Запропоновані нині нововведення в галузі охорони здоров’я часто є настільки радикальними, що непокоять медичних працівників: чи все зважено й продумано, аби уникнути негативних наслідків?
Як змінити принципи фінансування
Зміна принципів фінансування нині декларується як основа реформи системи охорони здоров’я. Утім, зусиллями МОЗ домогтися цього досить складно, оскільки механізм фінансування бюджетної системи регламентується Бюджетним кодексом України, що затверджується Верховною Радою як Закон України і підписується Президентом.
Головним розпорядником державних коштів у системі охорони здоров’я є МОЗ України, яке розподіляє їх винятково між закладами свого підпорядкування. Головними ж розпорядниками коштів місцевих бюджетів будуть ради народних депутатів відповідного рівня — обласного, районного, міського, селищного та сільського.
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського медичного університету З 1 січня 2017 року схему посадових окладів (тарифних ставок) працівників установ, закладів та організацій, що фінансуються з бюджету, заплановано формувати на основі мінімального розміру посадового окладу (тарифної ставки), який встановлюється Кабінетом Міністрів України в розмірі, не меншому від прожиткового мінімуму, визначеного для працездатних осіб на 1 січня календарного року, а також на підставі міжпосадових (міжкваліфікаційних) співвідношень розмірів посадових окладів (тарифних ставок) і тарифних коефіцієнтів. Це означає, що для запровадження нових умов оплати праці лікарів первинної ланки (згідно з укладеними угодами)необхідно буде виводити їх з переліку працівників бюджетної сфери та перебудовувати систему фінансування, що є компетенцією винятково Кабінету Міністрів України, який поки що не планує таких кардинальних змін.
Якщо ж навіть припустити варіант запровадження системи «гроші йдуть за пацієнтом» на перспективу, слід врахувати, що такий підхід повністю виключає зацікавленість лікаря в профілактичній роботі. Натомість це відкриває можливість заробляння коштів лікарями за проведену роботу в режимі тривалого часу й «недоконаного виду», бо завершене лікування передбачає завершене фінансування. Такий механізм не можна запроваджувати в системі медичної допомоги, оскільки хворі не повинні бути джерелом збагачення для лікарів. Зрештою, лікаря також не можна ставити перед вибором: здоров’я пацієнта чи благополуччя власної родини. Медична галузь не має працювати за принципом «що більше — то краще», навпаки — лікар повинен бути зацікавленим (передусім матеріально) у тому, щоб пацієнт якомога менше звертався до нього з приводу хвороби. На жаль, стандарти надання медичної допомоги, про які так багато говорять, не вписуються в систему профілактики захворюваності. Вони орієнтовані винятково на лікування, і саме тому їх не можна покласти в основу оплати праці лікарів.
Також недоречно створювати примусові механізми, які змушуватимуть людей звертатися до сімейного лікаря. У період розквіту інформаційних технологій не варто недооцінювати поінформованість населення та його вміння працювати з інформацією. Сьогодні не так багато людей, які не можуть визначитися, до якого вузького фахівця їм звертатися в разі тих чи інших проблем зі здоров’ям. Тож чи потрібно завантажувати лікарів зайвою роботою? Наприклад, коли пацієнт і сімейний лікар мають можливість скористатися такими технологіями, як Skype, Viber, WhatsApp, навіщо останньому в розпал епідемії грипу, без засобів індивідуального захисту, обходити всіх грипозних хворих по домівках, наражаючись на небезпеку потенційного інфікування (а цього вимагають стандарти!)? До речі, за кордоном такого «правила» немає. Тож у контексті реформування системи охорони здоров’я потрібно подбати не лише про розробку механізмів контролю, стандартизації, обмежень, вимог, регламентації лікарської діяльності, а й про захист лікаря — як фізичний (щоб убезпечити його від зайвого ризику інфікування, зазіхання на життя та здоров’я тощо), так і соціальний. Невирішеність цього питання поставило лікарів на найнижчу ієрархічну сходинку суспільства, породило зневагу до медпрацівників, а відповідно і їх озлобленість. Виходячи із методики визначення вартості роботи лікаря за собівартістю, його мінімальна заробітна плата на сьогодні має стартувати від 15 тис. грн. Лише тоді буде відновлена соціальна справедливість щодо представників цієї важкої та благородної професії.
