Права медицинских работников можно вместить в отдельный перечень, обязанности — во всеобъемлющую клятву Гиппократа: «сгореть самому», освещая дорогу жизни пациентов, но одновременно и темные закоулки государственной халатности в отношении отрасли. По крайней мере, так выглядит «святая обязанность» в нынешних реалиях, соблюдение которой на фоне многочисленных нарушений прав врачей не спасает «от сумы и тюрьмы». Не придется ли им совмещать работу в операционной и в суде?
ВЗ Медицинские работники постоянно жалуются на свою незащищенность. Это значит, что механизмы такой защиты не прописаны в отечественном законодательстве, что они не образуют целостной системы или не работают из-за игнорирования властью соблюдения действующих норм?
Радмила ГРЕВЦОВА, Глава Комитета по медицинскому и фармацевтическому праву Ассоциации адвокатов Украины, управляющий партнер Консалтинговой компании «Юркрафт Медицина», директор Учебно-научного центра медицинского права Киевского национального университета им. Тараса Шевченко, кандидат юридических наук, доцентКстати, моя личная заинтересованность тем, что сейчас называют «медицинским правом», возникла в начале 2000-х, когда ко мне, тогда еще совсем молодому адвокату, обратился один врач, которого безосновательно пытались обвинить в халатности.
На фоне ответственности, налагаемой на каждого медика, и высоких требований к медицинским работникам чрезвычайно важна их социально-экономическая и юридическая защищенность.
ВЗ Какие права и гарантии врачей нарушают сегодня больше всего?
— К сожалению, приходится констатировать системные нарушения трудовых и социальных прав медицинских работников. Прежде всего речь идет о нарушении права на труд, что включает возможность зарабатывать себе на жизнь работой, которую человек свободно выбирает или на которую свободно соглашается. Ярким примером является «уравниловка» в оплате труда медиков, размер которой не позволяет обеспечить достаточный жизненный уровень для себя и своей семьи, не соответствует сложности выполняемой работы и не коррелирует с профессиональными качествами медицинских работников. До недавнего времени красноречивым примером нарушений была и необходимость обязательной отработки выпускниками медицинских вузов, которые учились по государственному заказу, но законодатель и Правительство приняли меры по исправлению ситуации. Однако некоторые проблемные вопросы в этом направлении до сих пор остаются.
Серьезным нарушением является отсутствие гарантий физической безопасности медицинских работников. И таких примеров можно привести множество. Касательно профессиональных прав, чаще всего нарушается право на свободный выбор апробированных форм, методов и средств деятельности, внедрение в установленном порядке современных достижений медицинской и фармацевтической науки и практики. Это происходит разными способами: начиная с отсутствия в учреждениях здравоохранения необходимого оборудования и лекарственных средств и до определения в медико-технологических документах тех диагностических и лечебных мероприятий или препаратов, эффективность которых не доказана, которые могут оказаться неоптимальными в определенной клинической ситуации для излечения пациента и тому подобное. Иногда меры, направленные на улучшение ситуации, одновременно таят в себе и возможности, и риски (это касается, скажем, Приказа МОЗ Украины от 29.12.2016 г. №1422 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Украины от 28 сентября 2012 года №751», который позволяет внедрение иностранных клинических руководств без прохождения процедуры их адаптации).
Частым нарушением является распространение недостоверной информации, унижающей честь и достоинство медицинских работников, особенно уязвимых в эпоху интернета и социальных сетей. Бывают случаи, когда врачам таки удается защитить свои права посредством обращения в суд. Например, если по решению судов в пользу врача с пациентов или их законных представителей взыскано возмещение морального вреда, причиненного распространением ложной информации, унижающей честь и достоинство медика.
ВЗ А как бороться, если защищаться нечем?
— Ответ на этот вопрос не будет оригинальным — необходимо менять отечественное законодательство с предусмотренным эффективным механизмом реализации защиты прав и пациентов, и медицинских работников. Потребует совершенствования и практика его применения. Над этим нужно работать не только судьям или адвокатам. Медики также должны учиться отстаивать свои права — конечно, обращаясь, при необходимости, за правовой помощью. Вообще, умелое использование юридических средств не только позволяет защитить права, если они нарушены, но и часто помогает предотвратить это.
