Борьба с туберкулезом в Украине не дала желаемых результатов. Что мешает: неправильная стратегия, синдром хронического недофинансирования или условия, при которых заболеть легко, а вылечить трудно?
ВЗ Украину упрекают за неэффективную борьбу с эпидемией туберкулеза. Часто обвиняют в этом «отжившую» противотуберкулезную службу. Вы согласны с этим?
Василий МЕЛЬНИК, заместитель директора ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины», Заслуженный рационализатор Украины, доктор медицинских наук, профессорЯ категорически не приемлю тезис о необходимости разрушения всего, что было до реформ. Противотуберкулезную службу необходимо оставить до тех пор, пока показатель заболеваемости туберкулезом в Украине не станет менее 10 на 100 тыс. населения (примерно такой он в США и Западной Европе).
ВЗ В чем именно мы «ошиблись» и что нужно исправить?
— Начиная с 1999-го, когда Украина перешла на программно-целевой метод финансирования и реализации противотуберкулезных мероприятий, наша служба ни в одном году не получала полного объема средств. В начале 2000-х еще закупали какие-то флюорографы, микроскопы и др. А в последнее время финансировали только приобретение антимикобактериальных препаратов, питательных сред и расходных материалов для микробиологической диагностики. Однако лекарства никогда не закупали вовремя, поэтому прерывались курсы лечения, что приводит к формированию химиорезистентного туберкулеза. К 2016 году в Украине были реализованы 2 комплексных мероприятия и 3 общегосударственные программы, однако они оказались малоэффективными. Формальное улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в Украине началось с 2006 года, однако в 2016-м заболеваемость всеми формами активного туберкулеза составила 54,7 на 100 тыс. населения, тогда как в 1995-м, когда была провозглашена эпидемия этой болезни, достигла 41,6 на 100 тыс. населения, то есть была ниже!
ВЗ В начале 2017-го анонсировали разработку новой концепции Общегосударственной социальной целевой программы противодействия туберкулезу на 2017-2021 годы. Чем она принципиально отличается от тех, которые оказались неэффективными?
— Все предыдущие документы по противодействию туберкулезу, в частности соответствующий Закон Украины, указы Президента Украины, упомянутые общегосударственные программы, рекомендации парламентских слушаний, приказы МОЗ, не имели реформаторского направления. Они фактически «латали дыры» советской системы здравоохранения и противотуберкулезной службы. Сейчас, когда Министерство задекларировало реформу первичного звена, а в перспективе и всей системы здравоохранения, концепция реформирования противотуберкулезной службы и оптимизации противотуберкулезных мероприятий в Украине как раз ко времени и должна реализовываться в русле общих изменений. Ведь предусмотренные ею мероприятия должна воплощать не только противотуберкулезная служба, но и вся система здравоохранения и практически все органы центральной и региональной исполнительной власти. К сожалению, в концепции нет ответа на вопрос, как мотивировать к этому власть, а нынешний бюрократический аппарат, особенно среднего уровня, совсем не заинтересован в осуществлении реформ. К тому же, чтобы они были эффективными, необходимо учесть особенности различных регионов Украины (эпидемические показатели, развитие инфраструктуры противотуберкулезной службы, распространенность ко-инфекции туберкулез/ВИЧ и т. д.).
ВЗ Почему проект новой программы до сих пор не утвержден? Или кто-то считает, что достаточно самой концепции?
— Похоже, это уже стало недоброй традицией — утверждать программы противодействия туберкулезу с опозданием. Например, после завершения действия Национальной программы борьбы с заболеваемостью туберкулезом на 2002-2005 годы новую вообще не успели разработать, потому распоряжением Кабмина утвердили Комплекс мероприятий по борьбе с эпидемией туберкулеза на 2006 год. Общегосударственную целевую социальную программу противодействия заболеваемости туберкулезом на 2012-2016 годы утвердили только в октябре 2012-го, а специалисты-фтизиатры ознакомились с ней буквально за новогодним столом, поэтому год прожили без «плана действий». Сейчас — подобная ситуация. По крайней мере, народные депутаты еще не держали новой программы в руках и, как говорится, в глаза ее не видели. Возникает вопрос: как можно требовать от рядового фтизиатра, когда чиновники и депутаты не выполняют своих непосредственных обязанностей?
