Незважаючи на пандемію, медична реформа в Україні йде повним ходом. Початок її другого етапу не скасували і попри очевидні хиби наразі суттєво не скоригували, тому заклади вторинного і третинного рівнів змушені одночасно давати раду і роботі у нових умовах господарювання, і протидіяти COVID-19.
Наскільки вони виявилися готовими до кардинальних трансформацій, які несподівано поєдналися з пандемією коронавірусу, та перші результати роботи в умовах реформи оцінює генеральний директор КНП «Чернівецька міська дитяча клінічна лікарня», заслужений лікар України Сергій СТОРОЖУК.
ВЗ Оскільки у Чернівецькій області Ви заразом є головою Обласної організації роботодавців охорони здоров’я та заступником голови Української федерації роботодавців охорони здоров’я, оцініть, насамперед, настрої медичної спільноти Буковини стосовно реформи.
Сергій СТОРОЖУК, генеральний директор КНП «Чернівецька міська дитяча клінічна лікарня», заслужений лікар України – Розпочну з того, що очікуваному і планованому просуванню реформи суттєво зашкодив коронавірус. У зв’язку з цим принагідно хотів би віддати належне колегам, які в умовах неготовності до цього медичних закладів ані організаційно, ані технічно, ані фінансово, зрештою, через вірус Sars-CoV-2 також і психологічно, не відступили і не схибили.
Щодо настроїв напередодні старту другого етапу реформи, то попри низку невирішених проблем, в цілому налаштування було позитивним. Необхідність трансформації галузі назріла давно і щодо цього ні в кого не було заперечень. Тому, хоч би з якими труднощами ще доведеться зіштовхнутись, будемо працювати.
ВЗ Від головних лікарів доводилося чути нарікання на стислі терміни для підготовки до неї й катастрофічну нестачу коштів.
– Медична спільнота дуже консервативна і дисциплінована, а з огляду на перманентне реформування медицини – ще й певним чином загартована, хоча, слід визнати, що ресурс міцності був уже майже вичерпаним. Тому реформа в цілому, на мою думку, навіть запізнилась, а стосовно терміну до її підготовки, то він був цілком достатній. Хіба до цього колеги-керівники не знали, що живуть у XXI столітті, не знали, що потрібно йти у ногу із сучасними вимогами і дбати про розвиток? Щоб усвідомити, як потрібно діяти та до чого прагнути, достатньо було побувати у провідних лікувальних закладах України, у сусідніх країнах, оцінити умови роботи закордонних колег і робити все можливе для постійного руху вперед.
Гроші, фінансування – більш болюча тема. Перед початком реформи нам часто показували піраміду охорони здоров’я, де фундаментальним базовим елементом є первинна медична допомога. Тому, мовляв, саме в неї потрібно вкладати по-максимуму, оскільки від її роботи залежить, скільки людей звертатиметься по більш дороговартісну вторинну і третинну допомогу. При цьому чомусь ніхто не здогадався зробити іншу (перевернуту) піраміду, яка б демонструвала ресурсоємність різних рівнів медичної допомоги. Якщо сімейному лікарю достатньо придбати апарат ЕКГ, пульсоксиметр, тонометр, глюкометр тощо, аби він міг ефективно здійснювати патронування пацієнтів і скеровувати їх на інші етапи, то там, куди, власне, він скерує пацієнта, ресурсоємність у рази, а то й у десятки разів більша. Однак на рівні держави цього не усвідомили, що й породило існуючі проблеми з підготовкою до чергового етапу реформи. Якби у Законі «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» змінили лише одне слово, все стало б на свої місця. У пункті 5 статті 3 прописано, що «Органи місцевого самоврядування в межах своєї компетенції можуть фінансувати місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я…». А потрібно було написати «зобов’язані», тоді медичні заклади не опинилися би сам на сам з невирішеними питаннями. Чим, до прикладу, допомогли із підготовки до реформи у Чернівцях? Виділили закладам лише по 290 тис. грн. для кожного стаціонару на закупівлю МІС і ні копійки на щось інше, зокрема комп’ютерне обладнання, зарплату працівника з обслуговування комп’ютерних мереж тощо. І така ситуація не тільки в місті. З розмов із колегами можу зробити висновок, що підготовка до реформи в цілому в області була мало забезпечена органами місцевого самоврядування.