Ризики «вільного» контракту
В Україні можливість вільного вибору лікаря вже існує і задекларована Основами законодавства України про охорону здоров’я. Але якщо лікарі отримуватимуть кошти за кількістю підписаних контрактів з пацієнтами, виникнуть певні ризики. По-перше, кожен лікар буде зацікавлений укласти якомога більше угод із потенційно здоровими людьми. Мало хто захоче отримати «невигідних» пацієнтів: хронічних хворих, інвалідів, осіб з наркотичною чи алкогольною залежністю. До того ж, незрозуміло, чому пацієнтів дискримінували, дозволивши обирати тільки сімейного лікаря? Як виглядатиме ситуація, коли вибір пацієнта і сімейного лікаря в пошуку вузького спеціаліста не збігатиметься? Що робити, коли батьки захочуть вибрати лікаря для своєї дитини з педіатрів стаціонару, а не сімейного лікаря? Як вийти із ситуації, коли пацієнт не обрав собі лікаря, але раптом захворів і потребує медичної допомоги?
Чимало запитань виникає і до «річного тарифу» за одного пацієнта, котрий становить 210 грн. Якщо цю ідею реалізують (а нині не існує альтернативних механізмів), передусім потрібно детально розписати, куди саме підуть ці кошти, а не просто «за пацієнтом». Чи це лише заробітна плата лікаря, чи й кошти на комунальні платежі за приміщення для прийому? Можливо, сюди включили оплату за лабораторні й інструментальні обстеження, консультації вузьких фахівців? Чи зможе лікар отримувати із цих коштів компенсацію за тимчасову втрату власної працездатності (та своїх помічників) або ж оплачувати роботу середнього та допоміжного персоналу? І як у такому разі вирішуватиметься питання забезпечення мінімальної заробітної плати, коли лікарю не вистачить певної суми? Чи входить у «дозвільний» перелік використання згаданих коштів у якості капітальних вкладень, їх розміщення на депозитному рахунку під відсотки? Як лікар сплачуватиме (і чи сплачуватиме взагалі) податки з вказаної суми? Чи «охоплює» вона витрати на медикаменти, необхідні для лікування, чи хворі й надалі купуватимуть ліки й вироби медичного призначення за власний кошт? За що лікар зможе придбати бланки документації, реєстраційні журнали, комп’ютерну техніку? Як бачимо, запитань більше, ніж відповідей.
Хто головний?
Пропозиція щодо створення Національної служби здоров’я (Агенції) зі статусом центрального органу виконавчої влади також викликає низку запитань. Адже на сьогодні таким органом в системі охорони здоров’я є МОЗ України. Виходить, що згадана Агенція має заміщувати Міністерство, а якщо її створить МОЗ, то статусу центрального органу виконавчої влади вона не набуде. За будь-яких обставин в існуючому фінансово-правовому полі така Агенція не зможе розпоряджатися коштами. У разі прийняття закону про обов’язкове медичне страхування, буде створено страховий фонд або касу хворих, або агенцію страхового фонду, яка розподілятиме страхові надходження відповідно до законодавчо визначених механізмів.
Утім, перехід до обов’язкового медичного страхування передусім передбачає визначення обсягів медичної допомоги, яка надаватиметься в рамках страхової програми. І тут слід враховувати темпи розвитку можливостей медичної допомоги, які в усьому світі значно випереджають фінансові можливості. Такі обсяги потрібно визначати дуже обережно. Якщо це робити, виходячи з «можливостей», то в умовах крайньої бідності держави такий підхід межуватиме з геноцидом. Тож «відштовхуватися» потрібно не від наявних коштів, а від необхідності відшукати потрібні ресурси для надання допомоги хворим, котрі поповнюють статистику смертності з причин, яких можна було уникнути. Україна за цим показником (14,46 на 1 тис. осіб) посідає друге місце у світі — після Лесото (14,88).
