От научной лаборатории до лекционного зала и кровати больного — один шаг. По такому принципу функционируют университетские клиники — флагманы мировой системы здравоохранения. Советские традиции размежевали медицинскую науку, практику и образование, поэтому дружба между ними до сих пор относительна, а иногда — на грани противостояния. Удастся ли скрепить ее путем возрождения университетских клиник в Украине? И учтем ли мы мировой опыт в полной мере?
ВЗ Первая университетская клиника в независимой Украине возродилась именно в Одессе. Удалось ли воплотить основную идею, на принципах которой работают подобные учреждения в мире?
Владлена ДУБИНИНА, проректор Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессорВЗ Жизнь любой университетской клиники держится на «трех китах»: лечении, учебе и науке. Как достичь баланса между ними?
— Главной функцией университетских клиник все-таки является предоставление специализированной, высокоспециализированной и неотложной медицинской помощи населению, а также консультативно-диагностической помощи другим лечебно-профилактическим учреждениям. Это требует внедрения современных технологий диагностики, лечения и медицинской реабилитации, наличия специального высокотехнологичного оборудования для проведения малоинвазивных, эндоскопических, органосберегающих, реконструктивно-пластических вмешательств, а также высококвалифицированных кадров.
Например, в настоящее время в нашей клинике работают 18 лечебно-диагностических отделений на 190 койко-мест (в 2004 г. было 10 отделений). Ежегодно за медицинской помощью в клинику обращаются до 180 тыс. лиц, около 6 тыс. из них лечатся стационарно (почти на 2 тыс. больше, чем в 2004-м), наши специалисты проводят свыше 3 тыс. оперативных вмешательств повышенной сложности. Консультационный прием ведут сотрудники 13 кафедр, медицинское обслуживание обеспечивают 7 докторов медицинских наук, профессоров и 37 кандидатов медицинских наук, доцентов.
Кроме того, наша клиника оказывает первичную помощь населению г. Одессы. Однако, принимая во внимание условия реформирования системы здравоохранения в Украине, скорее всего мы будем вынуждены отказаться от предоставления этого вида помощи и передать прикрепленное население на обслуживание в Центры первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и амбулатории семейной медицины. Зато считаем необходимым создание в клинике службы неотложной медицинской помощи.
В то же время университетская клиника — это уникальная возможность сочетания в одном лечебном учреждении нескольких процессов: предоставления медицинской помощи любой степени сложности и подготовки профессиональных кадров. Здесь сосредоточивается не только самое современное медицинское оборудование, но и лучшие модели рационального менеджмента, финансирования и контроля качества медицинской помощи. Это новые возможности проведения научных исследований, соответствующих современным мировым требованиям, внедрение инновационных методов в практику, а также новые горизонты международного сотрудничества с ведущими научными и лечебными учреждениями (университетскими клиниками) и профильными медицинскими ассоциациями Европы. Относительно баланса между «тремя китами» считаю: на этапе создания университетских клиник его невозможно достичь. Это произойдет эволюционным путем — постепенным отбором лучших специалистов, которые признаны чудесными клиницистами, хотят и умеют учить молодое поколение и активно занимаются наукой. Даже при большом желании ни один ректор не может собрать такие кадры сразу и в одном месте: для формирования мощных научных и педагогических школ нужны годы.
ВЗ Где взять средства для воплощения таких амбициозных планов?
— Финансирование университетских клиник в Украине осуществляется за счет средств общего фонда Госбюджета, который при нынешней экономической ситуации в стране находится не в лучшем состоянии. Следовательно, клиникам не хватает средств не только на приобретение высокотехнологичного оборудования, но и на предоставление бесплатной медицинской помощи в полном объеме. Поэтому необходимо привлекать другие источники финансирования. Для примера, в Германии университетские клиники финансируются из шести источников (бюджета, общего обязательного финансирования, средств университета, спецфондов, надбавки академической медицины и др.), в Австрии и Франции — из трех, Швеции — из четырех. Клиника ОНМедУ также имеет многоканальное финансирование: бюджетные и заработанные средства, специальный фонд, оплата за учебу контрактников, за исследования на базе клиники, а еще благотворительные взносы и спонсорская помощь. Например, за деньги, которые университет получает за учебу иностранных студентов, клиника может закупать на кафедры оборудование для учебного процесса. Использование высокотехнологичного оборудования также выведено из государственной формы собственности, активно внедряются в практику проекты социально ответственного партнерства (с Центром компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, лабораторией жидкостной цитологии, самой современной ангиографической операционной, которые являются проектами частной формы собственности). На базе этих проектов в течение 2014-2015 гг. мы создали несколько центров: Центр онкологической помощи, Центр по предоставлению медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом, Центр предоставления медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения. К тому же такое партнерство «выводит» из лечебно-диагностического процесса коррупционную составляющую, делает ценообразование на медицинскую услугу прозрачным, улучшает доступ клинических ординаторов, аспирантов, врачей-интернов и сотрудников клиники к современному оборудованию, помогает организовать учебные классы в помещениях учреждений-партнеров и контролировать качество оказанных ими медицинских услуг, а также создает новые рабочие места для лучших специалистов и возможность достойно оплачивать их труд, что в настоящее время очень важно.