Якби на старт реформи у нас, як в деяких інших регіонах, теж передбачили певні кошти, ухвалили локальні місцеві програми, то підготовка до неї йшла б жвавіше і загальний настрій був би іншим. Звісно, що для підтримки всіх і всього необхідні значні кошти. Тому для раціонального використання наявних грошей можна було попередньо на всіх територіях виокремити ключові заклади, без яких не обійтися, й зосередитися бодай на їх підтримці. Однак у нас ніхто цим не переймався, що є хибою системного макроменеджменту, породженого, мабуть, нерозумінням того, що реформа докорінно змінить структуру галузі, інші її засади. У результаті система охорони здоров’я увійшла у реформу в турбулентному режимі з цілою низкою системних проблем.
ВЗ Яких саме?
– Проблема реформи №1 – кадри. Напередодні реформи на рівні медичних установ міста й області дедалі відчутнішим був дефіцит медпрацівників. У першу чергу, середньої ланки. Наприклад, у нашій лікарні не вистачало 24 медсестри, що складає майже 14% штату. І це цілком зрозуміло. Працювати за мінімальну зарплату, доїжджаючи на роботу із районів, при цьому нести надзвичайно велику відповідальність за життя і здоров’я пацієнтів – нонсенс. У лікарнях звільнялися медичні сестри з операційних, реанімацій, процедурних і маніпуляційних кабінетів, а це критична інфраструктура.
Починали відчувати голод і лікарських кадрів. У дефіциті були лікарі-лаборанти, бракувало реаніматологів, рентгенологів, спеціалістів інших напрямків. Знаєте, якби років п’ять тому сказав комусь, що у нашій лікарні є вакансія дитячого невролога, це сприйняли б неоднозначно, адже на той час влаштуватися у медичний заклад обласного центру було за щастя. Згодом реалії діаметрально змінилися. І це стосується не тільки лікарів і медсестер. Колеги-керівники можуть підтвердити, наскільки гострим дотепер є забезпечення кадрами економічної служби медичної установи, при тому, що фінансово-економічний блок сьогодні є головним. Потрібно здійснювати розрахунки, бізнес-моделювання, прогнозувати ризики, складати угоди, проводити тендерні процедури тощо. Попри це, зарплата таких фахівців – на рівні прибиральниці чи сторожа. Як і у IT-спеціаліста, на якого у нинішніх умовах є великий запит (бо це впровадження інформаційної медичної системи в лікарні, аналітично-інформаційний відділ, статистика, обробка даних, системне адміністрування). Знайти на мінімалку IT-працівника? Із розряду фантастики. І розрекламоване підвищення заробітної плати з 1 вересня цю проблему не вирішило, оскільки стосується тільки суто медичних кадрів.
Друга проблема пов’язана з реструктуризацією системи лікувальних закладів. У реформі, на жаль, не закладено можливість їх розвитку та реорганізації. Якщо виникне бажання створити нові відділення, незрозуміло, хто буде платити персоналу підрозділу, доки той формуватиметься і не прийматиме пацієнтів. Цього чомусь не передбачили, а варто було б. На формування підрозділу умовно потрібно півроку, однак фінансування заробітної платні, яку надалі він мав би заробляти самостійно, немає.
Тому було б доречно законодавчо зобов’язати місцеві бюджети фінансувати підготовку до готовності лікувальних закладів, підписати нові пакети гарантованої медичної допомоги: докупити обладнання, провести ремонт, забезпечити доступність маломобільних груп населення до відділення, знову ж таки – набрати персонал та перевчити його. Місцева влада цього не бачить. А НСЗУ каже, що вона оплачує тільки виконану роботу – проліковані випадки.
Тобто – розвиток, реорганізація та підписання нових пакетів медичної допомоги, в яких є необхідність на адміністративній території та в окремому лікувальному закладі, залежить лише від совісті й доброї волі депутатів і чиновників різного рангу.