Например, такими средствами является повышение уровня ведения обязательной медицинской документации, кадрового делопроизводства, обучение медицинских работников учреждения здравоохранения этическим и правовым вопросам, отслеживание изменений в действующее законодательство, касающееся медицинской деятельности и тому подобное.
ВЗ Как выглядит система защиты врачей в развитых странах мира?
— Обычно там ответственность медицинского работника еще больше, однако она сочетается с высоким уровнем его защищенности. В развитых странах основное внимание сосредотачивают не на соблюдении трудовых и социальных прав (с этим ситуация, разумеется, гораздо лучше, чем в Украине), а на защищенности в случае медицинской ошибки или уголовного правонарушения, связанного с профессиональной деятельностью медика.
Прежде всего отмечу, что во многих странах обязательным является страхование профессиональной ответственности медицинского работника. Надеюсь, что со временем мы также придем к этому, но предварительно должны быть созданы необходимые предпосылки.
За рубежом, особенно в развитых государствах, большую роль играет врачебное самоуправление. Там, где членство в самоуправляемых врачебных ассоциациях обязательно, они наделены правом решать вопросы по допуску к профессии, дисциплинарными полномочиями в отношении медика, вплоть до лишения его права на медицинскую практику (конечно, при наличии для этого веских оснований). В то же время такие ассоциации заботятся о юридической поддержке врача (в случаях, если предъявлен гражданский иск или открыто уголовное производство, это очень важно). Кстати, «медицинские» дела во всем мире признаны одной из самых сложных категорий дел. Хотя ситуация со средствами доказывания, в частности, с судебно-медицинской экспертизой, во многих зарубежных странах гораздо лучше, чем у нас. Особенно сложно доказывать причинно-следственную связь между противоправным действием и последствиями (ущербом), а также вину медицинского работника.
В некоторых странах возмещение убытков в определенном размере происходит независимо от наличия или отсутствия вины медика, существуют так называемые здравоохранительные суды (например, в Швеции и Новой Зеландии), решение которых может быть обжаловано в «обычном» суде.
В США определенные «медицинские» дела рассматривает суд присяжных. Часто в странах, граждане которых имеют привычку обращаться в суд, только лишь решат, что их права нарушены, врачи проводят в судах… годы своей профессиональной деятельности. Считаю, что украинским врачам это не грозит, но внимание к деятельности медиков, очевидно, будет еще более пристальным.
ВЗ По крайней мере, они считают, что коренные изменения, ожидаемые в отрасли, подольют масла в этот огонь.
— Любые изменения — это всегда новые вызовы, особенно на начальном этапе. А то, насколько они решат проблемы или добавят новых в плане защищенности прав медицинских работников, зависит от их «дизайна» и содержания.
Сейчас, судя по имеющейся информации и проектам законов, другим нормативно-правовым актам, возникает ряд вопросов. Например, сможет ли врач первичного звена — физическое лицо-предприниматель — получать достойную прибыль после уплаты налогов, арендной платы, приобретения медицинских изделий и медицинской техники для оказания первичной медицинской помощи и оплаты труда младшего специалиста с медицинским образованием (медсестры)? И таких вопросов много. Их необходимо аккумулировать и через врачебные ассоциации, профсоюзы и другие организации, а также доводить до сведения Министерства здравоохранения. По тем позициям, которые создают «точки напряженности», следует формировать консолидированную позицию медицинского сообщества.
ВЗ То есть создавать отряды «самообороны» и не надеяться, что кто-то возьмет под надежное крыло?
