По итогам уходящего года важно проанализировать, какие события и явления влияют и в дальнейшем будут влиять на систему здравоохранения. В частности, к таковым относятся законодательные изменения в сфере правового обеспечения деятельности медицинских заведений и отрасли в целом. Какие новости нормативно-правового регулирования 2015-го оставят самый заметный след?
Долго принимаем, быстро забываем
Андрей Олийнык, заведующий отделом правовой помощи Львовской областной организации профессионального союза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления охраной здоровья ЛНМУ им. Д. ГалицкогоНа текущий момент в Верховной Раде Украины зарегистрирован законопроект от 07.07.2015 г. №2309а «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам здравоохранения», предусматривающий так называемую автономизацию заведений здравоохранения. В частности, авторы законопроекта предлагают обязательный переход бюджетных медицинских учреждений в коммунальные (некоммерческие или коммерческие) и государственные (казенные и коммерческие) предприятия. Такие изменения — необходимая правовая и организационная предпосылка для ввода нового механизма финансирования государственных и коммунальных заведений, то есть переход от их содержания по сметному принципу к оплате предоставленной ими медицинской помощи (услуг) согласно договору о медицинском обслуживании населения. Однако разработанный МОЗ Украины проект Закона получил негативную оценку Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения с рекомендацией отклонения. Какова дальнейшая судьба этого законопроекта — покажет время.
А пока основные направления реформирования отечественной медицины определяют программные документы декларативного характера: Соглашение о Коалиции депутатских фракций «Европейская Украина», Программа деятельности Кабинета Министров Украины, Стратегия устойчивого развития «Украина-2020». Министр здравоохранения А. Квиташвили утвердил план мероприятий МОЗ Украины по выполнению Программы Правительства и Коалиционного соглашения в 2015 г., о выполнении которого Министерство периодически отчитывается.
Не можна оминути в цьому контексті й Нельзя обойти в этом контексте и Национальную стратегию реформирования системы здравоохранения в Украине на период 2015-2020 гг., которая прошла широкое публичное обсуждение. Документ разработан стратегической совещательной группой, созданной МОЗ Украины (Приказ от 24.07.2014 г. №522) с привлечением международных экспертов. Планировалось его утверждение Правительством, однако документ так и не получил нормативного характера.
В то же время незамеченным осталось другое событие — с 1 января 2015 г. вступили в силу статьи 351-355 Основ законодательства Украины о здравоохранении (далее — Основ) согласно требованиям Закона Украины от 07.07.2011 г. № 3611-VI «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении относительно усовершенствования предоставления медицинской помощи». Указанные нормы предусматривают существование в стране другой сети и других типов заведений здравоохранения (например, больниц интенсивного лечения и больниц планового лечения), формирование госпитальных округов, четкое разграничение уровней медицинской помощи, предоставление медицинских услуг на вторичном и третичном уровнях только по направлению врача низшего звена. Планировалось, что на протяжении 2012-2014 гг. соответствующие новации апробируют в пилотных областях, а с 2015-го распространят на всю территорию Украины. Хотя указанные изменения и вступили в силу, однако так и остались на бумаге. Кстати, на протяжении года действует норма ст. 18 Основ, что предусматривает бесплатное предоставление медицинской помощи за счет бюджетных средств в заведениях здравоохранения, с которыми главные распорядители таких средств заключают договоры о медицинском обслуживании населения.
Следует напомнить, что с 1 января 2015 г. отменен Закон Украины от 23.02.2014 г. №772-VII «О введении моратория на ликвидацию и реорганизацию заведений здравоохранения», который по существу запрещал совершать любые действия с учреждениями здравоохранения, что привело бы к изменению их основного назначения, сокращению численности работников или уменьшению количества койко-мест, закрытию медзаведений и снижению объемов медицинской помощи населению, сокращению времени работы учреждений. Собственно, данный закон в 2014 г. был основным препятствием для проведения оптимизации или реорганизации заведений здравоохранения.
С 1 января 2015 г. введены новые Примерные штатные нормативы центра первичной медицинской (медико-санитарной) помощи и его структурных подразделений, утвержденные Приказом МОЗ Украины от 21.08.2014 г. №585.
