Приоритетность первичного звена здравоохранения никоим образом не должна вводиться за счет высокоспециализированной медицинской помощи, которая является визиткой развитых стран мира. В Украине же она стала мишенью для критики: мол, и дорогая, и чрезмерная, и занимается обычными больными. Стоит ли всех «стричь под одну гребенку» вместо заставить «двоечников» стать отличниками, которых в Украине достаточно? Образцом деятельности специализированного звена является работа Киевского городского клинического эндокринологического центра.
ВЗ Как происходило становление Киевского городского клинического эндокринологического центра — с какой целью его создавали и была ли она достигнута?
— Помещение, в котором ныне размещен центр, было построено еще в 1913 году (на средства киевлян и меценатов), и до 1953 года здесь функционировала больница по оказанию скорой помощи, затем — многопрофильная городская больница.
Николай ГУЛЬЧИЙ, главный врач Киевского городского клинического эндокринологического центра, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Украины С этой же целью в 2007 году Киевский городской совет реорганизовал нашу больницу в Киевский городской клинический эндокринологический центр (КГКЭЦ). На сегодняшний день это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение специализированной медицинской помощи, которое обслуживает все районы Киева, а также оказывает помощь жителям других регионов Украины. В настоящее время в структуре центра семь стационарных отделений на 390 коек, консультативная поликлиника, анестезиологическая служба, операционный блок и диагностическая (клинико-диагностическая, патогистологическая) лаборатория, рентген-отделение, кабинеты функциональной и УЗ диагностики, эндоскопический кабинет, реабилитационное отделение, где применяются современные методики.
Мы осуществляем консервативное и оперативное лечение больных эндокринной патологией и ее осложнениями, оказываем консультативно-диагностические услуги, разрабатываем инструктивно-методические материалы, новые методы диагностики и лечения, в частности, сахарного диабета, заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, патологических состояний, вызванных снижением секреции половых гормонов, бесплодия и гормональных расстройств у женщин репродуктивного возраста и т.д.
ВЗТо есть деятельность центра существенно отличается от деятельности обычного эндокринологического отделения любой городской или областной больницы?
— Бесспорно отличается. Ведь упомянутые отделения имеют единственную функцию — оказание медицинской помощи, да и далеко не каждое из них может охватить весь спектр современных методов лечения, особенно если речь идет о высокоспециализированной помощи с использованием новейших технологий или комплексном лечении патологий, их осложнений. Такую специфику имеют именно специализированные центры. К тому же это еще и центры научных разработок, и база повышения квалификации специалистов, работающих в больницах низшего уровня. К примеру, наш центр является учебной и научной базой Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, НМАПО им. П.Л. Шупика, ИПАГ АМН Украины. Наше учреждение сотрудничает с НИИ эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко, НИИ молекулярной биологии и генетики, Институтом нейрохирургии им. А.П. Ромоданова, НИИ онкологии и радиологии МЗ Украины, Центром радиационной защиты населения. Активно сотрудничаем на международном уровне с Иллинойским и Колумбийским университетами, университетом штата Калифорния, Мюнхенским университетом Людвига-Максимилиана, университетской клиникой Стокгольма. Специалисты нашего центра проходят стажировку в США, Японии, Канаде, Германии.
ВЗ Имеют ли они возможность использовать те знания и навыки, которые получили во время стажировки?
— Стараемся создавать для этого все необходимые условия. Хотя, поверьте, это дается нелегко. Ведь, к примеру, за последние 10 лет мы не получили ни копейки на приобретение нового оборудования. Но нам удалось оснастить центр всем необходимым для проведения уникальных операций, применения органосохраняющих технологий, консервативных методов лечения (лазеротерапия, магнитотерапия, микрорезонансная и информационная терапия).
Кстати, подавляющее большинство новейших методик оперативного вмешательства — не из заимствованных, а наработанные специалистами нашего центра. И мы передаем свой опыт всем желающим, однако не все больницы в Украине имеют надлежащую материально-техническую базу для того, чтобы выполнять такие операции. Современная медицина развивается такими темпами, что остановиться — значит отстать. Мы это понимаем и не останавливаемся на достигнутом как в плане поиска новых методов лечения, так и в плане создания надлежащих для их применения условий. Сейчас осуществляем реконструкцию одного из корпусов центра, где будут оборудованы новые операционные (по современным стандартам), благодаря чему сможем проводить больше операций, а с помощью нового оборудования применять еще больше различных методик оперативных вмешательств. К примеру, криохирургическую ассистенцию при неоперабельных опухолях, интраоперационные УЗИ лимфоузлов во время операции по удалению рака щитовидной железы, новейшие консервативные и хирургические методы лечения женских половых органов, использование гармонического скальпеля и т.д.
Создание новых условий работы клинико-диагностической и патоморфологической лабораторий расширит возможности раннего выявления больных раком молочной и паращитовидной желез, даст возможность применить новые подходы к диагностике йод-резистентных метастазов высокодифференцированного рака, использовать новейшую диагностику автоиммунного тиреоидита и узловых форм зоба, расширить объемы патоморфологических исследований операционного и биопсийного материала эндометрия, щитовидной и молочных желез. В то же время мы расширим спектр обследования больных остеопорозом и пациентов с гормональными нарушениями репродуктивной сферы.