— С одной стороны, должна вырасти роль профессиональных врачебных ассоциаций и профсоюзов. Эти общественные объединения должны установить еще более тесный контакт с юридическим сообществом и сотрудничать в направлении защиты медиков, что, кстати, уже происходит. Последним примером является воркшоп «Защита прав медицинских работников: практические рекомендации и стратегические предложения», недавно состоявшийся при совместной организации Комитета по медицинскому и фармацевтическому праву Ассоциации адвокатов Украины, Украинского медицинского клуба, Ассоциации стоматологов Украины, профессионального Союза защиты прав медицинских работников и Консалтинговой компании «Юркрафт Медицина».
С другой — сами медицинские работники тоже должны позаботиться о получении необходимого минимума юридических знаний. Хотя бы о таком объеме, который дает представление о законодательстве, регулирующем деятельность медиков, и помогает чувствовать «узкие места» (такие часто наблюдаются при информировании пациента, выборе методов медицинского вмешательства, даче согласия или отказа от необходимого пациенту медицинского вмешательства и т. д.). А еще необходимый минимум правовых знаний позволит врачу вовремя определиться с необходимостью обратиться к специалисту в области права за юридической помощью. Кстати, я преподаю медицинское право и другие дисциплины медико-правового направления в юридических вузах с 2004 года, и в последнее время заметила интересный тренд: сейчас все больше медиков получают второе высшее образование — юридическое. Как юристы они обычно не практикуют, однако используют полученные знания и навыки для того, чтоб себя уберечь.
ВЗ Возможно, нужны изменения в учебных программах подготовки врачей, чтобы они овладевали такими знаниями?
— Насколько мне известно, сегодня студенты-медики изучают «Основы права» и так называемое «Медицинское правоведение» (говорю «так называемое», потому что с юридической точки зрения этот термин не совсем корректен). Это хорошо, хотя молодые люди не всегда в полной мере осознают важность данных предметов для дальнейшей деятельности, дескать, это же не клиническая дисциплина. Однако, на мой взгляд, существующие программы нужно пересмотреть в сторону увеличения практического компонента. Их разработчики и преподаватели должны отойти от чрезмерной сосредоточенности на теоретических вещах вроде «предмет и метод» и давать больше знаний практического направления.
Это, кстати, в разы увеличит заинтересованность студентов, а значит, и пользу от изучения таких дисциплин. Для этого желательно, чтобы преподаватель сам имел не только научно-педагогический бэкграунд, но и был юристом-практиком с опытом оказания правовой помощи субъектам медицинского права, понимал специфику медицинской деятельности и знал соответствующую правовую проблематику.
Разумеется, это не всегда возможно, но плеяда таких преподавателей постепенно формируется. Не менее важно и последипломное медицинское образование, в котором медико-правовая составляющая приобретает еще большее значение. В нашем быстро меняющемся мире, где постоянно появляются новые технологии, применение которых пытается урегулировать право, внимание к юридическим и этическим вопросам будет непрестанно расти.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точки зрения
Лариса МАТЮХА, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Общая практика-семейная медицина», Глава Ассоциации семейной медицины, доктор медицинских наук, профессорВ Украине врачебные ассоциации такого влияния не имеют, как и нормативно-правового документа, который определял бы их место и статус. Нынче в нашей стране много говорят о росте роли общественных организаций, однако последние (в отличие от самоуправляемой профессиональной организации) не могут иметь определенных административных полномочий, закрепленных на законодательном уровне. Также им не под силу обеспечить персональную юридическую и финансовую ответственность каждого врача перед своей организацией, как и собственную ответственность за результаты деятельности своих членов перед пациентами и государством. Профессиональная самоуправляемая организация способна выполнить эти задания.
Если бы упомянутые вопросы были урегулированы в Украине, пожалуй, нам удалось бы избежать многих недоразумений с реформированием отрасли. К сожалению, все попытки изменить систему или нарушали права медицинских работников, или просто игнорировали их интересы. Защитить их практически некому, зато критиков, которые в пылу лоббирования своих инициатив сеют недоверие и даже ненависть к врачам, хоть отбавляй. Дескать, врачи не желают реформировать систему, они заняты только «внутренними» проблемами. Но даже Закон Украины от 22.03.2012 г. №4572-V «Об общественных объединениях» (которым определяется деятельность профессиональных медицинских ассоциаций) ограничивает их влияние на решение глобальных для отрасли вопросов, ориентируя именно на «внутренние» проблемы и отнюдь не на организацию и развитие отрасли. Врачебные ассоциации и сейчас готовы стать экспертами власти в этих вопросах, только никто к ним не прислушивается! Медицинское сообщество Украины лишь наблюдает за калейдоскопом смены министров и инициированных ими «направлений реформирования», и не имеет никакого влияния на государственную политику здравоохранения.
