За что закон наказывает врача?

Как свидетельствует практика, подавляющее большинство медицинских работников и даже руководителей лечебных учреждений имеют лишь общее представление о юридической ответственности, установленной за правонарушения в сфере здравоохранения. Впрочем, знание этих аспектов не только дисциплинирует медиков, но и защищает их от безосновательных обвинений.

В соответствии со ст. 80 Основ законодательства Украины о здравоохранении лица, виновные в нарушении законодательства о здравоохранении, несут гражданскую, административную или уголовную ответственность.

Виды гражданско-правовой ответственности

Такая ответственность наступает в результате правонарушений имущественных и личных неимущественных благ человека (в сфере медицинской деятельности — жизни и здоровья). В соответствии со ст. 1172 Гражданского кодекса Украины (далее — ГКУ) субъектами гражданско-правовой ответственности являются юридические лица (учреждения здравоохранения) или физические лица — субъекты предпринимательской деятельности, которые занимаются медицинской практикой. Именно на них возложена ответственность за вред, нанесенный работником, который находится в трудовых отношениях с учреждениями здравоохранения при выполнении им трудовых/служебных обязанностей.

Галина МИРОНОВА, старший научный сотрудник НИИ частного права и предпринимательства им. академика Ф. Бурчака Национальной академии правовых наук Украины

Существует 2 вида гражданско-правовой ответственности — договорная и деликтная. Договорная ответственность регулируется нормами гл. 63 ГКУ, Законом Украины «О защите прав потребителей» и предусмотрена за нарушение (невыполнение или неподобающее выполнение) условий договора о предоставлении услуг за плату. Ответственность за нарушение такого договора заключается в возмещении исполнителем убытков в полном объеме — если установлена его вина (ст. 906 ГКУ). Убытками в гражданском праве считаются как реальные убытки (все имущественные потери), так и потерянная выгода.

Деликт — это неправомерное причинение вреда, потому деликтная ответственность в медицинской сфере наступает за правонарушение, в результате которого причинен вред жизни или здоровью человека. Условия, при которых наступает привлечение к деликтной ответственности, следующие:

• противоправные действия или бездеятельность медицинского работника;
• причинение вреда пациенту с неблагоприятными последствиями для жизни или здоровья;
• причинно-следственная связь между правонарушением (действиями или бездеятельностью медработника) и вредом для жизни и здоровья пациента;
• вина медицинского работника.

Теперь подробнее рассмотрим понятие «противоправность». Это — определенное отклонение от правил (норм) предоставления медицинской помощи, а также нарушения субъективного права пациента. Противоправность может выражаться как в действиях, так и в бездеятельности. Например, правонарушением является отклонение от стандартов (протоколов) ведения больных или же бездеятельность медика (непредоставление необходимой медицинской помощи), в результате которой возникают неблагоприятные для пациента последствия. Такое правонарушение может быть одним из условий наступления гражданско-правовой ответственности медучреждения. Зато нарушением субъективного права пациента может считаться непредоставление ему достаточной медицинской информации или несоблюдение правил получения согласия на медицинское вмешательство со стороны медработника. Ответственность лечебного учреждения или врача как субъекта хозяйственной деятельности наступает в случае установления причинной связи между действием (бездеятельностью) и негативными последствиями для здоровья пациента (такую связь или ее отсутствие устанавливает судебно-медицинская экспертиза). К примеру, если негативные последствия возникли из-за несоблюдения пациентом медицинских рекомендаций или индивидуальных особенностей организма больного, возмещение ему не положено.

Презумпция вины

Согласно гражданскому законодательству действует принцип презумпции вины того, кто наносит вред при предоставлении медицинской помощи. Это значит, что врач считается виновным в нанесении вреда, невыполнении обязательства или другом правонарушении, пока не будет доказано иное. Доказательством отсутствия вины является та степень беспокойства и предусмотрительности, которая требуется от лица для надлежащего выполнения им своих обязанностей.

По общему правилу отсутствие вины является основанием для освобождения от ответственности, однако существуют и исключения, указанные в ГКУ.

В некоторых предусмотренных законодательством случаях вред возмещается независимо от вины. Например, если вред здоровью нанесен источником повышенной опасности (ст. 1187, 1167 ГК Украины). Медицинская деятельность может быть источником повышенной опасности, если осуществляется с использованием рентгеновского или лазерного оборудования. В таком случае пациенту предусмотрено возмещение независимо от вины врача и от того, находился ли потерпевший с субъектом ответственности в договорных отношениях.

Вопрос о привлечении к гражданско-правовой ответственности или освобождению от нее решает суд. Вывод судебно-медицинской экспертизы в таких делах является одним из важных доказательств. Ведь судебно-экспертные исследования помогают выяснить обстоятельства и тяжесть последствий, установить причинную связь между этими повреждениями и противоправным поведением медицинского работника. В частности, результаты экспертизы дают ответы на важные вопросы: причина смерти или неблагоприятного результата для пациента; наличие либо отсутствие недостатков в действиях врача; конкретные причины неправильных действий медицинского работника; была ли у врача возможность предусмотреть неблагоприятные последствия своих действий; возможные причины неблагоприятного результата в случае правильного лечения; были ли нарушения в организации медпомощи в определенном лечебном учреждении.

