На сьогодні ожиріння назване «неінфекційною пандемією» — боротьба з цією проблемою триває в усьому світі. Україна — не виняток. Лікарі зазначають: із масою тіла понад 120 кг людина ані самостійно, ані за допомогою дієтолога впоратися не зможе. Тут на допомогу приходить баріатрія, яка постійно шукає метод, що дозволить вирішити проблему з мінімальними побічними ефектами. У відділі хірургії травного каналу та трансплантації кишечника Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова три роки тому розпочали перші «випробування» нових для України оперативних втручань. Зараз лікарі відділення роблять кілька таких операцій щотижня.
80 пацієнтів уже позбавилися не тільки зайвої маси тіла, а й супутніх захворювань, зокрема діабету. Такі хірургічні втручання вважаються зараз найскладнішими і найдорожчими з технічного забезпечення — у світі їх роблять усього 50 хірургів. За обсягом вони займають всього 2% від загальної кількості баріатричних оперативних втручань. Докладніше про суть методу «ВЗ» розповів керівник відділу, заслужений лікар України, доктор медичних наук,
професор Іван ТОДУРОВ.
ВЗ Які недоліки притаманні традиційним методам баріатричної хірургії?
— Хірургічний метод — один із «сторожилів» у боротьбі із зайвою масою тіла. Перші операції були складними і часто «позбавляли» людину не тільки зайвої ваги, але згодом і життя. Це змусило мінімізувати операції, переглянути їх технологію. Почали використовувати так звані міні-оперативні втручання, наприклад, встановлення балона. Метод досить ефективний, але їм можна користуватися не більше шести місяців. Потім балон потрібно видалити, інакше виникнуть проблеми. Крім того, багато пацієнтів зовсім не сприймають цей «чужорідний об’єкт» у шлунку і вже наступного дня вимагають його вилучити. Є категорія пацієнтів, які зовсім не реагують на балон і так само продовжують їсти й набирати зайві кілограми. Але найстрашніше те, що після видалення балона маса тіла повертається. Ми використовуємо балон вкрай рідко, тільки в тих випадках, коли до нас надходить хворий з масою тіла понад 250 кг, і відразу прооперувати його неможливо — через відсутність дихальних резервів, порушення серцевої діяльності тощо. Таким пацієнтам необхідно скинути кілька десятків кілограмів, інакше вони не перенесуть операції. От їм, у якості попереднього етапу лікування, балон показаний (буквально на 2 місяці). А надалі ми переходимо до «нашого» методу. Він, як правило, складається з двох етапів. Перший — наша модифікація «золотого стандарту» баріатрії — шунтування шлунка.
ВЗ У чому ж відмінність вашої технології?
— Це не класична «рукавна» резекція шлунка Sleeve gastrectomy. Відмінність цієї операції від широко застосовуваних шунтуючих операцій у тому, що частина шлунка резекціюється у вертикальному напрямку, із зменшенням його об’єму і видаленням гормонопродукуючої зони. Не дивуйтеся — у певній зоні, на «дні» шлунка, синтезуються гормони греліни — циркулюючі гормони голоду. Вони були відкриті у 1999 році. У людей, у яких рівень цього гормону вище норми, як правило, є і харчова залежність. Уже доведено, що вона схожа на наркоманію чи алкогольну залежність: за викидом греліну йде викид ендорфінів — і людина отримує задоволення від поглинання їжі. Зазвичай при шунтуванні шлунка, накладенні «тасьми» на нього або інших схожих операціях шлунок зменшують шляхом його перетину горизонтально, не торкаючись «дна», а отже не позбавляють пацієнта апетиту, лише дають йому можливість насититися меншою кількістю їжі.
Найреальніший же спосіб позбутися харчової наркоманії — видалити ту частину шлунка, яка продукує греліни. До речі, забігаючи наперед, скажу, що всі наші пацієнти відзначають: після такого втручання залежність від їжі зникає. Ця частина операції робиться лапароскопічним шляхом.
До слова, у хворих з невеликою надмірною вагою, що не перевищує індекс маси тіла 40 кг/м2, даний етап операції може бути запропонований як самостійне лікування, оскільки дозволяє гарантовано позбутися 30-50 кг зайвої маси тіла. Однак, якщо у хворого з такою масою є цукровий діабет ІІ типу, застосування тільки цього етапу не врятує від діабету, тому діабетикам і пацієнтам з індексом маси тіла понад 40 кг/м2 необхідно виконати другий етап даної операції — біліопанкреатичне шунтування.