ВЗ Учитывая приобретенный опыт, как оцениваете Положение об университетской клинике, которое подано МОЗ Украины на утверждение в Министерство юстиции?
— Оно нуждается в коррекции. По нашему мнению, крайне необходимо внести в этот документ пункт о том, что университетские клиники могут оказывать экстренную медицинскую помощь, соответственно, на их базе могут разворачиваться кафедры экстренной и безотлагательной помощи — для подготовки специалистов соответствующего профиля. Ведь сегодня в связи с реформированием отрасли такие специалисты востребованы. И еще нужно более четко определить участие профессорско-преподавательского состава кафедр медицинских вузов в лечебно-диагностическом процессе клиник. Лечебная работа входит в функциональные обязанности сотрудников кафедр, и более тесное их сотрудничество с клиниками будет способствовать повышению качества медицинской помощи, к тому же уменьшит нагрузку на местные бюджеты. Необходимо позволить аспирантам, клиническим ординаторам и др. принимать участие в лечебном процессе, а также расширить полномочия сотрудников кафедр относительно оформления медицинской документации, в частности больничных листов, справок. И обязательно включить университетские клиники в перечень учреждений здравоохранения.
Очень важно понять, что университетские клиники нельзя создавать по единому шаблону по всей Украине. В процессе их организации непременно следует учитывать особенности и потребности каждого региона. Тогда клиники органично вольются в единое медицинское пространство, создав здоровую конкуренцию, и в конечном итоге найдут в нем свою «нишу» (ведь дублирование функций никому не нужно). Например, на основании изучения самых актуальных для Одесской области медицинских проблем было принято решение акцентировать деятельность нашей университетской клиники на предоставлении медпомощи при онкозаболеваниях, остром коронарном синдроме, острых нарушениях мозгового кровообращения, на проведении лапароскопических оперативных вмешательств.
ВЗ Каковы препятствия в становлении университетских клиник в Украине?
— Определенная проблема для уже существующих университетских клиник — то, что их создавали не с нуля, а путем реорганизации городских медицинских учреждений со всеми их недостатками. Клиники преимущественно наследовали запущенные здания, изношенное оборудование, кадры, которые не всегда соответствуют квалификационным требованиям учреждений такого уровня. Поэтому руководству придется изыскивать возможности для проведения ремонта, совершенствовать инфраструктуру, покупать новое оборудование, переучивать медицинские кадры, искать перспективную молодежь. На все это нужны и средства, и время. Дискутабельным сегодня является вопрос предоставления клиникам статуса юридического лица — мнения специалистов по этому поводу разделились (возможно, причина в конкретных обстоятельствах, которые традиционно сложились в каждом из регионов страны). До сих пор не существует юридически устоявшейся формулы расчета стоимости медицинской услуги. Университетские клиники могут и готовы зарабатывать средства, однако не известно, кто будет утверждать расчеты медицинской услуги, что туда будет заложено.
Впрочем, невзирая на все трудности и проблемы, которые могут возникнуть в период организации и становления университетских клиник, этот процесс не остановить. За такими клиниками — будущее.
Светлана Терновая, «ВЗ»
Точки зрения
Андрей БАЗИЛЕВИЧ, проректор по научно-педагогической (лечебно-профилактической) работе Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, доктор медицинских наукНо, к сожалению, не все руководители лечебно-профилактических учреждений и врачи, которые там работают, проникаются, интересуются потребностями студентов, по большей части считают, что это не их хлопоты. Не всегда между работниками лечебно-профилактического учреждения и сотрудниками кафедры складываются продуктивные профессиональные отношения — они скорее конкурентные. Пациенты также не хотят, чтобы их осматривали студенты или лечили интерны, — они не рассчитывали на это при госпитализации. В таких учреждениях не всегда хватает учебных или хотя бы приспособленных для учебы помещений, где можно было бы совместно осматривать пациентов и т. п. Зато базы университетских клиник ориентированы прежде всего на учебу студентов, интернов и врачей. Ведь их первичная функция — подготовка и переподготовка медицинских кадров. Поэтому там будут созданы максимальные условия для налаживания учебного и лечебного процессов. Это должен быть целый комплекс — и лекционные аудитории, и клинические комнаты обследования, и операционные залы с видеосопровождением.
