В сентябре 2013 опубликованы обновленные методические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению стабильной ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС). Целью этих рекомендаций является оказание помощи врачам в выборе оптимального варианта лечения для конкретного пациента в повседневной практике. В рекомендациях рассматриваются показания к применению, взаимодействия и побочные эффекты основных лекарственных препаратов, оцениваются возможные осложнения при лечении больных стабильной ИБС.
Эта общая стратегия может быть скорректирована при наличии у пациента сопутствующих заболеваний, противопоказаний, личных предпочтений, а также стоимости лекарств.
Цели лечения
Фармакологическое лечение больных стабильной ИБС имеет две основные цели: облегчение симптомов и предотвращение сердечнососудистых осложнений. Быстродействующие препараты нитроглицерина могут принести немедленное облегчение, когда симптомы стенокардии только появились или могут появиться (немедленное лечение или профилактика стенокардии). Антиишемические препараты, а также изменение образа жизни (регулярные физические тренировки) и реваскуляризация играют свою роль в минимизации или ликвидации симптомов в течение длительного времени (долгосрочная профилактика). Усилия по предупреждению инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ИБС в первую очередь направлены на уменьшение случаев острого тромбообразования и возникновения желудочковой дисфункции. Они достигаются за счет фармакологических воздействий и включают снижение прогрессирования атеросклеротической бляшки, стабилизацию бляшки путем уменьшения воспаления и предотвращения тромбоза, что способствует разрыву или эрозии бляшки. У пациентов с тяжелыми поражениями коронарных артерий, поставляющих кровь в большую площадь миокарда и имеющих высокий риск осложнений, сочетание фармакологической и реваскуляризирующей стратегий предоставляет дополнительные возможности для улучшения прогноза за счет повышения перфузии миокарда или предоставления альтернативных путей перфузии.
В профилактике приступов стенокардии при комбинированной медикаментозной и реваскуляризирующей стратегии на первое место обычно выходят фармакологические препараты, снижающие нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде, а также улучшающие перфузию миокарда. Широко применяются три класса препаратов: органические нитраты, -адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (БКК).
Антиишемические препараты
Нитраты способствуют расширению артериол и венозной вазодилатации, что приводит к купированию синдрома стенокардии напряжения. Эти препараты реализуют свое действие благодаря активному компоненту — оксиду азота (N2O), и снижению преднагрузки. Данную группу разделяют на нитраты короткого действия при приступе стенокардии напряжения и нитраты длительного действия для профилактики. Прием нитроглицерина сублингвально является стандартом начальной терапии стенокардии напряжения. При возникновении стенокардии пациент должен остановиться, присесть (положение стоя провоцирует обмороки, а в положении лежа усиливаются венозный возврат и работа сердца) и принять нитроглицерин сублингвально (0,3-0,6 мг). Принимать препарат необходимо каждые 5 мин, пока боль не пройдет, или когда суммарная доза 1,2 мг была принята в течение 15 мин. Можно применять нитроглицерин-спрей — он действует быстрее. Нитроглицерин рекомендуется использовать в профилактических целях, когда стенокардию можно ожидать или предвидеть (например, физическая активность после приема пищи, эмоциональный стресс, сексуальная активность, выход на улицу в холодную погоду). Другой препарат — изосорбида динитрат (5 мг под язык), помогает прекратить приступы стенокардии в течение примерно 1 часа. Поскольку изосорбида динитрат превращается в печени в фармакологически активный метаболит изосорбида-5-мононитрат, его антиангинальное действие наступает медленнее, чем у нитроглицерина. После перорального приема гемодинамические и антиангинальные эффекты продолжаются в течение нескольких часов, создавая более длительную защиту от стенокардии, чем при сублингвальном приеме нитроглицерина.
Трансдермальные пластыри нитроглицерина не дают 24-часового эффекта при длительном использовании. Прерывистое использование с интервалом 12 часов позволяет получить эффект на 3-5 часов, однако данных об эффективности второй и третьей доз пластыря при длительном приеме нет.