Даже попытки ассоциаций вмешаться в решение кадровых вопросов наталкиваются на жесткое сопротивление управленцев всех уровней, привыкших «казнить и миловать» врачей по своему усмотрению. Да и реального участия ассоциаций в аккредитации, лицензировании не наблюдается — все зависит от того, позволят их представителям войти в состав аттестационных комиссий на местах или нет. Только по собственной инициативе общественные организации пытаются участвовать в решении экспертных вопросов, разработке клинических руководств и протоколов, которые вдруг оказались ненужными настолько, что их собираются исключить из Основ законодательства Украины о здравоохранении. В какой еще стране пользуются неадаптированными протоколами других государств? И согласовали ли такой шаг с теми, кто должен выполнять подобное указание?
Почему нам так необходимо врачебное самоуправление? Потому что оно обеспечивает юридическую и социальную защиту врачей, охраняет их от рисков профессиональной деятельности. В нынешних условиях это очень важно, ведь введения обязательного медицинского страхования и механизмов управления качеством медицинской помощи в Украине в ближайшее время ожидать не стоит (этот вопрос скорее «заговорят», чем решат). Понятно, что врачебное самоуправление может стать как партнером, так и жестким оппонентом реформ в области (возможно, потому и затягивается процесс его внедрения в Украине). К тому же оно будет заинтересовано в распространении объективной информации о деятельности медицинских работников и функционировании сферы. Для продвижения позитивных изменений это очень важно, а вот скрывать что-то станет неудобно. Голос профессиональных организаций должен звучать и в решении кадровых назначений руководителей отрасли любого уровня.
Убеждена, что таким образом можно уменьшить уровень бюрократии и коррупции в системе здравоохранения. В настоящее время в ВР Украины зарегистрированы два законопроекта «О врачебном самоуправлении», однако спрогнозировать их дальнейшую судьбу практически невозможно. К тому же в них заложены абсолютно противоположные принципы устройства и управления: унитарный (когда каждый врач отдельно входит в самоуправляемую организацию, а ее руководящие органы формируются по пропорциональному принципу) и федеративный (медицинская ассоциация состоит из трех палат: врачей-специалистов, врачей-стоматологов и врачей первичного звена, а формирование руководящих органов происходит по квотному принципу). Наша ассоциация настаивает на втором варианте, поскольку унитарность означает отсутствие противовесов и возможность коррупции.
Еще одна проблема — разнородность врачебного сообщества в Украине, его незрелость, а затем и неготовность собраться в один боевой кулак для отстаивания общих интересов. А часто возникают и конфликты интересов. Вспомните, как много узких специалистов в свое время не приняли повышения роли первичного звена. Если каждый будет «стоять за свое», вряд ли доживем до хоть какого-то (не говорю уже светлого) будущего отрасли. А нам навязывают именно такой вариант — выживать в одиночку. Последний пример. Сейчас врачей первички все активнее «выталкивают» в частную практику. Выглядит привлекательно (особенно если верить обещаниям), а если начать этим заниматься — иллюзии быстро исчезают. В Ассоциации посчитали: чтобы создать надлежащие условия для деятельности ФЛП на принципах общей практики — семейной медицины, врачу нужно более 100 тыс. грн. Поэтому в регионах — тишина. Кто-то выжидает, куда подуют завтрашние ветры перемен, кто-то натянул паруса и ищет счастья за чужими морями. Только при условии, что медицинское сообщество осознает свою ответственность перед пациентами и поймет необходимость объединения в процессе защиты своих прав, мы достигнем положительных сдвигов.