ВЗ Сегодня часто можно услышать упреки реформаторов относительно неэффективного использования специализированных коек. «Грозит» ли это вашему центру?
— Если должным образом заботиться об эффективной работе учреждения, а не ждать, пока тебе где-то укажут на недостатки, — проблема решается сама собой. К примеру, в прошлом году мы сократили 10 коек (по собственной инициативе), поскольку благодаря новым методам лечения добились сокращения срока пребывания больного на больничной койке. С каждым годом у нас растет количество пролеченных больных, к примеру: в 2012 году их было 10 889, а в 2013 году — 11 518. Это минимум в 3-4 раза больше, чем в других отечественных заведениях эндокринологического профиля, где этот показатель или является постоянным, или уменьшается. Нам доверяет все больше пациентов, мы делаем все, чтобы им была предоставлена качественная помощь. В то же время мы увеличили показатель оборота койки — с 26,7 в 2012 году до 27,9 в 2013 г. Хирургическая активность, к примеру, только в одном отделении эндокринной хирургии возросла с 67,3% в 2012 году (прооперировано 1327 больных) до 71,9% (1437 больных) в 2013 году. Вообще же в прошлом году наши хирурги провели более 2200 операций различного профиля.
ВЗ Ваш центр известен не только в Украине, но и за ее пределами. Впрочем киевляне возлагают на него особую надежду. Какие направления работы эндокринологической службы столицы очерчиваете на ближайшую перспективу?
— Безусловно, мы будем развивать все эндокринологические направления, ведь односторонний подход к решению проблем больных недопустим, и смысл существования специализированного центра как раз и заключается в комплексном подходе. Но реагировать на самые мощные вызовы мы должны в первую очередь. К примеру, имеем настоящую эпидемию сахарного диабета, поэтому стоит сосредоточить внимание на обеспечении больных инсулинами, на профилактике болезни и ее осложнений, своевременном выявлении и надлежащем наблюдении за больными с диабетом второго типа. Работаем над созданием кабинетов диабетической стопы, школы социальной адаптации больных сахарным диабетом и т.д.
Очень важной является профилактика сахарного диабета как, впрочем, и других эндокринных заболеваний, в частности, йод-дефицитных состояний (правда, тут усилий медицинских работников недостаточно, нужны вмешательства властных структур и поддержка законодателей), рака щитовидной железы. Относительно последнего, усилия эндокринологов должны сосредоточиться на своевременной и эффективной диагностике, чтобы максимально уменьшить количество запущенных стадий болезни.
А за тем возникает еще одна задача — повышение квалификации кадров. Наш центр считает это одним из приоритетов. Ведь сам термин «высокоспециализированная помощь» содержит в себе понятие высокой квалификации врачей, которые ее предоставляют.
И, наконец, не менее важная задача — сделать все возможное, чтобы этот вид помощи оставался доступным для каждого пациента, который в ней нуждается.
Беседу вела Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Петр БОДНАРЬ, заведующий кафедрой эндокринологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, профессор, доктор медицинских наукСотрудники нашей кафедры, размещенной на базе центра, также проводят разноплановые научные исследования проблем патогенеза и современного лечения эндокринологических болезней. Прежде всего, это касается изучения вопросов сахарного диабета, ведь в Киеве проживает до 100 тысяч больных этой болезнью. В частности, проводим исследования по использованию пробиотиков в лечении сахарного диабета — это относительно новое и явно перспективное направление.
Татьяна ТАТАРЧУК, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессорНа уровне отдельно взятого района такое тесное сотрудничество вряд ли возможно, по крайней мере, для этого пациент должен посетить одного специалиста, тот потом направит больного к другому врачу (если таков в поликлинике есть), затем пациент должен вновь вернуться для «обобщения» заключений разных специалистов. Это сложный путь. Наиболее эффективные результаты в этом плане дает командная работа специалистов, и именно такую возможность обеспечивает их концентрация в одном специализированном центре. То есть мы обязательно обследуем женщину, которая обратилась по поводу заболевания щитовидной железы, на предмет нарушений репродуктивного здоровья и часто находим опасную патологию на ранней стадии, которую не заметили в районной больнице. И дело не только в высоком профессионализме команды специалистов центра, но и в том, что они имеют колоссальный опыт подобной диагностики, здесь отработаны алгоритмы, протоколы, маршруты пациентов, при которых нельзя выпустить из поля зрения сопутствующую патологию. А значит, ее будет учтено в процессе разработки общей стратегии терапии.
