Українські фахівці зробили, здавалося б, неможливе. Наш співрозмовник Олексій Крикунов — завідувач відділення хірургічного лікування інфекційного ендокардиту ДУ «Національний інститут серцевосудинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України» — розповідає про вітчизняну технологію лікування інфекційного ендокардиту. Він та його колеги практикують її вже протягом багатьох років і домоглися летальності 1,5-2%!
Історія і сучасність лікування інфекційного ендокардиту
Олексій Крикунов, завідувач відділення хірургічного лікування інфекційного ендокардиту ДУ “Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України” Також на базі відділення впроваджено комплексний підхід до терапії гострої та хронічної тромбоемболії легеневої артерії. Таким хворим пропонують не лише тромболітичне, а й хірургічне лікування.
ВЗ Ваше відділення — єдине подібне на теренах України. Яку кількість хворих приймаєте щорічно?
— Хочу наголосити, що подібна структура є тільки в нашій країні! У зарубіжних кардіохірургічних клініках немає спеціалізованих хірургічних центрів чи відділень, котрі займалися б проблемою інфекційного ендокардиту. До того ж згідно з офіційними гайдлайнами (систематично розробленими європейськими рекомендаціями), що стосуються лікування згаданої патології, летальність при інфекційному ендокардиті у 2015 році становила 10-15%. У нашому ж закладі протягом останніх 10 років цей показник не перевищує 1,5-2%! Варто врахувати і те, що окрім рекомендацій з хірургії та антибіотикотерапії принциповим питанням є наявність команди лікарів, котрі займалися б лише інфекційним ендокардитом. До неї мають входити кардіолог, кардіохірург, невропатолог, нейрохірург, інфекціоніст тощо.
У багатьох лікувальних закладах при інфекційному ендокардиті призначають антибактеріальну терапію, а коли вона не спрацьовує — хворих направляють до нашого відділення. Як спеціаліст я не можу погодитися з такою тактикою лікування. Згідно зі статистикою на 100 тис. населення припадає 8-15 випадків інфекційного ендокардиту. А фактично щороку до нас доправляють 250-260 важких хворих зі зруйнованими клапанами, які потребують кардіохірургічного втручання.
ВЗ Які причини виникнення інфекційного ендокардиту і чи можна їх уникнути? Що мають знати лікарі первинної та вторинної ланок для виявлення інфекційного ендокардиту у хворих?
— По-перше, інфекційний ендокардит розвивається у хворих зі схильністю до цієї хвороби, тобто при вроджених вадах внутрішньосерцевих структур. Наприклад, дитина народжується з незначною аномалією в клапанних структурах або з будь-якою іншою вадою, котра не потребує хірургічної корекції. Проте з часом порушення гемодинаміки в тандемі з бактеріємією можуть спричинити інфекційний ендокардит.
По-друге, певну роль у розвитку цієї хвороби можуть зіграти й набуті вади, такі як пролапс стулок мітрального клапана чи зміни на аортальному клапані, котрі також не потребують хірургічної корекції, але зумовлюють порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки.
Узагалі ж можна виокремити три основні фактори ризику виникнення інфекційного ендокардиту: наявність незначних внутрішньосерцевих аномалій, бактеріємія і порушення імунологічного статусу хворого. У разі їх поєднання і розвивається хвороба.
ВЗ Коли говорити про роботу відділення «мовою чисел»…
— Операції з приводу інфекційного ендокардиту проводили вже у 80-х роках минулого століття, проте летальність тоді була дуже високою.
Я прийшов працювати в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України» в 1985 році. Частота летальних випадків на той час становила близько 20%. З роками цей показник поступово знижувався, і до 1996 року досяг 6-7%. Тоді темою інфекційного ендокардиту активно займався академік НАМН України Анатолій Руденко.
А за останні два десятиріччя ми знизили летальність до 1,5-2%. Нині це найкращі результати у світі.
