Старшая дочь, которая успешно выучилась, сделала карьеру и ушла далеко вперед, не оглядываясь на медленных родственников, — пожалуй, так выглядит стоматология в структуре общей медицины. В конце концов она оказалась в сложном положении: с одной стороны, есть множество возможностей для качественного лечения, с другой — ситуация с состоянием зубов у украинских граждан почему-то не улучшается. Очень хорошо эта тенденция прослеживается в ортодонтии, ведь, согласно статистике ВОЗ, именно зубочелюстная патология получила сегодня наибольшую актуальность в отечественной стоматологии.
Жизнь по-новому
За время существования независимой Украины ортодонтия претерпела три принципиальных изменения. Во-первых, много внимания стало уделяться эстетике лица и зубов. Во-вторых, пациент сегодня требует более тщательного планирования лечения, которое стало возможным благодаря современным технологиям. Наконец, углубилась своеобразная «глобализация» в стоматологической помощи, благодаря чему врач-ортодонт теперь предоставляет ее как часть мультидисциплинарного лечения.
В последние годы наблюдается рост спроса на услуги ортодонта почти во всех регионах страны. Одновременно с этим ортодонтическая помощь становится менее доступной, поскольку она требует определенных материальных затрат. И это основная причина, по которой «сворачивается» профилактическая работа в данном направлении, отмечают специалисты.
«Помощь по обращению сегодня значительно превышает плановые профилактические мероприятия, что является проблемой, поскольку в большинстве случаев своевременно заметить патологию может только специалист», — подчеркивает Мирослава Драгомирецкая, главный ортодонт МЗ Украины, заведующая кафедрой ортодонтии Киевской национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика, Заслуженный врач Украины, почетный член европейской и международной ассоциации ортодонтов, доктор медицинских наук, профессор.
По ее словам, за последние 20 лет в отечественной ортодонтии произошли фундаментальные изменения, в том числе и в самой философии этой профессии. Ведь на сегодня ортодонт воспринимается как «инженер тканей».
Еще одно существенное изменение касается аппаратуры, которую используют ортодонты. В частности, съемные конструкции сейчас уступают свои позиции несъемным в связи с их широкими возможностями. Если раньше в 90% случаев использовались съемные аппараты, то сейчас их применяют примерно в 20%. В то же время примерно в 26% случаев лечение проводится с помощью дополнительных применений. Например, шире стали использоваться внеротовые аппараты. Частота применения лицевых дуг, масок, несъемных функциональных аппаратов выросла с 8 до 65%.
Конечно, это положительно отразилось на возможностях врача-ортодонта, который теперь в состоянии обеспечить эстетику лица в тех случаях, где раньше это было невозможно.
Таким образом, можно говорить о росте качества ортодонтического лечения в Украине. И вот здесь берет начало главный парадокс отечественной стоматологии: направление активно развивается, а количество людей без патологии уменьшается.
Детская улыбка: что мешает?
Первыми кандидатами на ортодонтическое лечение во все времена остаются дети и подростки. Однако уже давно проблема не стояла так остро.
По данным Минздрава Украины, всего 30% детей имеют нормальный как молочный, так и постоянный прикус. Распространенность патологии зубов и зубных рядов составляет около 60% всех аномалий и демонстрирует наибольшую распространенность среди всех проблем зубочелюстной системы. Относительно сложностей с окклюзией, то от 24 до 37% приходятся на дистальную окклюзию, около 16% — на мезиальную, но частота случаев мезиальной окклюзии постепенно растет. Чтобы выяснить причины этого процесса, нужно проводить масштабные эпидемиологические исследования по регионам, на которые пока не выделяется финансирование. Поэтому вопрос остается без ответа.
Довольно часто в ортодонтической практике встречаются патологии прикуса. В 20-30% случаев это глубокий прикус, в 10-17% — перекрестный, и около 1,7-5,3% всех аномалий у детей и подростков составляет открытый прикус.