Заменит ли концепция программу? Конечно, нет. Ведь программа — это комплекс противотуберкулезных мероприятий по контролю за туберкулезом, а концепция направлена на реформирование противотуберкулезной службы и совершенствование противотуберкулезных мероприятий на основе Глобальной стратегии «Ликвидировать туберкулез» («End TB»), одобренной ВОЗ в мае 2014 года. Упомянутая стратегия рассчитана на период до 2035 года, распространяется на все страны мира и имеет конкретную цель — снизить смертность от туберкулеза на 95%, уменьшить количество новых случаев заболевания на 90% и достичь того, чтобы ни одна семья не испытывала катастрофических расходов на лечение этой болезни. Так, если в Украине не появится политическая воля реформировать противотуберкулезную службу, преодолев сопротивление фтизиатрической общественности, и усовершенствовать противотуберкулезные учреждения, мы и дальше будем топтаться на месте.
ВЗ Сейчас месседжи по реформированию службы обычно сводятся к переориентации стационарного лечения на амбулаторное, поэтому у многих складывается впечатление, что главная цель таких реформ — сэкономить. Неужели это единственное, что нужно сделать для успешного преодоления эпидемии?
— Понятно: амбулаторное лечение значительно дешевле. И действительно нынешние тенденции направлены на значительное расширение показаний к такому лечению. Однако в Украине лишь небольшой контингент бактерионегативных больных без осложнений основного заболевания и тяжелой сопутствующей патологии может лечиться амбулаторно. Простой пример. Человек — бездомный, заболел легкой формой туберкулеза (без бактериовыделения). По современным канонам его нужно лечить амбулаторно. Но это нереально! Такой больной не будет ходить в амбулаторию за лекарствами, где-то замерзнет, туберкулез будет прогрессировать, появятся бактериовыделения, и он инфицирует всю «коммуну» бездомных. Поэтому к подобным решениям нужно подходить взвешенно.
Смена «места сидения» больного действительно не решит всех проблем. А их у противотуберкулезной службы хоть отбавляй. Назову лишь основные. Во-первых, это стремительное распространение химиорезистентного туберкулеза. Чтобы тормозить этот процесс, нужно как можно раньше выявлять больных, эффективно их лечить согласно клиническим протоколам, не допускать прерывания курсов терапии (а это значит, своевременно закупать все необходимые лекарства, привлекать к работе с больными, злостно нарушающими режим лечения, психологов, юристов, священников и т. д.). Во-вторых, увеличение количества больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ. Поэтому необходимо интегрировать программы по преодолению туберкулеза и ВИЧ-инфекции/СПИДа, проводить совместные профилактические мероприятия для этих контингентов больных, активно выявлять обе патологии и как можно раньше начинать их лечение. Чтобы повысить эффективность противотуберкулезной терапии, нужно правильно организовать лечебный процесс: обеспечить бесперебойные поставки антимикобактериальных препаратов, осуществлять контролируемое лечение (стационарно или амбулаторно) согласно клиническим протоколам.
Острая проблема — недовыявление больных. Не надо ждать, пока пациент с симптомами туберкулеза придет к врачу, потому что это уже, как правило, поздняя стадия. Мы должны активно выявлять больных: детей — методом туберкулинодиагностики, взрослых — с помощью флюорографического исследования, а в случае возникновения подозрения на туберкулез направлять их на микроскопию мазка мокроты. Еще одна проблема — неудовлетворительный менеджмент противотуберкулезной службы и реализации противотуберкулезных мероприятий, недостаточный внешний и внутренний контроль соблюдения действующих стандартов и клинических протоколов, которые врачи нарушают почти в 40% случаев.