Скажімо, у 1996 році ми провели близько 1000 операцій з клапанної хірургії (ревматичні, дегенеративні вади), 10-12% із них з приводу інфекційного ендокардиту. Зараз же на нього припадає близько 20% втручань. Тобто частка таких хворих збільшилася. Проте я не можу сказати, що це погано, адже врешті-решт до нас направляють більше хворих, а це свідчить про покращення діагностики інфекційного ендокардиту.
ВЗ Ви згадали про діагностику інфекційного ендокардиту. Чи існує алгоритм дій, котрого має дотримуватися лікар?
— З критеріями діагностики інфекційного ендокардиту можна ознайомитися в довіднику Duke University. Але лікар повинен враховувати і той факт, що існує велика кількість клінічних ситуацій, які дають підставу запідозрити інфекційний ендокардит. Зокрема, це стосується тривалої лихоманки (38 °C і більше), регургітації на клапані, проведення в минулому інвазивних діагностичних чи лікувальних маніпуляцій, хірургічних втручань і виникнення в післяопераційному періоді лихоманки. Також тривожними дзвіночками для лікаря можуть слугувати поєднання лихоманки з інсультами, емболічними ускладненнями, порушенням провідності серця. Тобто це ті клінічні ситуації, за якими можна запідозрити інфекційний ендокардит.
У разі виникнення подібних підозр хворого потрібно направити на ехокардіографію та бактеріологічне дослідження крові — два основні обстеження, за результатами яких можна зробити остаточний діагностичний висновок. І лише після цього слід призначати антибіотикотерапію.
На жаль, більша частина (близько 90%) хворих потрапляє до нашого відділення після застосування антибіотиків. У хворого підвищилася температура тіла, лікар запідозрив бронхіт абощо — призначив антибактеріальні засоби. А швидше за все, то були прояви бактеріємії.
ВЗ У чому полягає унікальність вашої технології лікування інфекційного ендокардиту?
— На базі відділення ми запровадили полідисциплінарний підхід, що передбачає злагоджену роботу команди лікарів (кардіологів, кардіохірургів, невропатологів, нейрохірургів тощо) та проведення інтенсивної терапії. Ми приймаємо багато хворих, до того ж не лише стабільних, а й тих, що потрапляють до нас по швидкій і потребують ургентної кардіохірургії. Й варто зазначити, що все працює як великий злагоджений механізм. Колектив співробітників нашого закладу навіть отримав державну премію за лікування інфекційного ендокардиту.
Також у нас є сучасна бак-лабораторія з якісними аналізаторами, котрі дають змогу швидко ідентифікувати збудників. Це принциповий момент у роботі з септичними хворими, бо, маючи дані про збудника, ми можемо призначити етіотропне лікування в найкоротший термін. І що важливо: ми робимо бактеріологічне дослідження крові, тільки-но хворий потрапляє до відділення. Потім уже під час операції віддаємо на бакдослідження матеріал клапанів. Тобто виконуємо подвійне дослідження, що підвищує вірогідність ідентифікації збудників. Крім того, інтраопераційний матеріал направляємо в гістологічну лабораторію й отримуємо результати мікроскопії.
Третя складова — безпосередньо хірургічне лікування. Тут варто зазначити, що є хворі, які наполягають на протезуванні клапанів, але ми дотримуємося політики так званої клапанозберігаючої хірургії, тобто відновлюємо їх, а не протезуємо. Протези ставимо лише тоді, коли вже нема чого відновлювати.
ВЗ Із якими труднощами вам довелося зіткнутися під час впровадження згаданої технології лікування інфекційного ендокардиту?
— Кардіохірургія, як і космонавтика, — розкіш для країни. Проте якщо від космонавтики можна відмовитися, адже без неї ніхто не загине, то у випадку з кардіохірургією… Тобто «під труднощами» я маю на увазі фінансування. Дуже хочеться, щоб держава зрештою оцінила своїх першокласних фахівців.
ВЗ Яких принципів дотримуєтеся в лікуванні своїх хворих?