Пов’язана з цим і проблема навчання і перенавчання персоналу у разі потреби. Вища школа опинилась обабіч реформи і трохи відстає від життєвих потреб. Один приклад. Весь світ має лікарів інтенсивної терапії респіраторної підтримки, що наразі актуально у зв’язку з коронавірусом. Це не анестезіолог чи реаніматолог, а фахівець з налаштування і контролю параметрів штучної вентиляції легень, адже сам апарат ШВЛ не лікує і без відповідного спеціаліста пацієнти можуть гинути й на них. Але таких спеціалістів в Україні підготувати ніде, тому працюючі у відділеннях інтенсивної терапії фахівці змушені до всього доходити самотужки.
ВЗ Перелічені проблеми здебільшого поза рамками компетенції на місцях, це хиби системного порядку. І, мабуть, названими їх комплекс не вичерпується?
– Звісно, що так. Взяти, до прикладу, до кінця не відрегульоване розділення етапів медичної допомоги. Проілюструю це даними з практики знову-таки нашої лікарні. Торік на приймальний покій до нас первинно звернулося 21 тисяча дітей (фактично 25% всього дитячого населення Чернівців, оскільки ці діти в основному з міста). У результаті навантаження лікаря приймального відділення склало 2,8 дитини за годину. За цей короткий час йому потрібно оглянути пацієнта, визначити необхідність госпіталізації, переконати в цьому батьків (а вони часто відмовляються, як і від того, щоб підписати таку відмову)… Усе це, повторюю, стосовно пацієнтів, які прийшли до лікарні в обхід свого сімейного лікаря. Відтак за мізерну зарплату лікар приймального відділення має по суті виконувати роботу колеги з первинки, який отримує у рази більше. У цьому великий морально-психологічний негатив реформи, бо немає відпрацьованої взаємодії первинної і наступних ланок, немає зворотного зв’язку. Якби, разом із пацієнтом прийшли гроші, передбачені на нього на первинці, то ситуація була б іншою.
Так само далекі від реалій тарифи на пакети медичних послуг. Приміром, з огляду на величезну кількість амбулаторних пацієнтів, що надходять до нашого закладу, мали намір відкрити відділення невідкладних станів і консультативної допомоги. Проте 49 грн., які НСЗУ дає на одного такого пацієнта, і близько не покриває собівартість, адже потрібен не тільки первинний огляд, антропометрія, але й аналізи, рентген, УЗД тощо. Розуміємо, що тариф «танцює» від наявності коштів, але ж не має бути настільки несправедливим!
ВЗ А Ви пробували вирішивути ці питання з НСЗУ?
– Спілкуючись із НСЗУ, інколи складається враження, що граємо у «Поле чудес» і вгадуємо закриті літери. Навіть угадавши їх, все одно не можемо скласти слово. Що маю на увазі? Ось подали пакет послуг на відділення невідкладних станів і консультативної допомоги, а із НСЗУ кажуть, мовляв, у вас там зайві партнери, бо для чого потрібна баклабораторія, патанатомія, МРТ? А як бути, коли є дитина з підозрою на неврологічне захворювання, із захворюванням горла тощо? То які це зайві партнери і чому до цього є діло НСЗУ, якщо наявність чи відсутність партнерів не змінює суть фінансування? Шкода, що у цьому питанні Україна не пішла шляхом Польщі та інших країн. У Польщі, зокрема, свого часу створили дві установи –прообрази нашого НСЗУ, тим самим запобігши диктату монополіста. Якщо не влаштовують умовами одної служби, йду до іншої. Наша ж стратегічна помилка – це монопольний розпорядник коштів. Водночас позитив НСЗУ у тому, що вона політично незаангажована, технократична структура і продовжує розпочату реформу.
ВЗ Зі старту другого етапу реформи збігло півроку. Що показав цей час?