К сожалению, на сегодня не налажено и должное взаимодействие между пенитенциарной и гражданской службами здравоохранения, а всем известно, что учреждения пенитенциарной системы всегда были крупнейшим источником туберкулезной инфекции. Больных туберкулезом заключенных, которые выходят на свободу, трудно найти, а они распространяют инфекцию.
Особенно беспокоит неудовлетворительная материально-техническая база почти 90% противотуберкулезных учреждений страны — у них нет средств на ремонтные работы и реконструкцию помещений, поэтому больные часто находятся практически в антисанитарных условиях, иногда заражая друг друга иными, в том числе и мультирезистентными штаммами микобактерий туберкулеза, которые трудно поддаются лечению. Все эти проблемы взаимосвязаны (одна порождает другую) и тянут противотуберкулезную службу на дно. Нынче она страдает от недофинансирования, остается многозатратной, громоздкой, неэффективной и нерациональной. Ей необходимы реорганизация, реструктуризация и реформирование, но в комплексе общих изменений системы здравоохранения. Впрочем, полноценные реформы также требуют материального «подкрепления», поэтому высвобожденные при модернизации службы средства нужно не изымать, а вкладывать в ее развитие.
ВЗ Что важнее — увеличить объемы финансирования службы или изменить его принципы?
— Важно и то, и другое. Без надлежащего финансирования невозможно полноценное лечение. Вопрос лишь в том, кто за него будет платить. Во всем мире все противотуберкулезные мероприятия оплачивает государство. Средства должны идти за больным — в учреждения, где осуществляется лечение туберкулеза (например, если больного переводят из одного учреждения в другое, за ним «перемещаются» лекарственные средства), или к семейному врачу, который будет заниматься сопутствующими болезнями такого пациента. К сожалению, сейчас в области закупок лекарств творится что-то непонятное. В прошлом году в Украине не хватало антимикобактериальных препаратов, вакцины, туберкулина. Существует два варианта: либо закупать антимикобактериальные препараты централизованно посредством системы ProZorro (хотя это и ограничивает автономию противотуберкулезных учреждений), или же предоставлять им субвенции для самостоятельных закупок. На мой взгляд, если в первом случае существует риск одной коррупционной схемы, то во втором их может быть 25 (в каждой административной единице), и «размах» цен на один и тот же препарат в разных областях может оказаться катастрофическим. Поэтому я склоняюсь к централизованным закупкам, однако лучшим вариантом было бы, чтобы Украина сама производила антимикобактериальные препараты, туберкулин, вакцину БЦЖ, питательные среды и тому подобное.
ВЗ Насколько компетентен и мотивирован ли семейный врач, чтобы заниматься больными туберкулезом? Не выпадут ли из его поля зрения социально неблагополучные пациенты, которые вряд ли побегут заключать с ним контракт?
— Интеграция противотуберкулезных учреждений с первичным звеном чрезвычайно важна. Мы считаем, что туберкулинодиагностику, иммунопрофилактику, амбулаторное лечение и химиопрофилактику должны проводить детские поликлиники, амбулатории, ФАПы, центральные районные больницы. Семейные врачи должны выявлять больных туберкулезом и с подозрением на него, направлять таких пациентов к фтизиатрам, а также проводить амбулаторное лечение незаразных форм и сопутствующей патологии. Однако буду откровенным: добиться такой интеграции очень и очень трудно. Во-первых, семейные врачи и специалисты общей медицинской сети не имеют надлежащих знаний по туберкулезу. Во-вторых, они боятся таких больных и держатся от них подальше, категорически отказываются обслуживать даже незаразных пациентов. Мотивировать врачей общей практики к оказанию противотуберкулезной помощи можно, объяснив, какой больной опасен для окружающих, а какой — нет, научив их личной гигиене для предотвращения инфицирования туберкулезом, а также введя доплаты за ведение этого контингента больных (или хотя бы предоставив дополнительные отпуска, путевки в санатории и т. д.). А больные туберкулезом, среди которых преимущественно социально неблагополучные лица, таки выпадут из поля зрения врачей первички, поскольку они действительно не пойдут заключать контракты. Даже из этих соображений мы не имеем права сейчас разрушать противотуберкулезную службу, передав ее функции общим медицинским учреждениям.