Елена ОНУФРИЕВА, врач-эндокринолог, г. КиевПоэтому мы, районные специалисты, тесно сотрудничаем с городским эндокринологическим центром. Эта «традиция» давняя, и она вполне себя оправдала. Ведь в больницах столицы нет ни одного стационарного отделения, где бы наших больных лечили не только от основного заболевания, но и от целого ряда осложнений, сопутствующих патологий — с учетом доминирующей болезни. Эти отделения не очень хотят брать на лечение, например, больных тяжелыми формами сахарного диабета, обремененных серьезными кардиологическими проблемами. А специалисты городского специализированного эндокринологического центра берутся и умеют лечить таких пациентов — именно пациентов, а не отдельные болезни или синдромы. К тому же на базе центра размещена мощная кафедра эндокринологии НМУ им. А.А. Богомольца, поэтому и специалисты центра, и столичные эндокринологи, которые получают постоянную консультативную поддержку центра, имеют возможность лечить больных, опираясь на последние научные достижения в отрасли. Более того, районные эндокринологи направляют самых сложных больных к ученым кафедры на консультацию, а также принимают непосредственное участие в клинических анализах сложных случаев.
Очень важно и то, что в центр поступает информация о больных, получающих инсулинотерапию. Это кропотливая работа, но крайне необходимая для здоровья пациентов. К сожалению, у нас пока нет полноценного реестра таких больных, есть только оперативный их перечень, но каждый врач ежемесячно вносит необходимую информацию о пациентах, которая аккумулируется в центре. Там отражаются и изменения состояния больного, и коррективы, внесенные врачом в его лечение, и реакция на такое лечение. Поэтому при любых непредвиденных обстоятельствах мы можем использовать эту информацию на благо пациента, например, если в аптеках нет определенного типа инсулина и нужно заменить на другой — база данных сориентирует специалистов относительно правильного выбора, центр может сделать заявку на обеспечение больного необходимым инсулином. Сейчас ситуация с закупками лекарств, как известно, непростая, но наши пациенты не брошены на произвол судьбы.
Городской центр — это еще и центр поддержки эндокринологов города в решении организационных вопросов. К примеру, последние реформы здравоохранения привели к тому, что «первичке» отдали больных СД II типа, принимающих таблетированные сахаропонижающие препараты. Поэтому эндокринологи не могут контролировать, как компенсируется СД у таких больных, своевременно ли их переводят на инсулин и т.д. И, к сожалению, мы ожидаем увеличения количества осложнений у таких пациентов. Да, существуют протоколы лечения, где, казалось бы, все расписано, но протоколы стандартные, а лечение больного — индивидуальное и требует учета множества нестандартных особенностей и ситуаций. Да и врачи еще не обучены строго придерживаться этих протоколов, а контроль этого процесса несовершенен.
Чтобы потом больные не расплачивались за такие нововведения, мы вместе со специалистами центра пытаемся вернуть контроль этих вопросов. По крайней мере, добиваемся, чтобы эндокринологи консультировали таких больных хотя бы 1 раз в 3 месяца, а дальше их могут наблюдать и семейные врачи. Мы готовим проекты соответствующих приказов, чтобы усовершенствовать процесс наблюдения и лечения наших пациентов с целью профилактики у них осложнений.
В Киевском городском центре подобраны специалисты, которые осуществляют комплексное лечение эндокринной патологии и ее осложнений. К примеру, офтальмологи, которые занимаются диабетическим поражением сетчатки, невропатологи, кардиологи, которые знакомы с особенностями течения тех или иных болезней, сопутствующих сахарному диабету, существует отделение диабетической стопы, где проводят широкий спектр процедур — от аппаратной чистки стопы у больных диабетом до малых хирургических вмешательств на стопе. Специалисты применяют методы лечения, которые соответствуют международным стандартам.
Наши пациенты уже годами лечатся в этом центре, для них очень важно иметь «постоянную приписку» к специализированному учреждению, к врачу, который знает об их проблемах. За рубежом также существуют узкоспециализированные центры — несмотря на то, что там развита семейная медицина, здравоохранение развитых стран заботится о специализированной помощи, и уровень ее развития является показательным для оценки всей системы здравоохранения. Во время международных конференций, в организации которых принимает участие и КГКЭЦ, мы встречаемся с зарубежными коллегами, которые работают в специализированных центрах, — их опыт поучителен для нас, а они, в свою очередь, отмечают наши достижения.
К тому же наша страна имеет свои «тревожные» особенности. Мы до сих пор расплачиваемся за последствия аварии на ЧАЭС — примерно 40% всей эндокринной патологии составляют болезни щитовидной железы. И имеем очень печальный опыт, когда в конце 80-х—в начале 90-х годов прошлого века эндокринные хирурги хаотично выискивали методы хирургического лечения рака щитовидной железы — именно из-за отсутствия на то время единого центра, который бы аккумулировал все знания и наработки в этом направлении. Сейчас мы такое заведение имеем, и времена, когда каждый оперировал, как умел, — позади. Сейчас даже трудно представить, что эндокринологи города могут работать не командой, а разрозненно, без постоянного профессионального обучения, обмена опытом, доступа к статистическим и другим аналитическим материалам. Служба, которая создавалась годами, должна работать на благо пациентов.
Владимир МИХАЙЛЕЦ, главный областной внештатный эндокринолог Полтавской области 
