Репродуктология в Украине развивается по законам «свободного рынка». Определенной государственной системы развития этого социально значимого направления медицины в стране до сих пор нет. Есть отдельные клиники (как правило, частные), есть специалисты высокого класса, благодаря которым, собственно, украинская репродуктология и стала лидером среди стран СНГ. Но в условиях отсутствия государственной политики могут ли они быть на самом деле эффективными в глобальном смысле решения этой проблемы в Украине? Наш сегодняшний собеседник — акушер-гинеколог, репродуктолог Сергей БАКШЕЕВ.
Сергей БАКШЕЕВ, акушер-гинеколог, репродуктолог— Первое, что хотел бы заметить: уровень репродуктивных технологий в Украине на самом деле высокий. Но мы должны различать бездетность и бесплодие. Проблема бездетности — тот случай, когда семья категорически не может иметь детей — решается только усыновлением, и в нашей стране для этого созданы достаточно благоприятные условия. Проблема же бесплодия — это зона конфликта между врачами, общественностью, пациентами. Очень часто среди своих коллег я слышу разговоры о том, что прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) вообще не нужно, поскольку в нашей стране есть огромное количество детей, которым необходимо усыновление. Но далеко не каждая супружеская пара готова к такому шагу. Ведь усыновленный ребенок никогда полностью не станет «своим». Другое дело, когда мы говорим о донорских программах, где используется яйцеклетка жены, а сперматозоиды — донора или наоборот. В любом случае у ребенка будут узнаваться черты одного из супругов: мимика, движения, темперамент и другие подтверждения родства. А это очень большой и серьезный аспект отцовства, без которого многие предпочитают вовсе не иметь детей — «раз Бог не дал…»
Безусловно, никто не вправе оспаривать или осуждать такое решение, если бы не одно «но». Принять его нередко «помогают» врачи, к которым обращается бездетная пара, считающая себя бесплодной. Как правило, эти люди обращаются не за врачебной помощью, а чтобы подтвердить свои предположения и больше не возвращаться к этому вопросу. Ведь в представлении многих обследование по поводу бесплодия — длинный болезненный процесс, в конце которого то же, что и в начале — бесплодие.
По моему убеждению, такое мнение укоренилось именно потому, что врачи часто бывают недостаточно компетентными, делают ошибки в процессе диагностики, которая, в результате, тянется годами, а это совершенно недопустимо, поскольку в данном случае время играет огромную роль (иногда, к сожалению, трагическую).
Второй аспект. Украина входит в число немногих стран, где созданы благоприятные возможности для лечения всех форм бесплодия: от протоколов лечения бесплодия до вспомогательного (суррогатного) материнства. Я настаиваю на понятии «вспомогательное», а не «суррогатное», поскольку оно не отражает сути проблемы. В Украине очень развито такое материнство — я, например, веду много таких беременностей.
Правильный подбор вспомогательной мамы — пожалуй, самый важный аспект проведения программы в клинике ВРТ. Всех женщин, которые как суррогатные мамы участвуют в этих программах, можно разделить на три группы: аферистки, желающие только заработать (часто, получив свой «гонорар», они даже не доходят до конца программы); женщины, которые, не найдя другого способа обеспечить семью, оплатить образование собственных детей и т.д., идут на это с чисто финансовых соображений, и женщины, которые имеют весомую идейную составляющую (в дополнение к финансовой, конечно). И я вижу таких «мамочек», их немало. Очень радостно, что и отношение к вспомогательному материнству благодаря им меняется к лучшему. Ведь это настоящий подвиг — выносить и родить для чужой семьи ребенка. Это все равно, что выносить и родить людям счастье! Вместо этого о них незаслуженно мало говорят, придают им статус некоего инкубатора, переводя благородный поступок в разряд «товарно-денежных» отношений. Такое понимание вопроса — низшая ступень развития общества в целом, и лекарственного в том числе. А именно такое понимание вспомогательных программ сегодня свойственно большинству акушеров. Как следствие — вспомогательных мам не воспринимают в роддомах, биологических родителей не пускают на роды (хотя юридически такой отказ не является обоснованным), а глобально это выливается в то, что в Украине нет протокола приема родов у такой женщины, как и нет протокола наблюдения суррогатной мамы. Неудивительно, если эти женщины, становясь на учет по беременности, говорят, что это беременность с использованием, например, ЭКО, но только не суррогатная, поскольку видят негативное отношение к себе и боятся его.