Также в ведении ортодонта находятся разнообразные пороки развития лица, с которыми в стране рождаются примерно 5% детей.
«Высокая распространенность зубочелюстной патологии в Украине (а это около 70-80%) делает ортодонтию социально значимой и требует большого объема медицинской помощи и материальных затрат. Необходимость в ортодонтическом лечении вызвана функциональными проблемами, такими как боль, некоординированность мышц, невозможность нормально жевать, а также психосоциальными моментами, связанными с ухудшением лицевой эстетики. Кроме того, без своевременного ортодонтического лечения у пациента увеличивается частота заболеваний пародонта, возникает кариес и риск травмирования зубов», — отмечает М. Драгомирецкая.
По ее мнению, ортодонты должны больше внимания уделять скелетным патологиям, которые отражаются на лице и вызывают большие психосоциальные проблемы у детей.
«Не новость, что дети сегодня чрезвычайно жестоки, особенно когда они объединены в коллектив. Представьте себе, как они беспощадны к таким ровесникам. В результате дети с недостатками лица замыкаются в себе, даже бывают попытки самоубийства. И ортодонты не могут стоять в стороне — мы обязаны это лечить», — подчеркивает Драгомирецкая.
Еще одним важным моментом, на котором остановилась эксперт, это необходимость ортодонтического обследования и лечения в ранний или поздний период смены прикуса у детей. Очень распространенной проблемой является протрузия фронтального участка, поскольку это первая точка, на которую опирается ребенок, когда падает, а падают дети часто. Поэтому и риск травмирования таких зубов очень высок.
Чем раньше, тем лучше?
Отдельный вопрос, которому уделяется много внимания в современной детской ортодонтии, — это раннее лечение, то есть формирование скелета окклюзии до прорезывания постоянных зубов с целью сведения к минимуму скелетных и мышечных нарушений до окончания сменного прикуса. Во всем мире между различными школами идут споры по этому поводу. Но при любых обстоятельствах работа врача-ортодонта с ребенком до 3 лет должна быть скоординирована с педиатром, до 7 лет — с детским стоматологом.
«Может ли спокойно наблюдать ортодонт, пока прорежутся все постоянные зубы, когда 90% ортодонтической патологии проявляется уже до 12-летнего возраста, и в молочный период прикуса мы имеем медиальную окклюзию? Когда проявляются скелетные проблемы, ортодонтическое лечение становится необходимостью. Особенно, если наличие патологии влечет за собой появление психологических и эмоциональных проблем», — рассказывает М. Драгомирецкая. — Основная проблема, с которой имеет дело ортодонт у маленьких детей, — это ранняя потеря молочных зубов.
Кроме того, в молочный период прикуса встречаются перекрестные прикусы, которые не всегда может выявить детский стоматолог или даже ортодонт, поскольку проблема скрывается за идеальными на первый взгляд зубами. Чтобы распознать такую патологию, нужно оценить прикус. Вопрос важен, поскольку лицевая асимметрия может впоследствии перерасти в скелетную, и остановить патологический процесс вовремя возможно только с помощью раннего ортодонтического лечения.
«На сегодняшний день у нас есть масса действующих аппаратов, позволяющих снять отпечатки. Мезиальная окклюзия в период молочного прикуса — это функциональная проблема. Если мы не вмешаемся сейчас, не применим раннее лечение, это перейдет в стойкую скелетную патологию, и тогда потребуется ортогнатическая хирургия. Другая история: в период молочного прикуса видим мелкие красивые зубы, но начинается период сменного прикуса, и — о ужас! — оказывается страшная скученность. И это то, что мы с вами должны исправить», — подчеркивает М. Драгомирецкая.
Особенностью лечения скелетных аномалий в период сменного прикуса является чрезвычайный дефицит места. Поэтому лучшим в мире лечением первого класса скученности зубов в сменный период прикуса является диспансерное наблюдение и обязательно — домашнее задание в виде жевательной гимнастики.