Вообще есть опасения, что под «маркой» медицинских реформ вместе с водой могут выплеснуть ребенка. В первую очередь это коснется сельских жителей, которые сегодня практически не имеют доступа к медицинской помощи: дороги плохие, население бедное, медицина бесплатная только на бумаге. Поэтому вероятно, что представители сельских общин начнут первыми вымирать без надлежащей медицинской помощи. Инфраструктура учреждений здравоохранения также разрушится, многие из них могут быть ликвидированы, что грозит безработицей для медицинских работников, особенно специалистов старшего возраста. Но это только предположение, возможно, реформаторам удастся этого избежать.
ВЗ По каким направлениям должна пройти реформа противотуберкулезной службы?
— Прежде всего следует провести общую подготовку: внести изменения в законодательство, провести инвентаризацию, паспортизацию и аккредитацию противотуберкулезных учреждений, привлечь к управлению ими мотивированных на проведение реформ руководителей. Затем придет черед действий, направленных на создание реформаторской рабочей группы, разработку клинических протоколов и стандартов, создание единого медицинского пространства и интеграции службы в общую медицинскую сеть, организацию Ассоциации защиты прав пациентов с туберкулезом, расчет себестоимости всех противотуберкулезных мероприятий и медицинских услуг при этой болезни и сопутствующей патологии, реформирование медицинского образования и аттестации медицинского персонала, создание прозрачного электронного управления и отчетности. Также следует провести оптимизацию противотуберкулезных диспансеров и туберкулезных санаториев и их коечного фонда. Сейчас коечный фонд противотуберкулезных диспансеров может полностью обеспечить стационарное лечение всех таких больных, зарегистрированных в Украине. При условии применения научно обоснованных показаний к стационарному лечению на первом этапе можно сократить около 5 тыс. коек (останется почти 11 тыс.). Туберкулезные санатории также должны проводить основной курс антимикобактериальной терапии, то есть больной активным туберкулезом должен получать там основное, а не восстановительное лечение. Потому эти учреждения нужно реорганизовать, разделив их на несколько категорий: для проведения основного курса лечения (отдельно — туберкулез легких и внелегочные локализации); для больных с определенной сопутствующей патологией; для реабилитации. Некоторые санатории стоит перепрофилировать в хосписы, стационары для паллиативного лечения (или таковые можно создать на базе небольшого районного противотуберкулезного диспансера). Те санатории, где отсутствуют надлежащий инфекционный контроль и соответствующая нагрузка, можно ликвидировать.
Далее нужно оптимизировать количество фтизиатров. На практически 11 тыс. коек необходимо 700 таких специалистов (для стационаров). При сокращении коек и приоритетности внестационарного лечения туберкулеза 1,5 тыс. фтизиатров перейдут в амбулаторное звено. То есть сокращать никого не нужно, тем более, что средний возраст фтизиатра в Украине составляет примерно 65 лет (данные 2015 года).
Немалое значение приобретает оптимизация дорогостоящих фтизиохирургических отделений, в которых в среднем по Украине проводится 0,75 операции в неделю (данные 2015 года), причем большинство из них — нерезекционные. В некоторых областях вообще выполняют 1-5, максимум — 11-12 операций в год. Такие отделения нужно ликвидировать, а фтизиохирургов перевести во фтизиатры. Зато стоит реорганизовать сеть фтизиохирургических отделений в зависимости от их нагрузки и создать межобластные фтизиохирургические отделения.
ВЗ Что нужно изменить в управлении службой?