ВЗ Но это, скорее, морально-этичная дилемма, чем медицинская…
— Да, но все приведенное выше нужно учитывать, ведь именно отсюда «растут» все проблемы акушерства: невежество, желание заработать на пациентах, которые совершенно зомбированные врачом, отсутствие государственного подхода к решению проблемы и т.д.
И врачи, и пациенты должны понимать: бесплодие не должно лечиться долгие годы! Я недавно консультировал пару, которая больше 10-ти лет ходит по врачам, «излечивая» бесплодие. В то время как сегодня есть абсолютно четкий унифицированный протокол обследования, по которому в течение одного-двух менструальных циклов мы можем подойти к диагностике 80-ти причин бесплодия и начать лечение. Кроме того, до сих пор можно столкнуться с тем, что в бесплодной паре лечат только женщину. Современной медицине известно, по крайней мере, столько же мужских проблем, сколько и женских. Однако доныне инициатором обращения за медицинской помощью по поводу бесплодия чаще всего является женщина. Мужчины же продолжают считать, что, когда с потенцией все хорошо, то и для продолжения рода они пригодны. Хотя потенция и бесплодие никак не связаны: при хорошей потенции может наблюдаться очень плохая спермограмма и, наоборот, при очень вялой потенции — абсолютно подвижные качественные сперматозоиды.
ВЗ Современные молодые супружеские пары — сторонники так называемого «ответственного отцовства» — планируя ребенка, проходят медицинское обследование, обращаясь в «Центры планирования семьи». По вашему мнению, эти центры эффективны в контексте сегодняшнего разговора?
— Во-первых, такие центры есть далеко не везде, а, во-вторых, диагностика и лечение бесплодия не является их задачей.
Некоторые обследования лучше пройти в специализированной клинике. Например, спермограмму — в клинике с ВРТ, где, помимо гинеколога, консультируют андролог, эмбриолог, другие специалисты. К тому же, спермограммы, которые делают в частных лабораториях на фазовых контрастных анализаторах, не соответствуют тем задачам, что ставят эмбриолог и врач, который оценивает ее с точки зрения фертильности. В этом случае оценивается разве что количество лейкоцитов, фракция подвижности сперматозоидов и еще несколько параметров. Да и сама фракция подвижности должна оцениваться по двум категориям: сперматозоиды, выполняющие линейное четкое прогрессивное движение вперед (фракция А), проходя за определенное время определенное расстояние, и другие — тоже достаточно активные, но, выполняя колебательные движения, они за то же самое время пройдут только половину того расстояния (фракция В). Так вот, если в норме подвижность сперматозоида должна составлять в среднем 50% (25% — фракция А и 25% — фракция В), что считается нормальной спермограммой, то в последнее время все чаще наблюдается такая картина: 7-8% — фракция А и 35-40% — фракция В. Подвижность вроде и хорошая, но, когда начинают разбивать по фракциям, становится понятно, что это уже субфертильная сперма.
Кроме того, существует ряд тестов, которые тоже выполняются за спермограммой только в специализированных клиниках. Например, MAR-тест (иммунная система мужчины может атаковать собственные сперматозоиды. Таким образом, на головке абсолютно хороших подвижных, морфологически способных сперматозоидов оседают антитела иммунной системы и сперматозоид, когда подходит к яйцеклетке, не может проникнуть в ее оболочку). Такая ситуация и становится причиной бесплодия, заметьте — при абсолютно нормальной спермограмме! А проблема решается достаточно просто: сперматозоиды отмываются от антител, обогащаются на питательной среде, затем проводится инсеминация и наступает беременность.
То же касается и HBA-тестов (анализ связанности сперматозоидов с гиалуроновой кислотой, что позволяет определить степень зрелости сперматозоидов). Итак, есть много нюансов, которые требуют консультации мужчин именно в клинике с ВРТ, где доступны все эти методы исследований и где их умеют правильно трактовать.
