Про сучасні підходи в діагностиці та лікуванні риносинуситів, зокрема, місце у терапії цього захворювання нестероїдних протизапальних препаратів, розповідає доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини ХМАПО Марина Кочуєва.
Марина КОЧУЄВА, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини ХМАПО Риносинусит – це інфекційний запальний процес з перебігом в носових пазухах, який характеризується щонайменше двома симптомами: біль/тиск в ділянці обличчя та аносмія. У більшості – 80% випадків – синусит розвивається у двох пазухах.
Форми і перебіг риносинуситу
Визначають три основні форми:
- гострий вірусний риносинусит (ГРВІ);
- поствірусний риносинусит;
- гострий бактеріальний риносинусит, який уражає 0,5-2% дорослого населення, 5% – дітей.
За ступенем тяжкості це захворювання класифікується наступним чином:
- легкий перебіг (як правило, катаральний вірусний);
- середньої тяжкості;
- тяжкий (як правило, гнійний, бактеріальний).
При цьому, згідно з міжнародними рекомендаціями EPOS-2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps – Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу та поліпозу носа), визначення ступеню тяжкості базується на суб’єктивній оцінці свого стану пацієнтом за візуально-аналоговою шкалою ВАШ (VAS).
Симптоми риносинуситу
Гострий риносинусит характеризується наявністю раптової появи двох або більше симптомів, один з яких повинен належати до так званих
великих симптомів:
- закладеність\обструкція носа,
- виділення з носа – переднє або заднє затікання.
малих/додатковіих симптомів:
- біль та/або відчуття тиску в проекції навколоносових пазух,
- зниження або втрата нюху.
Гострий риносинусит триває близько 10 діб і після 5-ї доби погіршення не буває, що й відрізняє його від гострого поствірусного риносинуситу, для якого характерні погіршення симптомів після 5-го дня або стійкість симптомів після 10-ї доби від початку захворювання. Тривалість поствірусного риносинуситу – від 5-10 днів до 12 тижнів.
Гострий бактеріальний риносинусит можна запідозрити за ознаками бактеріального запалення (загальні симптоми інтоксикації, головний біль тощо), а діагностують його за наявності щонайменше 3-х симптомів/ознак, серед яких:
- виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) й одночасна наявність слизових чи гнійних виділень з носової порожнини (при риноскопії);
- виражений локальний біль (переважно однобічний);
- гарячка ( ˃38˚);
- порушення сприйняття запахів;
- кашель (особливо одразу після пробудження);
- підвищення ШОЕ/рівня С-реактивного білка*;
- двофазність захворювання (поява погіршення після першої, більш легкої фази захворювання);
- тривавлість до 12 тижнів.
* Дані лабораторні тести проводять лише у клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах та при ускладненні.
Гострий рецидивуючий риносинусит – діагноз, який виставляється, якщо протягом 12 тижнів спостерігається щонайменше 4 епізоди гострого риносинуситу, кожен з яких триває не менше 7 днів.
Диференційна діагностика вірусного та бактеріального риносинуситів
Якщо складно визначитися з діагнозом за клінічними ознаками та іншими показниками, використовують додаткові методи – рентгендіагностику (Rg, KT, MPT). Але ці методи не показані у випадку неускладненого гострого риносинуситу. Діагноз вірусного або гнійного синуситу виставляється на підставі клінічної картини.
Коли мова йде про бактеріальний процес, то його головними збудниками є:
- Streptococcus Pneumoniae – 40%;
- Haemophillus influenzae – 35% ;
- Moraxella catarrhalis – 13%.
В лікуванні бактеріального риносинуситу застосовують антибіотикотерапію. Перевага надається пероральним формам, а препаратами вибору є Амоксицилін/клавуналова кислота. У якості альтернативи – цефалоспорини III покоління, макроліди (якщо є підозра на атипові збудники або алергія на пеніциліни) і респіраторні фторхінолони.
Серед засобів, які потенційно можуть стати альтернативою антибіотикам у лікуванні хронічного бактеріального риносинуситу, документ EPOS-2020 вказує на бактеріофаги, що здатні вбивати мультирезистентні бактерії та запобігати утворення біоплівок.