— Во-первых, предоставить противотуберкулезным учреждениям полную автономию и самостоятельность в ведении хозяйства и принятии решений. Во-вторых, переизбрать их руководителей, отдав предпочтение только настроенным на конструктивные изменения. К тому же руководителей и их заместителей следует выбирать на конкурсной основе на 5 лет и не более чем на два срока подряд, также они могут быть отозваны в случае сбора подписей за такое решение. Руководитель должен заключать контракты со всеми сотрудниками, тогда они эффективнее будут работать. Противотуберкулезные учреждения должны заключать и контракты с больными (с определением ответственности медицинского работника и пациента, условий компенсации за врачебные ошибки по решению суда), тогда врачи будут стараться лучше лечить, а больные меньше нарушать режим терапии. Контроль за противотуберкулезным учреждением должны осуществлять наблюдательный и медицинский советы учреждения, общественные и пациентские организации. «Электронный бюджет» учреждения, прозрачная электронная отчетность (в том числе и о «движении» лекарств и финансов) должны быть доступны всем, чтобы каждый смог оценить его деятельность.
ВЗ Несколько слов о медицинских аспектах изменений. Почему в Украине так настаивают на отказе от старых схем лечения туберкулеза? Они оказались неэффективными? Что предлагают взамен?
— Они были индивидуализированы, то есть одну и ту же клиническую форму туберкулеза разные фтизиатры лечили по разным схемам, и продолжительность терапии была неодинаковой, а в случае ее неэффективности прибегали к хирургическому вмешательству. Сейчас мы применяем клинические протоколы и стандартные схемы лечения, предложенные ВОЗ, то есть в Украине, как и в других странах мира, больных с одной и той же клинической формой туберкулеза лечат одинаково. И это имеет свои преимущества. Проблема в другом. По старым схемам больных лечили, пока у них заживет деструкция или каверна, рассосутся или кальцинируются туберкулезные очаги и наступит клинико-рентгенологическая стабилизация, то есть до гарантированного излечения. Сегодня такого критерия не существует, больному предлагают только пройти полный курс антимикобактериальных препаратов, чтобы у него прекратилось бактериовыделение. А далее никого не интересует, что происходит с очагами поражения — там могут быть деструкции, каверны и активные туберкулезные процессы. В конце концов, это привело к увеличению количества рецидивов туберкулеза в последние годы, хотя, вероятно, это не столько рецидив, как недолечение. К сожалению, мы не можем добиться возвращения «старого» критерия излечения в отечественный клинический протокол лечения туберкулеза.
ВЗ Насколько действенна в плане борьбы с туберкулезом профилактика? Или все зависит от медиков?
— Эффективность борьбы с туберкулезом определяется преимущественно профилактикой. Однако ее действенность лишь на 10-15% зависит от медицины, в частности от противотуберкулезной службы, остальное — от власти, политиков, от того, обеспечили ли они надлежащий уровень жизни и благосостояния народа. Пока наша экономика будет в упадке, а социальные стандарты — «на нуле», бесполезно надеяться на особые успехи в преодолении туберкулеза. И то, что зависит от медицины, ей не удается реализовать из-за определенных экономических или и политических причин. В частности, это касается прививок (в прошлом году вакцину БЦЖ практически не закупали), химиопрофилактики (показания для нее в последние годы значительно сузились, отсутствует контроль ее проведения). Вместе с ликвидированными санитарно-эпидемиологическими станциями канула в Лету профилактика в очагах туберкулезной инфекции, зато заболеваемость в них из года в год растет. Силами медиков невозможно решить и вопрос инфекционного контроля в противотуберкулезных и других лечебно-профилактических учреждениях — чем хуже условия пребывания больных, тем больше риск «подхватить» новую инфекцию. Поэтому забота о здоровье людей должна превратиться из предвыборного обещания политиков в их повседневные заботы. Тогда и больных станет меньше.