Другое дело, что бывает невозможно исключить коммерческую составляющую и вместо простых и понятных рекомендаций для улучшения спермограммы (увеличение количества потребляемой жидкости — не менее 3 л в день; адекватные регулярные(!) физические нагрузки, которые влияют, в том числе, и на уровень андрогенов; регулярные половые контакты (каждые три дня) и т.д. — то, что легко и довольно быстро способно улучшить качественные показатели спермограммы) врач решает почему-то провести полное обследование с огромным количеством исследований, по результатам которых начинается длительное лечение, что, как правило, к улучшению фертильности имеет очень опосредованное отношение. Недопустимо в этой ситуации так тратить время! Так же не нужно заниматься и лечением каких-то мифических инфекций (мико-, уреоплазмоз и др.) по цене 4-5 тыс. грн. На них, кстати, в большинстве цивилизованных стран мира вообще не обследуют. У нас же это повод для назначения лечения, в схему которого входит 6-8 препаратов, курсом дней так на тридцать(!). Это все — результат коммерциализации медицины и не имеет отношения к репродуктологии. Ведь в репродуктологии очень важно получать максимально быстрый эффект от лечения, при этом с минимальным ущербом для общего здоровья. Иными словами, если пациент лечится полгода, а спермограмма только ухудшается, то чаще всего это свидетельствует о… финансовой заинтересованности врача. Прогресс в лечении заметен уже после нескольких месяцев и врач в состоянии оценить, повлияет ли он на достижение конечной цели — беременность. Поэтому и диагностика, и лечение не должны «высасывать» семейный бюджет.
ВЗ Но часто можно услышать мнение о том, что наиболее значимой и распространенной причиной бесплодия в Украине являются инфекционные болезни, заболевания, передающиеся половым путем…
— Дело в том, что отношение к инфекционным болезням и заболеваниям, передающимся половым путем, очень разное у нас и, например, в Европе. Еще лет десять назад все мои более-менее состоятельные знакомые как минимум дважды в год проходили курсы лечения от хламидиоза по каким-то громоздким схемам. Это было настолько «модным» заболеванием, что такой диагноз ставился практически всем. Кстати, чем обернется такое «героическое» лечение — большой вопрос…
ВЗ Но и игнорировать такие заболевания нельзя?
— Безусловно! Но когда речь идет о бесплодии, начинать точно нужно не с поиска инфекции и лечения воспалительных заболеваний. В лечении бесплодия нужно решить единственную проблему — достижение беременности. Все остальное — второстепенно. Поэтому единственным критерием успешного лечения бесплодия может быть только термин «home baby». Целью врача должен быть результат. И я искренне верю, что доживу до того дня, когда лечение бесплодия будет оплачиваться при наступлении 4-6 недель беременности. Иными словами, пациенты будут платить только за конечный результат, а не за процесс. Компания, которая пойдет на то, чтобы применить у себя такой принцип оплаты, взорвет рынок! Но пока таких смельчаков не наблюдается, хотя современные технологии уже позволяют получать положительный результат в 60% случаев. Так почему же не перейти на принципы такой оплаты?
Врачам, думаю, нужно чаще задавать себе вопрос: мы хотим лечить бесплодие или зарабатывать на этих людях? Конечно, в ситуации, когда врач сам должен заботиться о своем заработке (а это именно так и происходит у нас в стране), такой вопрос может показаться риторическим и даже циничным. Но именно отсюда берет начало вся дальнейшая цепочка, которая резюмируется одним непривлекательным фактом: сегодня государство не может решать проблемы бесплодия, а только позволяет зарабатывать на ней частному медицинскому бизнесу. На практике это выливается в то, что, собственно, мы уже обсуждали: неправильное обследование пациентов, некорректная тактика лечения и прочее. Но рано или поздно такое положение вещей изменится и сейчас уже стоит задуматься: кто будет более востребован в будущем — профессионал, честно выполняющий свою работу, или «делец», умеющий только умело манипулировать какими-то профессиональными знаниями?
Беседовала Татьяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