«Мы должны дать ребенку возможность развивать челюсть, стимулировать рост челюстей для того, чтобы функция и природа взяли свое. Зубы, возможно, саморегулируются — нельзя об этом забывать. Ортодонтический аппарат все-таки не сладкий сахар — это большой стресс для организма. Но мы должны всегда оставаться врачами, и там, где нужно, быстро вмешиваться, чтобы скорректировать развитие лицевых костей. Однако если мы имеем возможность наблюдать и усиливать физиологию, то, однозначно, лучше подождать», — замечает главный ортодонт МЗ Украины.
Специалисты сходятся во мнении, что первым показанием к раннему лечению являются скелетные диспропорции. Проблему кровоточащих зубов лучше оставить до второй фазы, когда появляется возможность идеально сформировать окклюзию. Но часто при ранней коррекции в первой фазе необходимость во второй просто отпадает.
Конечно, в сменный период прикуса встречается и перекрестная окклюзия, и всегда ее территория — это верхняя челюсть. В этом случае только фиксация ортодонтической пластинки дает гармонизацию центральной линии.
«Золотым стандартом» современной ортодонтии является проведение лечения несъемной техникой в раннем подростковом возрасте после прорезывания всех постоянных зубов, то есть возраст после 12 лет.
Фокус — на качество
Возвращаясь к главному вопросу: если в ортодонтии сегодня есть такие широкие возможности, почему мы до сих пор не стали страной с идеально ровными зубами?
Одна из причин — это очень низкий процент обращений к ортодонту, даже при общей положительной тенденции. Сегодня при обследовании из 100 детей ортодонтическую патологию находят примерно у 80. Из них на лечение приходят не более 20.
«Проведя исследования на кафедре, мы заметили, что реже всего к ортодонтам обращаются маленькие дети, хотя это именно та категория, которой мы реально можем помочь. А взрослые, при общей тенденции к увеличению таких пациентов, «разбрелись» по частным кабинетам, где им далеко не всегда предоставляется профессиональная помощь», — рассказывает Вера Куроедова, заведующая кафедрой последипломного образования врачей-ортодонтов Украинской медицинской стоматологической академии, доктор медицинских наук, профессор.
Таким образом, другим аспектом проблемы является качество ортодонтических услуг, особенно в частных клиниках.
По словам М. Драгомирецкой, Минздрав Украины провел ортодонтическое обследование учащихся школ в разных регионах Украины. Оказалось, что большинство выпускников уже проходили лечение, но только у 5-10% его качество было более-менее приемлемым. Возникает справедливый вопрос: нужна ли нам такая ортодонтия?
«Пациент сегодня может лечиться в любом возрасте, выбрать любого врача и часто лечение приобретает семейный характер. Однако взаимоотношения врача и пациента до сих пор не определены. Часто пациенты приходят к ортодонту с высокими надеждами на результаты лечения. А ортодонт может только то, что он может. Соответственно, очень важно, чтобы и пациент, и ортодонт наметили общие цели ортодонтического лечения и имели единое видение этого процесса», — считает М. Драгомирецкая.
Взрослая ортодонтия: работают все
Специалисты отмечают, что за последние годы изменился возраст ортодонтических пациентов, и это также требует от ортодонта новых подходов.
«Если раньше мы считали, что ортодонтия — это приоритет только детской стоматологии, то сейчас большая часть взрослого населения также требует ортодонтического лечения. За нашей помощью обращаются даже люди 60-70 лет. Очень часто на лечение вместе с детьми приходят и родители, заметная тенденция комплексного лечения взрослых ортодонтических пациентов вместе с пародонтологом, имплантологом, протезистом и терапевтом», — рассказывает М. Драгомирецкая.
Вообще взрослых ортодонтических пациентов делят на две группы.