Подготовила Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точка зрения
Николай ШИМКО, главный врач Бахмачской межрайонной противотуберкулезной больницы Черниговской областиПо предварительным данным ВОЗ в Украине ежегодно недовыявляют более 30% туберкулезных больных, которые позже попадают в поле зрения медиков с запущенными формами болезни, что снижает показатели эффективности лечения и одновременно повышает уровень инвалидизации и смертности от туберкулеза. Поэтому реальная проблема с туберкулезом в Украине намного критичнее в отличие от статистической. Хотя даже по официальным данным заболеваемость туберкулезом среди населения сельских районов страны ежегодно растет на 30-50%, а в запущенных формах она в 2,5 раза выше, чем среди горожан. Это свидетельствует о серьезных недостатках в раннем выявлении заболевания среди сельского населения и о его меньшей доступности к качественной специализированной противотуберкулезной помощи. Также жители сельской местности хуже информированы об угрозе заболеть туберкулезом.
Хорошо, что по сей день сохранились хотя бы противотуберкулезные учреждения вторичного уровня. Например, в Черниговской области таких три: Бахмачская межрайонная противотуберкулезная больница, Нежинский и Прилуцкий противотуберкулезные диспансеры, которые по сути являются межрайонными фтизиопульмонологическими консультативно-диагностическими центрами, приближенными к пациентам. Именно эта их функция сегодня вписывается в намерения развития пациенториентированных технологий. Когда будущие госпитальные округа обеспечат еще и компьютерными томографами, бронхоскопами и т. д., эти намерения станут реальностью. В качестве примера — в течение 2016 года в рентгендиагностический кабинет нашей больницы, оборудованный томографом, обратились более 430 амбулаторных пациентов, при этом впервые были диагностированы 4 случая активного туберкулеза, 8 — новообразований, более 160 — хронических неспецифических заболеваний легких и десятки случаев другой патологии органов грудной полости. Кроме того, наш врач-рентгенолог дал консультации по поводу почти 500 обзорных рентгенограмм и более 1300 флюорограмм органов грудной полости, проведенных в рентгенкабинетах общей медицинской сети. В клинико-диагностической лаборатории больницы исследован биологический материал более 120 амбулаторных пациентов (методом микроскопии и посева на твердую питательную среду Левенштейна-Йенсена) и довыявлены 7 случаев туберкулеза с бактериовыделением. То есть важность таких заведений очевидна. Реорганизация противотуберкулезной службы должна сопровождаться не ее разрушением, а улучшением условий лечения пациентов и условий работы медицинских работников.
Принципиальный вопрос: больной, являющийся источником инфекции (бактериовыделителем), должен быть изолирован, лучше — госпитализирован, поскольку только в условиях стационара или хосписа реально обеспечить ежедневное контролируемое лечение пациентов и постоянный инфекционный контроль.
Если заразный туберкулезный больной не находится в стационаре, это нарушение законов эпидемиологии, которые, по мнению академика Л. В. Громашевского, «вечные, жесткие и неумолимые, они не прощают человеческих ошибок, а пренебрежение ими со стороны должностных лиц обязательно приведет к гипервспышке инфекций, эпидемий». Также он писал, что указаниями сверху нельзя преодолеть ни одной эпидемии — обязательно возникнет очковтирательство.
Итак, указания «международного закулисья» относительно реформ здравоохранения, особенно таких важных сфер, как противотуберкулезная служба, нужно рассматривать сквозь призму законов эпидемиологии. Следует брать на вооружение не эпизодический опыт отдельных стран, а результаты масштабных многоаспектных исследований различных систем противотуберкулезной помощи.
Поэтому очевидно, что в украинских реалиях необходимо обязательно сохранить противотуберкулезные стационары вторичного уровня, территориально удаленные от областных противотуберкулезных диспансеров. Доступность медицинской помощи была и должна оставаться базовой, решающей, важнейшим условием развития пациенториентированных технологий и реформ в целом.