– Мудрим рішенням у зв’язку з пандемією та припиненням надання планової медичної допомоги було продовження до кінця року перехідного періоду фінансування медичних закладів із НСЗУ за глобальним бюджетом. Звісно, що обсяги цього фінансування, прив’язані до показників 2018 року, менші, аніж були торік, проте за нинішнього форс-мажору вони дають можливість залишитися на плаву. Наприклад, нашому закладу цих коштів цілком вистачає на фінансування основних статей, зокрема на стовідсоткову своєчасну виплату заробітної плати всьому персоналу. Як наслідок, із лікарні перестали звільнятися медичні працівники, бо тепер отримують не лише зарплату, а й надбавку до неї. Згідно зі змінами до колективного договору, прийняли рішення 10% надходжень від НСЗУ скеровувати на матеріальне стимулювання. Доплати отримують, насамперед, медичні сестри, заробітна плата яких зовсім мала. Наразі маємо можливість, залежно від показників роботи, виплачувати їм додатково по 1,5-2 тисячі гривень. Якби не коронавірус, то заробітки лікарні щомісяця були б у середньому на 1,5-2 мільйони більшими, і це б розширило наші можливості.
ВЗ Все так безхмарно?
– Зовсім ні, бо проблем, на жаль, вистачає, хоча деякі з них поступово вирішуються. Так, донедавна всіх дітей, в тому числі і новонароджених, електронна система не сприймала без декларацій із сімейним лікарем. Після численних звернень із лікарень НСЗУ почало оплачувати медичну послугу незадекларованим дітям до 3-х років. Однак стосовно дітей старшого віку, у яких немає декларацій, подібного визначення поки немає. Тому отримуючи гроші суто за надані медичні послуги, мимоволі маємо лікувати їх безкоштовно, що фінансово дає лікарні помітний мінус.
Поки немає аналогічного попереднім рокам напливу дітей, ще можемо надавати таким пацієнтам допомогу, передбачену пакетом послуг, і забезпечувати їх ліками за державним реєстром. Однак у разі відновлення потоку хворих ризикуємо зазнати збитків. Тому я ініціював звернення до Управління забезпечення медичного обслуговування у сфері охорони здоров’я Чернівецької міськради та запропонував: по-перше, прийняти адміністративне рішення, щоб наблизитися до 100% охоплення дітей деклараціями на рівні міста та, через звернення до відповідних управлінських структур області, провести аналогічну роботу у районах, звідки до нас поступає кожен другий пацієнт. При цьому вважаю доречним знімати бали із закладів первинки, де цю роботу проводять недостатньо.
Друга пропозиція – посилити роз’яснювальну роботу через мас-медіа, соціальні мережі. Людям потрібно пояснювати, що за відсутності декларації з сімейним лікарем, за лікування їхніх дітей платить заклад, який внаслідок цього не має змоги розвиватися, платити гідну зарплату персоналу тощо. Помилка реформи – неврахування цього питання, хоча до нього слід було підійти та само жорстко, як це зробили щодо посилення відповідальності за порушення Правил дорожнього руху. У реформі мали відкрито й чітко прописати: немає декларації, значить, за лікування потрібно платити із власної кишені.
ВЗ Які ще проблеми висвітлили перші місяці роботи в умовах реформи?
– Одна з них – відсутність розрахованих тарифів на платні медичні послуги. Замість сконцентрувати їх розрахунок на територіальному менеджменті галузі та вивести для всіх закладів спільний знаменник, роботу переклали на плечі медустанов, які не мають для цього ні відповідних спеціалістів, ні можливостей і часу. Поки ж немає затверджених тарифів не маємо права брати гроші з пацієнтів: ось таке замкнуте коло.
Ще одна проблема стосується вторинної спеціалізованої медичної допомоги – поліклінік, де працюють такі ж, як у стаціонарах, хірурги, урологи, отоларингологи, окулісти тощо. Визначені для них НСЗУ 49 грн. за прийом – це не оплата. Тим більше, що за ці кошти потрібно ще провести низку аналізів, ендоскопічне та рентгенобстеження і т. д. Відтак працюючі у кабінетах функціональної діагностики, УЗД, лабораторіях, рентгенкабінетах не включені у реформу, вона їх не бачить. У поліклініках їх утримує сімейна медицина, у стаціонарах – лікарі, які надають допомогу пацієнтам. Через фактичну невключеність цих підрозділів у реформу навіть не має значення, наскільки добре вони працюють, адже зарплата їх персоналу не залежить від якості, кількості та оперативності проведених обстежень. З цієї причини у працівників відсутня мотивація та стимули для самовдосконалення й розвитку, що суперечить духу реформи.
Анна ГАРГАЛЯ, спеціально для «ВЗ»