Возмещение морального и имущественного вреда

Ключевым элементом гражданско-правовой ответственности медиков является необходимость возмещения причиненного вреда. Подавляющее большинство исков от пациентов касаются именно этого вопроса.

В соответствии со ст. 1172 Гражданского кодекса Украины вред, нанесенный медработником во время выполнения им своих трудовых/служебных обязанностей, возмещает лечебное учреждение (отдельный врач несет лишь уголовную ответственность). Однако медицинское учреждение имеет право предъявить иск тому, кто непосредственно нанес вред (медработнику, совершившему правонарушение), с требованием взыскать с него выплаченное учреждением возмещение.

Предусмотрено возмещение имущественного и неимущественного (морального) ущерба. Имущественный ущерб — это реальные убытки и упущенная выгода (ст. 22 ГКУ), то есть все расходы, понесенные пациентом. Поэтому он имеет право на возмещение как реальных убытков (расходов на возобновление нарушенного права), так и упущенной выгоды (доходов, которые пациент мог бы получить при обычных обстоятельствах, если бы его право не было нарушено). Расходы пациента определяются соответствующими документами и другими доказательствами, подтверждающими наличие и размер имущественного ущерба. Учитывая неопределенность законодательства по вопросам критериев и конкретных размеров потерь и возмещения, они устанавливаются договором или судом.

В соответствии с положениями Конституции Украины (ст.ст. 32, 56) и действующего законодательства физические лица имеют право на возмещение морального (неимущественного) ущерба, причиненного в результате нарушения их прав и законных интересов (порядок и механизм регламентируются положениями ст. 23 ГКУ). Для возмещения морального ущерба суд обязывает нарушителя оплатить компенсацию (в денежной или другой имущественной форме) — за физические и душевные страдания потерпевшего, которые стали результатом противоправного поведения.

Выделяют основные принципы, которыми руководствуются суды при назначении компенсации морального ущерба в сфере медицинской деятельности:

• наличие нарушения или посягательства на личные неимущественные права (блага) пациента, а также вины в действиях (бездеятельности) медицинского работника;
• моральный ущерб компенсируется независимо от возмещения имущественного вреда;
• законодательно не определены минимальный и максимальный пределы для размера компенсации морального вреда;
• доказательства наличия физических и (или) моральных страданий должна предоставить сторона пациента.

Относительно размера денежного возмещения морального вреда законодатель предоставил лишь общие ориентиры (ч. 3 ст. 23 ГКУ): размер возмещения зависит от характера правонарушения, глубины физических и душевных страданий, ухудшения способностей потерпевшего или потери возможности их реализовать, степени вины лица, нанесшего моральный ущерб.

Спецификой гражданского процесса по делам медицинского направления является возможность назначения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз, результаты которых могут быть использованы в качестве доказательной базы в суде. Судебно-медицинская экспертиза призвана выявить глубину и характер психических страданий и определить психологическое состояние конкретного потерпевшего пациента.

Адвокат С. Антонов приводит пример, когда сумма возмещения зависела именно от результатов психологической экспертизы: в одном деле суд присудил к выплате 9 тыс. грн возмещения за потерю 100% зрения у несовершеннолетнего из-за неудачной операции, а в другой — 600 тыс. грн за предоставление ненадлежащей стоматологической помощи. В последнем случае при определении суммы возмещения были учтены итоги психологической экспертизы.

Уголовная ответственность

Если применение мероприятий гражданско-правовой ответственности предусматривает вину медицинского работника как неосторожность, то наличие в его действиях или бездеятельности умысла переводит поведение субъекта правонарушения в разряд уголовно наказуемых преступлений. Хотя, как отмечают практикующие адвокаты, в Украине случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности (а тем более вынесение им обвинительного приговора) достаточно редки. Однако и руководителям учреждений здравоохранения, и отдельным работникам отрасли стоит знать, какие действия или бездеятельность подпадают под уголовно-правовой запрет, и на предупреждение какого поведения следует направить усилия.

Как правило, особым признаком уголовного преступления является наличие общественно значимых негативных последствий для жизни или здоровья человека (расстройства здоровья, которые нуждаются в длительном лечении, трудноизлечимые или неизлечимые болезни, преждевременная смерть, существенное снижение работоспособности и качества жизни или инвалидизация пациента). Подавляющее большинство преступлений, касающихся медицинской сферы, перечислены в разделе «Преступления против жизни и здоровья человека» Уголовного кодекса Украины (далее — УКУ). К ним, в частности, относят:

• ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, которое повлекло заражение пациента ВИЧ или другой неизлечимой инфекционной болезнью (ст. 131);
• разглашение сведений о проведении медицинского обследования на выявление заражения ВИЧ или другой неизлечимой инфекционной болезнью (ст. 132);
• незаконное проведение аборта медицинским работником, который не имеет специального медицинского образования (ст. 134);
• намеренное оставление без помощи человека, находящегося в опасном для жизни состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению, в связи с малолетством, старостью, болезнью или в результате иного беспомощного состояния (ст. 135);
• незаконная лечебная деятельность — занятие лечебной деятельностью без специального разрешения, осуществляемое лицом, которое не имеет надлежащего медицинского образования (ст. 138);
• непредоставление помощи больному медицинским работником (ст. 139);
• ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником (ст. 140);
• нарушение прав пациента (ст. 141);
• незаконное проведение опытов над человеком (ст. 142);
• нарушение установленного законом порядка трансплантации органов или тканей человека (ст. 143);
• насильственное донорство (ст. 144);
• незаконное разглашение врачебной тайны (ст. 145).