Андрей ОЛИЙНЫК, заведующий отделом правовой помощи Львовской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления здравоохранением ЛНМУ им. Даниила ГалицкогоПрежде всего профессия врача связана с медицинским вмешательством, особенностью реакций человеческого организма, различными проявлениями течения болезней, проблемой правильной и своевременной диагностики, лекарственными средствами и медицинским оборудованием и тому подобное. Объективно: врач не все и не всегда может предусмотреть и сделать. Неблагоприятный результат оказания медицинской помощи сам по себе содержит большой риск возникновения конфликта с пациентом, что порождает соответствующие жалобы и иски со стороны последнего.
Вся сложность заключается в том, что определить соотношение врачебных ошибок, нарушений и несчастных случаев чрезвычайно сложно, поскольку отсутствуют единые и четкие критерии каждой из этих категорий. При выяснении наличия вины медицинского работника в этом случае, как правило, привлекают судебно-медицинских экспертов, которые устанавливают, насколько порядок и характер проведенного лечения соответствовали принятым нормам.
Всегда есть и будут как обоснованные, так и необоснованные претензии к врачам, поэтому они должны иметь возможность защитить себя. К тому же из-за высокой цены ошибки врачей общественность и СМИ всегда будут проявлять пристальное внимание к качеству оказания медицинской помощи и ответственности медицинского персонала. В основном они вспоминают о недостатках врачебной практики, нарушениях прав пациентов, и очень редко — о правах и социально-экономической защите самих медиков, условиях труда, в которых они нынче должны соблюдать «клятву Гиппократа». Такой негативизм в определенной степени также способствует появлению преждевременных и предвзятых обвинений в адрес врачей (на основе сложившихся стереотипов). А обращения пациентов на горячие линии сегодня стало почти обычным делом.
С другой стороны, и конфликтные ситуации тоже бывают разными. Ведь очень часто жалобы возникают, как говорится, на ровном месте, в основном из-за этических аспектов деятельности медиков. Например, работник уделил недостаточно внимания больному, не объяснил ему суть назначений или даже «искоса» на него посмотрел. Поэтому правильное поведение в общении с пациентами — самый первый способ избежать конфликтов или хотя бы свести их к минимуму.
Ко всему, с юридической точки зрения, пациент и врач по своему правовому статусу находятся в неравных условиях. По сути, это одностороннее движение, в котором у медика обычно только обязанности по отношению к больному, а у последнего — только права. Тем более, что Конституция Украины гарантирует гражданам право на бесплатную медицинскую помощь, а обеспечить его реализацию медицинские работники не могут.
Кроме того, Гражданским кодексом Украины установлена презумпция виновности причинителя вреда. То есть именно учреждение здравоохранения и врач должны доказывать, что в причинении вреда пациенту нет их вины, что стандарты в сфере здравоохранения не были нарушены или же вред наступил в результате несчастного случая или поведения самого пациента (несоблюдение им режима, рекомендаций и т. п.).
В зависимости от вида и степени противоправности поведения за нарушение профессиональных обязанностей медицинские работники могут нести как уголовную, так и дисциплинарную, материальную ответственность, а само медицинское учреждение — гражданско-правовую (имущественную).
Очень часто в случае причинения вреда больному руководитель учреждения сразу объявляет выговор «виноватому» врачу за ненадлежащее исполнение функциональных обязанностей. При определенных условиях это может свидетельствовать о том, что учреждение здравоохранения признало факт нарушения стандартов как основание для дальнейшей гражданско-правовой (имущественной) ответственности. Поэтому формальное привлечение работника к дисциплинарной ответственности (потому что так сказали «сверху» или надавила общественность) без наличия для этого достаточных оснований может иметь негативные последствия для самого заведения.
Несколько иная ситуация в случае привлечения работника к уголовной ответственности. На органы следствия возлагается обязанность доказать вину медицинского работника, нарушение медицинских стандартов и причинно-следственную связь между действиями врача и наступлением негативных последствий. Очевидно, что ключевую роль в таких доказательствах играют заключения экспертов (КЭК, судебно-медицинской экспертизы), ведь ни пациент, ни адвокат, ни следователь, ни прокурор не разбираются в тонкостях медицины.