Уменьшение коечного фонда учреждений здравоохранения
Постановлением Кабинета Министров Украины от 25.11.2015 г. №1024 утвержден новый предельный норматив обеспечения стационарными больничными койками в расчете на 10 тыс. населения, а именно: не более 60 кроватей вместо 80, как было раньше. В МОЗ Украины еще должны разработать соответствующую методику, но уже сегодня понятно, что указанное постановление станет одним из наиболее упоминаемых документов. Ведь сокращение коек автоматически обусловит необходимость увольнения работников. Кроме того, количество коечного фонда необходимо будет корректировать в сторону уменьшения, учитывая уровень заболеваемости населения и региональные особенности.
Страсти вокруг лекарств
25 апреля 2015 г. вступил в силу Закон Украины от 19.03.2015 г. №269-VIII «О внесении изменений в некоторые законы Украины относительно обеспечения своевременного доступа пациентов к необходимым лекарственным средствам и медицинским изделиям путем осуществления государственных закупок с привлечением специализированных организаций, которые осуществляют закупки». К примеру, документ предусматривает отдельную процедуру закупки лекарств за бюджетные средства через международные закупочные организации, которые оказывают соответствующие услуги государствам и другим субъектам (например, ПРООН, ЮНИСЕФ, Crown Agents). Опять же, из-за отсутствия практических механизмов реализации такой процедуры на протяжении длительного времени в Украине не удавалось заключить соответствующие договоры, в связи с чем время от времени возникали конфликты.
Постановлением Кабинета Министров Украины от 18.03.2015 г. №125 «О внесении изменений в Порядок государственной регистрации (перерегистрации) лекарственных средств» было предусмотрено упрощение государственной регистрации препаратов для лечения туберкулеза, ВИЧ-инфекции/СПИДа, вирусных гепатитов, онкологических и редких (орфанных) заболеваний (зарегистрированных компетентным органом США, Швейцарии, Японии, Австралии, Канады или Европейского союза). Упрощенная регистрация осуществляется на основании обращения заявителя и вывода ГП «Государственный экспертный центр Министерства здравоохранения Украины» по результатам проверки прилагаемых к заявлению материалов. Также отменена процедура повторной государственной перерегистрации лекарственных средств каждые 5 лет, что соответствует европейским требованиям.
Лицензирование и аккредитация: изменения незначительны
Новый Закон Украины от 02.03.2015 г. №222-VIII «О лицензировании видов хозяйственной деятельности», вступивший в силу в 28.06.2015 г., так и не внес существенных изменений в части внедрения медицинской практики.
Согласно новому Перечню органов лицензирования, утвержденному Постановлением Кабинета Министров от 05.09.2015 г. №609, МОЗ Украины останется лицензионным органом по медицинской практике и деятельности банков пуповинной крови, других тканей и клеток организма человека.
Лицензия на все виды хозяйственной деятельности в настоящее время выдается на неограниченный срок. Лицензии, действительные на день вступления в силу упомянутого закона и имеющие ограниченный срок действия (например, относительно оборота наркотических препаратов), стали бессрочными, их можно переоформить по заявлению лицензиата в соответствующем органе лицензирования бесплатно на протяжении недели.
Кроме того, сведения по лицензии отныне должны вноситься в Единый государственный реестр юридических и физических лиц — предпринимателей. Поэтому лицензию на бумажном носителе будут предоставлять только по желанию субъекта ведения хозяйства (ранее ее выдавали на специальном бланке строгой отчетности).
Сейчас лицензионные условия и изменения к ним разрабатывает орган лицензирования, а утверждает Кабинет Министров Украины. Проект лицензионных условий по медицинской практике, разработанный МОЗ, проходит общественное обсуждение, после чего его также рассматривает Правительство. Пока в отрасли действуют лицензионные условия, утвержденные Приказом МОЗ Украины от 02.02.2011 г. №49 (в редакции Приказа от 30.11.2012 г. №981).
Не произошло существенных изменений и в законодательстве в сфере аккредитации учреждений здравоохранения. Однако очень часто учреждения вторичного и третичного уровней, которые не имеют средств на получение сертификата соответствия систем управления качеством стандарта серии ISO 9000, вынуждены переходить с высшей аккредитационной категории на первую.
К сожалению, неоднократные обращения Львовской областной организации профсоюза работников здравоохранения к МОЗ Украины относительно отмены этой нормы для государственных и коммунальных учреждений (пока на эти потребности у них появятся средства) не были поддержаны.