1. Молодые люди, которые хотели бы получить ортодонтическое лечение в подростковом возрасте, но не добились этого и сейчас требуют полного ортодонтического лечения.
2. Пациенты более старшего возраста, у которых ортодонтическое лечение — частичное и входит в комплекс общей стоматологической реабилитации. Дополнительное ортодонтическое лечение заключается в первичном смещении зубов, коррекции перекрестной окклюзии, и его главная цель — улучшение условий для протезирования и имплантации.
«Почти 30% взрослых после 30 лет нуждаются в ортогнатической хирургии. Из них только 10% решаются на такое лечение. Большая часть взрослых пациентов согласна на «паллиативное» лечение, главная задача которого — создание условий для протезирования, улучшение состояния твердых тканей пародонта, обеспечение благоприятного соотношения коронки к корню и расположение зубов таким образом, чтобы окклюзионные усилия передались параллельно удлиненным осям зубов», — рассказывает Любовь Смаглюк, заведующая кафедрой ортодонтии Украинской медицинской стоматологической академии, доктор медицинских наук, профессор. Она подчеркивает необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению взрослых пациентов.
«При подготовительном лечении мы, безусловно, не можем обойтись без коллег других специальностей. Если дети и подростки нуждаются в терапевтическом лечении в 35% случаев, у взрослых этот показатель достигает почти 97%. При этом взрослые пациенты часто приходят на ортодонтическое лечение с очень серьезными дополнительными патологиями, которые невозможно устранить без участия стоматолога-терапевта. Хирургическая подготовка нужна детям и подросткам в 59%, а взрослым — в 81% случаев», — представила данные Л. Смаглюк.
По ее опыту, дополнительное ортодонтическое лечение всегда должно координироваться с работой хирурга, пародонтолога, ортопеда, также оно требует реставрации зубного ряда. Л. Смаглюк отмечает, что особенностями ортодонтического лечения взрослых пациентов после 30 лет нередко являются атеросклероз и остеопороз клеточной ткани, которые не могут не отразиться на особенностях процесса.
В. Куроедова, в свою очередь, напоминает, что очень важным в междисциплинарном аспекте является сотрудничество ортодонта со специалистами-логопедами, помогающими восстановить функцию речи у больных. Также, по ее мнению, не следует забывать о возможностях лечебного массажа, который незаслуженно забыт многими специалистами.
Полоса препятствий
Несмотря на увеличение потока профессиональной информации, много вопросов в ортодонтии до сих пор остаются не выясненными. Например, адаптация международной классификации к отечественной ортодонтии, внедрение единой терминологии, а также единого методологического подхода к диагностике, лечению и профилактике ортодонтической патологии и самое важное — разработка профессиональных унифицированных стандартов.
«Мы с вами пользуемся протоколами оказания стоматологической помощи, но, к сожалению, на данный момент они не актуальны в плане доказательной медицины. Эту ситуацию нужно изменить», — говорит М. Драгомирецкая.
Продемонстрировав почти революционное развитие, отечественная ортодонтия столкнулась с проблемой, когда практика значительно опережает и нормативную документацию, и науку. Быстро знакомясь с новыми технологиями, ортодонты спешат испытать их в своей профессиональной деятельности. Видимо, отсюда и «растут ноги» большого количества «брака» ортодонтического лечения, о котором говорят эксперты.
Другой сложный момент — это финансовые возможности украинских пациентов, которые вместе с теоретической базой нередко «не успевают» за предложениями современной ортодонтии. В то же время не стоит сбрасывать со счетов и такую проблему, как недостаточная информированность населения о важности ортодонтического лечения, ведь общие медицинские осмотры канули в прошлое, просветительская работа почти не проводится.
В целом современная ортодонтия очень наглядно показывает необходимость воплощения профилактической медицины, что, возможно, исправит положение.
В статье использованы материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в стоматологии и клинической медицине»
Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»