При наличии оснований, примененных к квалификации преступных действий (бездеятельности), медицинские работники могут привлекаться к уголовной ответственности, предусмотренной другими статьями УКУ. В частности, это:

• преднамеренное убийство — в случае совершения медработником эвтаназии (ст. 115);
• служебная небрежность, то есть невыполнение или ненадлежащее выполнение служебных обязанностей вследствие недобросовестного отношения к ним, что нанесло существенный ущерб правам, свободам и интересам отдельных граждан (ст. 367).

Наказание за преступления в медицинской сфере предусмотрено УКУ в виде установленных относительно каждого из них санкций — штраф, исправительные работы, ограничение или лишение свободы, лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Привлечение к уголовной ответственности или освобождение от нее осуществляется исключительно судом.

Неосторожность или преступный умысел?

Уголовная ответственность может наступать лишь за преступления, предусмотренные действующим Уголовным кодексом, и при наличии всех признаков преступления: субъекта, объекта, субъективной и объективной сторон. Объективная сторона преступления — действия (ненадлежащее предоставление медицинской помощи) или бездеятельность (непредоставление такой помощи), негативные последствия и причинная связь между ними. Субъективная сторона — вина (прямой умысел, если медработник осознает наступление тяжелых последствий для пациента, или неосторожность в форме преступной небрежности либо преступной самоуверенности). Одной из самых сложных задач суда и правозащитников при рассмотрении дел медицинской категории является доказательство субъективной стороны преступления и вины медработников.

Вина в уголовном преступлении может быть выражена в форме умысла или неосторожности. Об умысле можно говорить в случаях, когда медицинский работник осознавал противоправность своих действий и желал наступления связанного с этими действиями результата (прямой умысел), или если и не желал, то осознавал, что они могут наступить (непрямой умысел) — ст. 24 УКУ. В частности, как непрямой умысел можно квалифицировать несоблюдение стандартов обследования, неполное использование врачом результатов лабораторных исследований, что привело к неправильной диагностике заболевания, недооценке особенностей его течения, неучтению возможной сопутствующей патологии.

Неосторожность как форма вины разделяется на преступную самоуверенность и преступную небрежность. Первая заключается в том, что медицинский работник предусматривал тяжелые последствия, но легкомысленно рассчитывал на то, что они не наступят. Преступная небрежность заключается в том, что медицинский работник этого не предусмотрел, хотя, если бы он проявил надлежащую внимательность и предусмотрительность, такого бы не случилось (ст. 25 УКУ).

Например, именно преступной небрежностью будет признано (при наличии соответствующих оснований) поведение врача, принявшего решение о применении лекарственного средства, которое повлекло смерть пациента от анафилактического шока, не выяснив при этом, нет ли у больного аллергической реакции на этот препарат. Небрежностью является и так называемое преступное незнание, повлекшее вред пациенту из-за того, что врач не владел необходимыми знаниями и практическими навыками, хотя в соответствии с требованиями своей квалификации должен был это знать и уметь.

Если риск оправдан

Отечественное уголовное законодательство учитывает обстоятельства, которые исключают преступность действий медработников и являются основаниями для их освобождения от уголовной ответственности. К таким обстоятельствам, в частности, относится оправданный риск. Ст. 42 УКУ предусматривает, что деяние, совершенное в условиях оправданного риска для достижения значительной общественно полезной цели, не является преступлением, даже если оно нанесло вред. При этом риск признается оправданным, если без него нельзя было достичь поставленной цели, а лицо, которое прибегло к нему, обоснованно рассчитывало, что принятые им меры являются достаточными для недопущения вреда.

Суть оправданного риска в условиях осуществления медицинской деятельности изложена в Основах законодательства Украины о здравоохранении. В ст. 42 предусмотрено, что медицинское вмешательство, связанное с риском для здоровья пациента, допускается как исключение в условиях острой потребности, когда возможный вред от применения методов диагностики, профилактики или лечения меньший, чем тот, который ожидается в случае отказа от вмешательства, а устранить опасность для здоровья пациента другими методами невозможно. Рискованные методы диагностики, профилактики или лечения признаются допустимыми, если они отвечают современным научно обоснованным требованиям; направлены на предупреждение реальной угрозы жизни и здоровью человека; применяются при согласии пациента, информированного о возможных негативных последствиях вмешательства; врач принимает все надлежащие в таких случаях меры для недопущения вреда жизни и здоровью больного.