Медицинские субвенции: плюсы и минусы
2015-й запомнился еще и изменением подходов к финансированию здравоохранения. Законом Украины от 28.12.2014 г. №79-VIII «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Украины относительно реформы межбюджетных отношений» предусмотрено: расходы местных бюджетов на здравоохранение проводятся за счет медицинской субвенции из Госбюджета, которая учитывается в составе расходов МОЗ Украины по соответствующей бюджетной программе. До этого здравоохранение финансировалось из собственных доходов местных бюджетов.
Объем медицинской субвенции определяется на основании формульных расчетов, по единым подходам для всех территорий, исходя из финансового норматива бюджетной обеспеченности и корректирующих коэффициентов в пересчете на одного жителя. Поэтому на практике очень часто происходило так, что некоторые районы были обеспечены финансовыми ресурсами вплоть до выплаты индексаций, а в других возникали значительные трудности даже с выплатой основной зарплаты.
Порядок и условия предоставления средств медицинской субвенции из Государственного бюджета местным бюджетам были утверждены Постановлением Правительства от 23.01.2015 г. №11, позволившим в течение бюджетного периода осуществлять расходы на финансирование заведений здравоохранения одновременно из государственного и местного бюджетов, чего нельзя было делать в предыдущие годы.
При этом в составе отмеченной субвенции предусматривается резерв средств (не более 1% ее общего объема) на расходы, которые не могли быть учтены при применении формулы.
Предусмотрено также, что медицинская субвенция может направляться на мероприятия по оптимизации сети лечебных заведений.
Впрочем, определение окончательных объемов расходов на здравоохранение и их распределение по направлениям осуществляется соответствующими местными органами власти при формировании и утверждении местных бюджетов. Также местные советы имеют право передавать средства медицинской субвенции (в виде межбюджетного трансферта) другим бюджетам — для предоставления медицинских услуг по месту обслуживания населения; распределять остатки субвенции; дополнительно (сверх объемов субвенции) планировать и оплачивать из местных бюджетов текущие и капитальные расходы заведений, медицинские программы; погашать бюджетные обязательства прошлых лет в случае их регистрации в органах казначейства.
И самое главное — остатки средств по субвенции должны храниться на счетах соответствующих местных бюджетов и использоваться в следующем бюджетном периоде на текущее содержание и обновление материально-технической базы заведений и финансирования медицинских программ (с учетом целевого назначения субвенции). Но очевидно, что этой нормой смогут воспользоваться немногие — из-за ощутимого дефицита бюджетных средств.
Однако жизнь подтверждает: уровень финансовой обеспеченности местных бюджетов прежде всего зависит от того, умеет ли местная власть изыскивать дополнительные источники поступлений, наращивает ли их объем методом жесткой экономии, в частности путем оптимизации коечной сети и сокращения численности и штата работников (такое случается очень часто).
Нельзя не упомянуть еще об одном законодательном изменении, имеющем существенное значение для бюджетной медицины. Законом Украины от 28.12.2014 г. №77-VIII «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно реформирования общеобязательного государственного социального страхования и легализации фонда оплаты труда» предусмотрено, что единый социальный взнос на заработную плату человека, который трудится на условиях неполного рабочего времени (по основному месту работы), насчитывается исходя из минимальной заработной платы. Поскольку в отрасли здравоохранения работа на 0,25; 0,5 или 0,75 ставки достаточно распространенное явление, упомянутые нововведения обусловили потребность в дополнительных бюджетных расходах, особенно в сфере предоставления стоматологической помощи.
Оплата труда: болезненные точки
Однако Топ-проблемой в отрасли финансового обеспечения системы здравоохранения в 2015 г. стала индексация заработной платы (из-за непредсказуемо высоких показателей инфляции).