Нитраты длительного действия для профилактики стенокардии неэффективны, если их назначают непрерывно регулярно в течение длительного времени и без свободного от них периода, что составляет около 8-10 часов (развитие толерантности к нитратам). Прогрессирование эндотелиальной дисфункции является потенциальным осложнением длительного действия нитратов, так как в общей практике наблюдается рутинное использование нитратов длительного действия в качестве терапии первой линии у больных стенокардией напряжения.
Относительно побочных эффектов нитратов, то гипотония является самым серьезным, а головная боль — наиболее распространенным. При приеме нитратов вместе с блокаторами кальциевых каналов (БКК) отмечается усиление сосудорасширяющего эффекта. Серьезная гипотония может возникнуть и при одновременном приеме нитратов и селективных блокаторов фосфодиэстеразы (ФДЭ-5), которые применяются при эректильной дисфункции и для лечения легочной гипертензии. Также нитраты не должны применяться с -адреноблокаторами у пациентов с заболеваниями простаты.
Бета-адреноблокаторы
Эти препараты действуют непосредственно на сердце, уменьшая ЧСС, сократимость, атриовентрикулярную проводимость и эктопическую активность. Кроме того, они могут увеличить перфузию в ишемизированных участках, продлевая диастолу, и увеличить сосудистое сопротивление в неишемизированных. У пациентов после инфаркта миокарда прием -адреноблокаторов (БАБ) снижает риск сердечно-сосудистой смерти и нового ИМ на 30%. Таким образом, данная группа препаратов может защищать пациентов со стабильной ИБС от сердечнососудистых осложнений, но доказательств, подтверждающих это, во время плацебо-контролируемых клинических испытаний получено не было.
Недавно проведенный ретроспективный анализ регистра REACH доказал, что у пациентов с любым фактором риска ИБС, перенесенным ранее ИМ или ИБС без ИМ применение -блокаторов не ассоциировалось со снижением риска сердечнососудистых событий. Однако в проведенном анализе не хватает статистической мощности исследования и рандомизированной оценки результатов лечения. Доказано, что -адреноблокаторы эффективны в борьбе со стенокардией при физической нагрузке, они повышают мощность нагрузки и снижают как симптоматическую, так и бессимптомную ишемию миокарда. Эти препараты можно комбинировать с дигидропиридинами. Однако комбинация их с верапамилом и дилтиаземом должна быть исключена в связи с риском брадикардии или АВ-блокады. Наиболее широко в Европе используют -блокаторы с подавляющей блокадой -1рецепторов, такие как метопролол, бисопролол, атенолол или небиволол; также часто применяется карведилол — неселективный -1-блокатор. Все перечисленные препараты снижают кардиальные события у пациентов с сердечной недостаточностью.
Очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным -адреноблокаторам — они реже чем неселективные вызывают побочные действия, что доказано в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. По выразительности кардиоселективности различают неселективные (пропранолол, пиндолол) и относительно кардиоселективные блокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол). Наибольшей кардиоселективностью обладают бисопролол и небиволол. Следует помнить, что кардиоселективность — дозозависима и она существенно уменьшается или нивелируется при использовании препаратов в высоких дозах. Внезапная отмена способна спровоцировать стенокардию, поэтому снижать дозу следует постепенно.
-адреноблокаторы нельзя назначать больным с синдромом слабости синусового узла и АВ-блокадой II-III ст. без функционирующего искусственного водителя ритма. Также важно помнить о вероятности возникновения бронхоспазма на фоне приема этой группы препаратов и учитывать потенциальную опасность для больных с бронхиальной астмой, тяжелой хронической обструктивной болезнью.