ВЗ Розкажіть про нього детальніше…
— Спочатку ми вимірюємо (в буквальному сенсі — лінійкою) довжину всієї тонкої кишки, що дозволяє нам визначити, чи є вроджене її подовження. Потім визначаємо кількість необхідної довжини, яка братиме участь у перетравлюванні їжі і всмоктуванні поживних речовин, щоб забезпечити організм із нормальною масою тіла. Зазвичай це становить 40% від загальної довжини тонкої кишки. Після цього з пасажу вимикається дванадцятипала кишка (її перетин не торкається шлункового сфінктеру). Потім ділянку тонкої кишки, яка залишається, з’єднують зі шлунком нижче його сфінктера, що дає можливість створити «вустя» ідентично тому, як працює шлунок у звичайних умовах. Саме ця технічна особливість зберігає фізіологію органа та його функціональність і дає можливість уникнути в майбутньому багатьох відтермінованих ускладнень, об’єднаних під назвою «Хвороба оперованого шлунка».
ВЗ Яка тривалість такого втручання?
— Враховуючи складність, перші наші операції тривали 10-12 годин. Зараз час виконання скоротився вдвічі. Є клініки в світі, які й другий етап проводять лапароскопічним шляхом. Але це суттєво подовжує час втручання. А в огрядних людей під власною масою тіла може розвинутися «синдром рабдоміолізу», коли власні м’язові тканини гинуть, а згодом потрапляють у кров, викликаючи поліорганну недостатність.
ВЗ Коли можна спостерігати остаточний ефект операції?
— Через 1,5-2 року: перші півроку вони стрімко втрачають масу тіла, потім процес сповільнюється.
ВЗ Є у такого роду втручань абсолютні протипоказання?
— Так, це вік. Вважається, що після 60 років проводити подібні втручання недоцільно. Те саме стосується і дітей. У світі обговорюється можливість застосування баріатрії у дітей, але не доведено, що їх доцільність переважає ризик. У дітей немає особистої мотивації і коли після такої операції дитина не може їсти стільки, скільки звикла, це часто викликає психологічні проблеми. Ми прооперували двох підлітків, але це був тільки перший етап операції, оскільки біліопанкреатичне шунтування може спричинити серйозні обмінні проблеми.
ВЗ Ви казали, що дана методика рятує хворого від цукрового діабету ІІ типу?
— Ця проблема — особлива віха наших наукових досліджень. У хворих на ожиріння рано чи пізно розвивається цукровий діабет ІІ типу. Це означає, що підшлунковою залозою виробляється стільки інсуліну, скільки потрібно для розщеплення вуглеводів, розрахованих для потреб людини зі звичайною масою тіла. Тобто кількість вироблюваного інсуліну обмежена β-клітинами підшлункової залози, які закладені в ній від народження. Якщо людина споживає велику кількість вуглеводної їжі, її власного інсуліну не вистачає для їх розщеплення і надмірна кількість глюкози потрапляє в кров не розщепленою — виникає цукровий діабет. На даний момент у нас уже є досвід лікування діабетиків з надмірною масою тіла: 98% пацієнтів після операцій позбулися хвороби. Хоча багато з них перебували на інвалідності, на величезних дозах інсуліну. Зараз ці пацієнти незалежні від гормонів і ведуть звичайний спосіб життя!
Більше того, 28 лютого ми зробили першу в СНГ операцію пацієнтові з ЦД, який не страждав від ожиріння — досвід такого лікування в окремих клініках світу не перевищує 20-30 хворих. У ході втручання частина тонкого кишечнику, в якій засвоюються вуглеводи, переноситься в нижній відділ тонкої кишки і таким чином зменшується кількість всмоктуваних вуглеводів (тобто цукрів) із їжі до того рівня, який може переробити організм. Тобто надмірна кількість цукру вже не накопичується, а отже, не розвивається цукровий діабет. Ми вважаємо цей напрямок дуже перспективним.
ВЗ Чи вдалося вже представити цю методику зарубіжним колегам?
— Так, по-перше, співробітники нашого відділу взяли участь у науково-практичному семінарі «Хірургічне лікування ожиріння і метаболічних порушень», який відбувся 1-5 жовтня 2012 р. у Москві, на базі Навчального центру компанії KARL STORZ. Також ми брали участь у V науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування ожиріння і супутніх метаболічних ускладнень», що пройшла 27-28 вересня 2012 р. в АР Крим, м. Судак.
30-31 травня 2013 р. у Москві відбулася VII Російська школа колоректальної хірургії з міжнародною участю, присвячена новим технологіям в лікуванні запальних захворювань товстої кишки, синдрому обструктивної дефекації і раку прямої кишки. У конференції взяли участь понад 1000 учасників із різних регіонів Росії, України, Білорусі, Грузії, США, Великої Британії, Італії, Франції, Нідерландів, Бельгії, Південної Кореї, Туреччини та Бразилії. Програма школи охоплювала основні аспекти тематики конференції, в неї були включені виступи великої кількості запрошених лекторів зі світовими іменами, які є експертами з ключових питань діагностики та лікування колопроктологічних хворих. Співробітники нашого відділу поділилися своїм досвідом діагностики і хірургічного лікування даної категорії хворих та взяли активну участь у дискусіях і обговореннях.
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