В то же время университетские клиники должны стать базами для научной работы, разработки новых методов и медицинских технологий. В отличие от лечебно-профилактических учреждений университетские клиники смогут зарабатывать дополнительные средства на разработку научных тем или наработку практических лечебных методик. Главное — предусмотреть механизм, благодаря которому эти средства правильно будут распределяться и в полном объеме направляться на развитие клиники. Университетские клиники, существовавшие в прошлом веке, финансировались и за счет поступлений от оплаты за учебу студентов, и со стороны государства (потому что оказывали помощь большому контингенту пациентов — жителям города, области, даже иных регионов, где таких клиник не было). Также они имели поддержку со стороны благотворителей, поскольку выполняли еще и социальную функцию — обслуживали малообеспеченных пациентов. Кстати, стоимость лечения в университетских клиниках была значительно ниже, чем в частных.
В современном мире университетские клиники — это учреждения высокого уровня предоставления медицинской помощи, располагающие современным оборудованием, квалифицированными кадрами и к тому же развивающие науку. И если в Украине изменятся принципы финансирования здравоохранения, у медучреждений также появится реальная возможность зарабатывать средства — при условии существования здоровой конкуренции за пациента (а, следовательно, и за средства, которые идут за этим пациентом). Тогда университетские клиники станут лучшими медицинскими учреждениями в своих регионах. Этому будет способствовать прежде всего многоканальное финансирование (собственные, страховые, государственные средства и т. п.). В то же время нужно изменить и философию учреждения здравоохранения. Оно должно быть автономным, с собственной экспертной (совещательной) комиссией, и само руководство университетской клиники должно определять приоритетные направления ее деятельности (в том числе в предоставлении медицинской помощи, привлечении дополнительного потенциала, закупке необходимого оборудования, распределении бюджета). Это не просто «развязывание» рук, это еще и усиление ответственности руководителя. «Положение об университетской клинике высшего учебного заведения и заведения последипломного образования», поданное в Министерство юстиции Украины для государственной регистрации, в целом хорошо разработано. Однако в нем нужно прописать, что университетская клиника создается не приказом Министерства здравоохранения, а приказом руководителя учебного заведения, при согласовании с Министерством. Это очень важно, потому что существует риск переподчинения медицинских университетов МОН Украины. Хотя этого вообще делать нельзя — высшие медицинские заведения должны находиться в юрисдикции МОЗ Украины, а у Минобразования и без того имеется возможность контролировать учебный процесс. Нужно избежать конфликта интересов. Развитие университетских клиник должно происходить при поддержке МОЗ, органов местного самоуправления, медицинских учреждений и общественности.
Элгуджа ДИАСАМИДЗЕ, директор стоматологического центра Харьковской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, кандидат медицинских наук, доцентГлавный принцип их работы заключается в так называемой университетской триаде — тесной связи узкоспециализированной медицинской помощи, учебного процесса и научных исследований. Поэтому и уровень предоставления медицинской помощи намного выше. Университетские медицинские центры обслуживают закрепленное за ними население. К тому же здесь реализуется принцип неразрывного профессионального образования (от преддипломного к последипломному).
В Европе такие заведения получают двойное финансирование: из бюджета и за счет средств оплаты студентов за учебу. Поэтому есть возможность приобрести дорогостоящее оборудование, позволительны расходы на научные исследования и прочее.
В последнее время в Украине также наблюдается тенденция к воссозданию университетских клиник. В 2010 г. в Запорожье состоялась первая и, к сожалению, единственная конференция, на которой обсуждали их роль в предоставлении медицинской помощи. Тогда же приняли и соответствующую резолюцию, послали обращение к Кабмину, чтобы в Закон Украины «О высшем образовании» внесли статью о создании университетских клиник. Наконец нас услышали — в новом законе появилась такая статья, а для ее реализации разработано Положение об университетской клинике, которое должно быть унифицированным для всей Украины.
Однако сегодня существует значительное препятствие на этом пути. Высшие учебные заведения, являющиеся государственной собственностью, имеют клинические базы в учреждениях здравоохранения коммунальной собственности. Зато университетские клиники должны создаваться органами центральной власти, местного самоуправления и собственно высшими учебными и научными заведениями, подчиненными МОЗ и НАМН Украины. Поэтому прежде всего нужно согласовать форму собственности университетских клиник. Не должно возникать и проблем с передачей учреждений коммунальной собственности в государственную (для создания университетских клиник). Нельзя провести реформу в системе медицинского образования без реформы всей системы здравоохранения. Хорошо, что в упомянутом законе прописаны требования относительно контроля качества образования. Это значит, что во время учебы студент получит не только теоретические, но и практические знания. Последние можно получить только в лечебном учреждении, которое не зависит от решения или настроения главного врача, как это часто случается у нас сегодня. Это еще один аргумент в интересах того, что медицинские вузы должны иметь собственные лечебные учреждения, самостоятельно планировать их деятельность, связанную с практической учебой студентов, а их руководство будет контролировать данный процесс. Иначе невозможно подготовить высококвалифицированных специалистов.