— Якщо коротко описати процес, то картинка вийде така: адекватна діагностика, ехокардіографія, бактеріологічні дослідження крові, раннє формування показань до хірургічного лікування. Варто наголосити: до операційного втручання ми не призначаємо хворому антибіотиків. Уже інтраопераційно застосовуємо методику гіпертермічної перфузії, котра, до речі, дає змогу підвищити ефективність антибіотикотерапії. Також під час хірургічного втручання широко застосовуємо антисептики для обробки зон інфікування в порожнинах серця.
Потім на базі відділення маємо можливість підключити всі служби підтримки різних систем організму.
ВЗ Такі операції можна виконувати в обласних лікарнях чи доцільніше все ж в єдиному спеціалізованому центрі?
— Я схиляюся до другого варіанта і поясню чому. Чисто теоретично можна привезти апаратуру і навіть виконати хірургічне втручання. Але у випадку з інфекційним ендокардитом, як і щодо більшості інфекційних хвороб, принциповими залишаються два основні чинники: відсоток летальних випадків та рецидивів. Про летальність ми вже говорили, а щодо рецидивування маємо такі показники: близько 10% за кордоном і
0,5-1% у нашому відділенні.
Хворі з інфекційним ендокардитом потребують комплексного обстеження. І тут варто наголосити: проведення бактеріологічних досліджень по областях незадовільне, і це на тлі зростаючої антибіотикорезистентності мікроорганізмів. Тому знову ж таки повторюю: на початку треба ідентифікувати збудника, зробити антибіотикограму і лише потім призначати лікування. Слід робити вибір на користь етіотропної антибіотикотерапії, а не емпіричної. При інфекційному ендокардиті, якщо після антибіотикотерапії збудник не загинув, то за місяць-два знову розвивається септичний стан і відбувається рецидив.
ВЗ Що із вашої практики запам’яталося найбільше?
— Одного разу під час стажування за кордоном у нас із колегами виникла розмова про робочі моменти, зокрема й про те, які випадки найбільше запам’яталися. І тоді я згадав про хворого, котрий протягом одного року переніс три хірургічні втручання на мітральному клапані в різних закладах України. Спочатку йому провели реконструктивну операцію. Через кілька місяців виконали протезування клапана, а ще через кілька місяців — репротезування. На четверте хірургічне втручання в умовах штучного кровообігу хворий потрапив до мене. І я його успішно прооперував. До речі, у цього пацієнта був інфекційний ендокардит.
ВЗ Які ще патології лікуєте у відділенні?
— Проводимо реконструктивні втручання на клапанах серця. Щороку виконуємо близько 150-170 таких операцій. Звичайно, можна пролікувати ваду клапана, імплантуючи протез, але в такому випадку потрібно враховувати наступні моменти: штучний клапан потребує «пального» — ліків, що розріджують кров, а саме варфарину. Без нього він не працюватиме. Й тут виникають проблеми з підтримкою антикоагулянтного стану.
Згідно з Міжнародним нормалізованим відношенням у здорової людини він становить 1, а у хворих зі штучним клапаном серця має бути 2,5-3. Щоб перевіряти вищезгадані показники крові, потрібно звертатися до лабораторій, і дуже добре, коли хворий мешкає в місті й має змогу це робити. А якщо мова йде про віддаленні села? Тобто краще відновити клапан і не ставити штучного протезу. До того ж, це вигідно з економічної точки зору, адже клапани виготовляють за кордоном, а тому вони мають високу вартість. Плюс потрібні кошти й на варфарин.
Також здійснюємо лікування такого захворювання, як тромбоемболія легеневої артерії.
Штучний клапан серця як сучасний автомобіль: гарний, дуже коректно працює, має велику кількість інженерних рішень, але потребує пального – варфарину.
ВЗ Що плануєте впроваджувати надалі?
— На жаль, нинішні реалії склалися так, що з кожним роком все важче тримати таку високу планку. А це, на хвилину, кращі показники не лише по Україні, а й серед закордонних центрів! Тому зараз головне питання не в тому, як чогось досягнути чи удосконалити, а радше, як утримати те, що маємо. Адже відсутність фінансування — велика проблема для галузі.
Вероніка КОРОБЕНЮК, «ВЗ»