Несмотря на то, что в п. 9 Заключительных положений Закона Украины от 28.12.2014 г. №80-VII «О Государственном бюджете на 2015 год» отмечено: Закон Украины «Об индексации денежных доходов населения» применяется с учетом имеющихся финансовых ресурсов государственного и местного бюджетов, для выполнения упомянутой нормы Правительство должно было бы утвердить еще и особый порядок проведения индексации в 2015 г. Но этого не произошло. Таким образом отсутствие бюджетных ассигнований для обеспечения расходов на индексацию заработной платы работников заведений здравоохранения (без утвержденного особого ее порядка) с правовой точки зрения не является основанием для невыплаты индексации, хотя в письмах Минфина можно найти противоположную позицию. На протяжении года в местных бюджетах разных уровней (в пределах соответствующей медицинской субвенции) не было достаточных финансовых ресурсов, поэтому очень часто индексация зарплат работников отрасли не проводилась. Хотя такая ситуация имела место не во всех отраслях бюджетной сферы, даже в разных заведениях здравоохранения этот вопрос решался по-разному, чем еще больше «подогревалось» социальное напряжение.
К сожалению, инициированный профсоюзами законопроект №2883 «О внесении изменений в Закон Украины «О Государственном бюджете Украины на 2015 год» (относительно индексации денежных доходов граждан) так и не был принят Парламентом. Зато Правительство досрочно (очевидно, с целью экономии средств на индексацию) повысило с 1 сентября 2015 г. должностной оклад первого тарифного разряда (с 852 грн до 1012 грн) и минимальную заработную плату (с 1218 грн до 1378 грн).
Поскольку трудовым законодательством не установлен срок исковой давности для взыскания индексации в судебном порядке (независимо от того, была ли она начислена), рано или поздно государство будет обязано вернуть медикам невыплаченные средства. Затягивание процесса лишь усиливает его негативные последствия — не только финансовые, но и социальные.
И уже под конец года Постановлением Кабинета Министров Украины от 09.12.2015 г. №1013 начиная с 1 декабря 2015-го увеличены размеры должностного оклада для бюджетников еще на 10% исходя из ставки первого тарифного разряда — 1113 грн. Но не все так просто. Указанные повышения следует провести в пределах расходов на оплату труда, утвержденных в сметах учреждений, в том числе за счет выплат, связанных с индексацией, надбавок, доплат, премий. Кроме того, размер увеличения всех составляющих заработной платы для каждого работника в декабре 2015 г. должен превысить сумму индексации, которую ему должны были выплатить в этом месяце.
Для дальнейшей индексации заработной платы вычисление индекса потребительских цен начинается с января 2016 г. в соответствии с Постановлением Кабинета Министров Украины от 17.07.2003 г. №1078, куда также были внесены изменения. Установлено, что при повышении тарифных ставок (окладов) значение индекса потребительских цен в том месяце, когда оно происходит, принимается за 1 или 100%. Также приведены новые примеры проведения индексации заработной платы.
В ст. 19 Закона Украины от 14.10.92 г. № 2694-ХІІ «Об охране труда» внесены изменения по объему финансирования соответствующих расходов. В частности предусмотрено, что размер расходов на охрану труда в бюджетной сфере устанавливается коллективным договором с учетом финансовых возможностей предприятия, учреждения, организации. Раньше для этого существовал четкий минимум: не менее 0,2% фонда оплаты труда.
Трудовое законодательство: усиление ответственности
Законом Украины от 28.12.2014 г. №77-VIII внесены изменения в ст. 24 КЗоТ Украины. Отныне работник не может быть допущен к выполнению обязанностей иначе как на основании трудового договора, оформленного приказом или распоряжением владельца или уполномоченного им органа, а также без уведомления об этом органа Государственной фискальной службы Украины. На выполнение упомянутой нормы Постановлением Кабинета Министров от 17.06.2015 г. №413 утвержден Порядок сообщения в Государственную фискальную службу и ее территориальные органы о принятии человека на работу. Поскольку медицинским заведениям не присуще такое явление, как теневая занятость, упомянутое нововведение станет обузой для кадровых служб. Такие сообщения необходимо подавать даже о совместителях («внешних» и «внутренних»). Обращаю внимание руководителей, что дата приказа о принятии работника на должность и дата начала его работы не могут совпадать. Также введен новый вид ответственности за нарушение трудового законодательства, которую может понести заведение здравоохранения как юридическое лицо (ст. 265 КЗоТ). Предусмотренные законодательством штрафы являются финансовыми санкциями и не относятся к административно-хозяйственным, определенным главой 27 Хозяйственного кодекса Украины.