Анонсовані контрольні функції Національної служби здоров’я також виглядають зайвими: навіщо створювати штучні інституції, у яких лікарі контролюватимуть один одного? В усьому світі за професійність лікарів відповідальні асоціації фахівців того чи іншого профілю. Практика авторитарного управління в радянській системі охорони здоров’я засвідчила, що за тотального чиновницького контролю медики працюють передусім «на показники», і лише потім дбають про інтереси хворих. Жорстка вимога дотримання протоколів лікування взагалі призведе до заміщення лікаря комп’ютером, а за нинішнього стрімкого розвитку технологій це станеться дуже швидко. Однак пацієнт — це не картинка з пазлів, це ще й стан душі, від якого залежить одужання (доведено доказовою медициною). Тільки лікар здатен доторкнутися до неї як до інструменту корекції фізичного тіла хворого, і зцілити його, не зважаючи на всі песимістичні прогнози протоколів лікування. Тим більше не потрібно перетворювати лікаря на додаток до комп’ютера, не можна знущатися з лікаря і з пацієнта, визначаючи їм час спілкування у 12 хвилин! Питання спірності терапевтичної тактики знову ж таки може вирішувати лише асоціація відповідних фахівців, а не якась дивна управлінська комісія.
Усе на плечі медиків?
Керівництво МОЗ стверджує, що одним із найважливіших показників хорошої роботи галузі має бути збільшення народжуваності. Таке твердження можна сприймати лише як невдало оформлену думку, але в жодному разі не як стратегічний напрям. Адже коли за рівень смертності населення ще якось можна питати з медиків (хоча від них тут залежить не все), то їх вплив на показники народжуваності, зростання захворюваності, тривалості життя не зможе перевищувати 10%. Коли людина живе за межею бідності, не може знайти роботу або ж працює в неналежних умовах, не бачить оптимістичного майбутнього своїх дітей, а якість харчування не витримує жодної критики, то чи зможе лікар забезпечити збереження її здоров’я? Питання риторичне. Профілактика — це не лише тотальна диспансеризація, хоча від її якості також багато чого залежить. Формальний підхід до проведення диспансеризації населення ми вже «проходили» в Радянському Союзі, а неформальний потребує забезпечення відповідних умов і можливостей, отож і належних капіталовкладень. Безперечно, це питання слід вирішувати шляхом інвентаризації матеріальної бази, уникнення дублювання обстежень, розпорошування діагностичного обладнання та «викривленої» економії, коли, наприклад, дороговартісне обладнання працює 4 години на добу через те, що керівництво закладу «заощаджує» на додатковій ставці лікаря. Але ж витрати на профілактику в будь-якому разі будуть значно меншими, аніж на лікування.
До реформи слід підходити з позицій інтенсифікації, а не оптимізації (як синоніму скорочення), хоча останній варіант сьогодні найуживаніший. Безперечно, стаціонар, де хворому ставлять крапельницю на 40 хвилин, а решту часу він нудиться в стінах лікарні або йде додому, якщо живе неподалік, не потрібен. Сучасний стаціонар має бути прирівнений до палат інтенсивної терапії з відповідним обладнанням і можливостями, а його утримання не повинне лягати на плечі хворих. Такі заклади взагалі не мають бути зацікавленими у пацієнтах, адже тут вони перебувають у тяжкому або й критичному стані. Тож усі розмови про «приваблення» пацієнтів чи бізнес з усіма його маркетинговими технологіями в стаціонарних установах несумісні з моральними принципами.
Госпітальні округи — без шаблонів?