Блокаторы кальциевых каналов
В настоящее время нет данных, подтверждающих благотворное влияние БКК на прогноз у больных с неосложненной стабильной стенокардией, хотя препараты этой группы, которые уменьшают ЧСС, могут быть альтернативой -адреноблокаторам (в случае их плохой переносимости) для пациентов, перенесших ИМ и не страдающих СН. По химической структуре различают производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, лацидипин, нимодипин, фелодипин и др.), бензодиазепина (дилтиазем) и фенилалкиламина (верапамил). БКК рефлекторно увеличивают ЧСС (производные дигидропиридина), препятствуют перемещению ионов кальция через кальциевые каналы преимущественно L-типа. Влияют на кардиомиоциты (уменьшают сократимость миокарда), клетки проводящей системы сердца (подавляют образование и проведение электрических импульсов), гладкомышечные клетки артерий (снижают тонус коронарных и периферических сосудов). БКК различаются точками программы действия, поэтому их терапевтические эффекты варьируются гораздо больше, чем у -блокаторов. Дигидропиридины в большей степени действуют на артериолы, верапамил влияет преимущественно на миокард, дилтиазем занимает промежуточное положение. Нифедипин расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии. По сравнению с верапамилом оказывает более выраженное действие на сосуды и меньшее — на сердце, не имеет антиаритмической активности. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для лечения стенокардии и АГ, поскольку их использование может сопровождаться быстрым и непредсказуемым снижением АД с рефлекторной активацией симпатической нервной системы и тахикардией.
Амлодипин — длительно действующий дигидропиридин, что в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость миокарда, и не имеет антиаритмической активности. Назначается при стенокардии. Стоит с осторожностью использовать его при лечении пациентов с печеночной недостаточностью (уменьшить дозу), хронической СН или выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка, а также при обострении КХС, стенозе устья аорты или субаортальном стенозе. Также нужно избегать резкой отмены (возможность усиления стенокардии).
Лацидипин и лерканидипин используют только для лечения АГ. Наиболее частые побочные эффекты дигидропиридинов связанны с вазодилатацией: прилив жара и головная боль (обычно уменьшается через несколько дней), отеки лодыжек (только частично уменьшаются при назначении диуретиков). Верапамил используют для лечения стенокардии, АГ и нарушений ритма сердца. Он имеет наиболее выраженное отрицательное инотропное действие, уменьшает ЧСС. Препарат в высоких дозах может вызвать артериальную гипотонию, поэтому не должен использоваться в комбинации с адреноблокаторами.
Другие препараты
Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы If-каналов клеток синусового узла, селективно подавляющие синусовый ритм. Их первый представитель ивабрадин продемонстрировал выраженный антиангинальный эффект, сопоставимый с эффектом -адреноблокаторов. Появились данные об усилении антиишемического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопасности этой комбинации. Ивабрадин был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (ЕМА) для терапии хронической стабильной стенокардии у пациентов с непереносимостью или недостаточно контролируемой -адреноблокаторами ЧСС (более 60 уд./мин) при синусовом ритме. По результатам исследования BEAUTIFUL, назначение ивабрадина больным со стабильной стенокардией, с дисфункцией ЛЖ и при ЧСС>70 уд./мин снижает риск развития ИМ на 36%, а частоту процедур реваскуляризации миокарда — на 30%. С осторожностью следует назначать ивабрадин при недавнем нарушении мозгового кровообращения, АВ-блокаде II ст., фибрилляции предсердий и других аритмиях, артериальной гипотонии, почечной и тяжелой почечной недостаточности, при одновременном приеме лекарственных средств, продлевающих интервал QT, и умеренных ингибиторов цитохрома Р4503A4.
Другой рекомендованный препарат — триметазидин. В основе его антиишемического действия лежит способность повышать синтез аденозинтрифосфорной кислоты в кардиомиоцитах при недостаточном поступлении кислорода за счет частичного переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на менее кислородозатратный путь — окисление глюкозы. Триметазидин способен уменьшать ишемию миокарда на ранних этапах ее развития и тем самым предотвращать возникновение ее более поздних проявлений — ангинозной боли, нарушений ритма сердца, снижения сократительной способности миокарда. Триметазидин можно использовать либо как добавление к стандартной терапии, либо в качестве замены ее при плохой переносимости. Препарат широко используется в более чем 80 странах мира. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности -адреноблокаторов, БКК и нитратов, а также как альтернатива при их непереносимости или противопоказаниях. Препарат противопоказан при болезни Паркинсона и расстройствах движений, треморе, мышечной ригидности, синдроме беспокойных ног.
Использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (СОХ-2) и традиционных неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в последних клинических испытаниях при лечении артрита и профилактике рака связывают с повышением риска развития сердечно-сосудистых событий и поэтому их не рекомендуют.
Использованная литература: Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease//Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/ent296.
Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