В значительной степени проблема правовой защиты зависит от того, насколько четко (на нормативном уровне) установлены стандарты оказания медицинской помощи, в том числе определена конкретная линия поведения при всех возможных состояниях больного и обстоятельствах. Например, лицензионные условия по медицинской практике предусматривают обязательность соблюдения унифицированных клинических протоколов, но в Украине такие для большинства заболеваний отсутствуют.
По этому поводу стоит обратить внимание на последние изменения в Приказ МОЗ Украины от 28.09.2012 г. №751, предусматривающие замену локального протокола «новым клиническим протоколом» как клинической установкой, которая избирается Министерством путем утверждения текста клинического протокола или ссылки на соответствующий источник его размещения или публикации (в том числе на английском языке). С одной стороны, хорошо, что предоставляется большая свобода в выборе стандартов: вот вам несколько ссылок на международные источники, выбирайте и пользуйтесь. Однако все понимают, что такие вольности могут породить и больше проблем — обернуться недоразумениями в отношениях с пациентами и контролирующими органами, а следовательно, ростом количества исков в суд на врачей. Потому их опасения в связи с этим можно понять.
Также важную роль играет материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения, от которого напрямую зависит своевременность и правильность постановки диагноза, а затем и эффективность лечения. Врач не может повлиять на эти аспекты, особенно в нынешних условиях (из-за недостаточного государственного финансирования). В то же время отсутствие диагностической и другой медицинской аппаратуры непосредственно влияет на качество его работы. В этой ситуации и врач, и пациент являются заложниками.
С виной врача как обязательным основанием для ответственности тесно связана проблема врачебной (медицинской) ошибки, а потому и ее правовая оценка. Единой трактовки врачебной ошибки нет ни среди медицинских работников, ни среди юристов. Учитывая отсутствие четкого определения такого термина в законодательстве, ссылки на медицинскую ошибку как на обстоятельство, исключающее ответственность, преждевременны. На практике следует четко сосредоточиться на анализе и установлении конкретной формы вины врача как в отношении решения, так и его последствий, а также на причинно-следственной связи между действиями врача и последствиями вреда.
С другой стороны, лишить врача права на ошибку и привлечь его к ответственности каждый раз, когда он не смог установить правильный диагноз, значит остановить развитие медицинской науки и практики. Ведь очень часто именно профессиональная инициатива в сложных и нетипичных ситуациях позволяет достичь надлежащего эффекта лечения.
Поэтому решить данную проблему поможет страхование гражданской ответственности в сфере профессиональной медицинской деятельности. Но для этого должны быть готовы как сами страховые компании, так и учреждения здравоохранения (с точки зрения наличия средств на эти расходы).
Важный вопрос — кто именно должен защищать врача? Логично, чтобы этим занимались юридические службы медицинских учреждений. Но они у нас довольно слабое звено, которое формируется по остаточному принципу (по крайней мере, в государственных и коммунальных больницах). «Соблазнить» высококвалифицированного юриста мизерной зарплатой практически невозможно, потому в лучшем случае там работают совместители. Поэтому врачи обычно обращаются за помощью к адвокатам или в отраслевой профсоюз, который не только проводит соответствующую работу в направлении защиты трудовых прав медицинских работников, но и выступает адвокатом в их отношениях с пациентами.
По мере роста правосознания населения нашей страны ощутимо увеличивается количество обращений пациентов в суды и правоохранительные органы по поводу причинения вреда ненадлежащим лечением. При таких условиях медицинские работники должны быть осведомлены об ответственности в сфере выполнения своих профессиональных обязанностей. Во-первых, повышение правовой грамотности медицинского персонала будет дисциплинировать его, а во-вторых, это усилит защиту от необоснованных обвинений не только со стороны пациентов и правоохранительных органов, но и со стороны работодателя. Собственно, с этого и начинается правовая защита медика.