Проблема антибіотикорезистентності
У лікуванні більшої частини неускладнених бактеріальним процесом ГРВІ (гострий фарингіт/гострий тонзиліт, гострий ларингіт, гострий трахеїт, гострий бронхіт, бронхіоліт) антибіотики майже не використовуються або мають обмежену ефективність.
Більша частина цих станів, навіть без антибіотикотерапії, закінчується одужанням, а ускладнення за відсутності антибіотикотерапії малоймовірні. Натомість нераціональне призначення антибіотиків призводить до медикаментозно індукованих побічних ефектів та розповсюдження стійких до антибіотиків мікроорганізмів.
Лікування ГРВІ
Медикаментозна корекція симптомів ГРВІ представляє собою симптоматичну терапію, що значно покращує якість життя пацієнта та перебіг хвороби. До симптомів, на які має вплинути лікування, відносяться: лихоманка, головний біль, біль у горлі, закладеність носу, ринорея, кашель тощо.
Для швидкого купірування болю та запалення пріоритетним є використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), які поєднують швидку знеболювальну дію та потужний протизапальний ефект.
Перш ніж говорити про місце нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) в лікуванні риносинуситів, варто визначитися, для чого, власне, вони призначаються. Відомо, що запалення – найважливіша проблема будь-якої медичної спеціальності. Тож, завдання протизапальної терапії – максимальне пригнічення продукції всіх прозапальних цитокінів (PG, IL, lt та інших). Але важливо застосовувати НПЗП з мінімальними ризиками побічних ефектів (гастроінтестинальних й кардіоваскулярних).
Якщо порівняти стероїди і нестероїди, відзначимо, що ефективність стероїдних засобів (препарати глюкокортикоїдів) вища за таку нестероїдних протизапальних засобів, проте побічна дія глюкокортикоїдів має більш тяжкий характер і проявляється частіше, ніж при лікуванні НПЗП. Тому глюкокортикоїди приймаються під суворим лікарським контролем лише при найбільш тяжких формах запальних захворювань та у випадках, коли нестероїдні препарати недостатньо ефективні.
Загалом же, сфера застосування НПЗП досить широка – від захворювань м’язів, суглобів й нервових стовбурів до таких запальних захворювань, як риносинусит. Застосовування цих препаратів для лікування риносинуситу передбачено й українським клінічним протоколом (Наказ № 85 від 11 лютого 2016 року).
Показання для НПЗП у ЛОР-хворих:
- гострі\загострення хронічних запальних захворювань вуха, глотки, навколоносових пазух та ін.;
- ангіни (у поєднанні з антибіотиками);
- больовий синдром, у тому числі післяопераційний.
Механізм дії НПЗП
Головний протизапальний механізм стероїдних і нестероїдних засобів схожий – вони пригнічують утворення простогландинів, однак, на різних етапах синтезу. Так, глюкокортикоїди блокують фосфолідазу А2 та попереджають утворення арахідонової кислоти, у той час, як дія НПЗП – блокада циклу оксигеназ, що призводить до блокади утворення власне запальних факторів з арахідонової кислоти.
Чому препаратом вибору є саме німесулід
Але варто відзначити, що більша частина нестроїдних протизапальних препаратів, окрім німесуліда, блокують лише половину шляхів розвитку запалення – тільки оксигенази, натомість 5-ліпооксигеназу (5-ЛОГ) вони не блокують. Власне, німесулід відрізняється від інших препаратів здатністю блокувати як циклооксигеназний шлях утворення запальних факторів, так і шлях за допомогою активації 5-ЛОГ. Тож, більш повноцінної блокади запалення можна досягти призначенням німесуліда.
Крім того, клінічні переваги препарату обумовлені його фармакологічними властивостями. На відміну від багатьох інших НПЗП молекула німесуліду має лужні властивості, що ускладнює її проникнення до слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, знижуючи до мінімуму ризик контактного пошкодження. А крім цього, німесулід визнано одним з найбільш гепатобезпечних препаратів класу НПЗП.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