В частности за фактический допуск человека к работе без трудового договора или же за оформление его на неполное рабочее время в случае фактического выполнения им своих обязанностей на протяжении полного рабочего времени или выплата заработной платы (вознаграждения) без начисления и уплаты единого взноса и налогов предусмотрен штраф в размере 30 минимальных зарплат за каждого работника. За нарушение установленных сроков выплаты заработной платы, других выплат, предусмотренных законодательством о труде (задержка более чем на 1 месяц) или же их выплате в неполном объеме, — штраф в размере трех минимальных зарплат, при нарушении других требований трудового законодательства – одной минимальной зарплаты. Такие штрафы налагаются органами Государственной службы Украины по вопросам труда на юридическое лицо, то есть на само заведение здравоохранения. Также усилена персональная административная ответственность руководителя за нарушение законодательства о труде. Появилась новая редакция ст. 172 Уголовного кодекса Украины, которая устанавливает уголовную ответственность за грубое нарушение отмеченного законодательства.
Закон о коррупции: есть противоречия
26 апреля 2015 г. вступил в силу новый Закон Украины от 14.10.2014 г. №1700-VII «О предотвращении коррупции», который не только детальнее урегулировал основные антикоррупционные требования, но и значительно усилил ответственность за правонарушение в этой сфере.
С другой стороны, новый закон практически не изменил определения субъектов ответственности за такие нарушения, поэтому не решил и ключевого вопроса – кто конкретно является должностным лицом в учреждении здравоохранения. Учитывая усиление уголовной и административной ответственности, а также расширение спектра новых требований отмеченного закона, этот вопрос в настоящее время приобретет еще большую актуальность.
К примеру, Закон №1700-VII вводит новую систему, согласно которой декларация лиц, уполномоченных на выполнение функций государства или местного самоуправления, подается путем ее заполнения на официальном веб-сайте Национального агентства по вопросам предотвращения коррупции (с последующим внесением в Единый государственный реестр деклараций). Впрочем, согласно Заключительным положениям Закона №1700-VII до внедрения новой системы декларации подаются, как и ранее, в отдел кадров учреждения.
Что особенно важно, с 26 апреля 2015 г. введена уголовная ответственность за приведение в декларации сознательно недостоверных данных или преднамеренную неподачу такой декларации (ст. 3661 УК Украины). За такие действия предусмотрено лишение свободы сроком до 2 лет с запретом занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.
В отличие от предыдущего, новый Закон разделяет потенциальный и реальный конфликт интересов и вводит презумпцию его наличия. В условиях реального конфликта должностному лицу запрещено совершать любые действия.
Уже сегодня можно с большой вероятностью допустить, что на практике правоохранительные органы часто субъективно будут трактовать требования антикоррупционного законодательства, а государство усилит внимание к выявлению коррупционных правонарушений в заведениях здравоохранения государственной и коммунальной форм собственности. При этом следует учесть значительное количество неоднозначных положений упомянутого закона и вопросов по их практическому применению.
Гарантии для мобилизованных работников
В завершение хотелось бы отметить позитивные изменения в законодательстве относительно гарантий и прав мобилизованных работников (ст. 119 КЗоТ).
Постановлением Кабинета Министров от 04.03.2015 г. №105 наконец утвержден долгожданный Порядок выплаты компенсации предприятиям, учреждениям, организациям — в пределах среднего заработка работников, призванных на военную службу на особый период.
В настоящее время за такими работниками уже сохраняется место работы и должность, из бюджета компенсируется средний заработок не только за мобилизованных, но и за призванных на срочную военную службу, а также за тех, кого приняли на военную службу по контракту. Увеличен срок действия соответствующих гарантий: к окончанию особого периода или ко дню фактической демобилизации работника. Такие гарантии распространяются и на лиц, которые подлежат увольнению с военной службы в связи с объявлением демобилизации, но продолжают нести такую службу по контракту (на весь его период).
Кроме того, согласно изменениям в ст. 265 КЗоТ, вступившим в силу 26.11.2015 г., за несоблюдение определенных законом гарантий и льгот работникам, которые привлекаются к выполнению обязанностей, предусмотренных Законами Украины «О военной обязанности и военной службе», «Об альтернативной (невоенной) службе», «О мобилизационной подготовке и мобилизации», установлен штраф в размере 10 минимальных заработных плат за каждого работника, относительно которого совершено такое нарушение.