Відтак і акцент реформування структури системи охорони здоров’я (зокрема формування госпітальних округів) потрібно робити на доступності хворого до лікаря, а не до лікувального закладу. Різниця в щільності населення, стані доріг, географічних умовах регіонів України унеможливлює доцільність застосування уніфікованого технічного підходу до структурних змін, наприклад, створення однієї лікарні на 100 чи 120 тис. мешканців, розміщення закладу на відстані, що забезпечує 60-хвилинний доїзд, тощо. У нас є села, куди рейсовий автобус ходить лише раз на добу та й то в одному напрямку — сьогодні туди, а завтра назад. А є села і хутори, куди дороги немає взагалі… З таких населених пунктів хворий щонайменше годину добиратиметься до найгіршої траси. Важко буде сумістити чисельність населення для обслуговування і час доїзду. Якщо об’єднати населення кількох районів, щоб набрати необхідні 100 тис. осіб, не вкладемося у 60 хвилин доїзду, а коли за основу взяти час, то виникнуть проблеми із чисельністю пацієнтів.
Узагалі ж створення госпітальних округів — це частина адміністративної реформи, яка не входить до функцій МОЗ України. Термін «госпітальний округ» виник з припущення, що саме лікарні є тими якірними установами, навколо яких можна формувати нові територіальні громади. А в Україні вирішили реформувати лікарняну мережу зокрема шляхом створення лікарень первинного і вторинного рівнів. Тож коли йдеться про рівні надання допомоги, тоді необхідно вносити зміни в Основи законодавства України про охорону здоров’я (щодо первинної, вторинної та третинної медичної допомоги), коли ж — про нові дефініції рівнів закладів охорони здоров’я, тоді потрібно чітко їх визначити. На сьогодні в Україні запроваджені акредитаційні категорії медичних закладів.
Про гарантований мінімум і якість медичної допомоги
Ще з 1992 року ст. 7 Основ законодавства України про охорону здоров’я «Гарантії права на охорону здоров’я» декларується «надання всім громадянам гарантованого рівня медичної допомоги в обсязі, що встановлюється Кабінетом Міністрів України». На жаль, до сьогодні цей рівень не розроблений. Свого часу йшлося про те, що базовий пакет включатиме педіатричну, швидку та невідкладну допомогу, лікування інфекційних і соціально небезпечних захворювань та допомогу під час пологів.
Сьогодні, можливо, потрібні інші критерії. До того ж, Кабмін мав би визначати гарантований рівень, який на місцях зобов’язані забезпечити, а за можливості — й збільшити за кошти місцевих громад. Цей рівень потрібно переглядати щорічно, «прив’язуючи» не до наявних коштів, а до стану здоров’я населення і потреб у його покращенні. Визначення такого рівня досить делікатне питання — він має поєднувати надійний захист населення державою і водночас стимули для громадян дбати про власне здоров’я. Тоді з’явиться можливість планувати витрати системи і досягати соціальної гармонії в суспільстві. Усе, що виходить за межі гарантованого рівня медичної допомоги, може забезпечуватися приватним сектором і фінансуватися приватними коштами чи посередництвом добровільного медичного страхування.
Із конкуренцією у системі медичної допомоги слід бути дуже обережними. Вона можлива в питаннях сервісу, але абсолютно неприйнятна тоді, коли йдеться про якість надання медичної допомоги — неякісних послуг в охороні здоров’я апріорі не може бути. Проблема в тому, що з позицій пацієнта, лікаря і держави питання якості виглядає по-різному. Якість — це відповідність певним характеристикам, котрі забезпечують корисність певного продукту чи окремого товару. З точки зору пацієнта, це те, що він очікує від певної послуги (оцінює її якість сам або ж це роблять його родичі, опікуни). Практикуючий лікар чи адміністрація лікарні надають професійну оцінку якості — чи задовольняє послуга потреби споживача з огляду на вимоги Бази стандартів медичної допомоги в Україні. Остання регламентує клінічні аспекти надання медичної допомоги хворим у вигляді стандартів, клінічних протоколів (а також протоколів надання медичної допомоги), нормативів, методичних рекомендацій тощо. Якість з позицій держави — це найефективніше і найпродуктивніше використання лімітованих ресурсів. Оцінювачами тут виступатимуть адміністрація та власники лікарні, а також громадські організації, у полі зору яких перебуває відповідний медичний заклад.
Тож хочеться вірити в те, що в процесі реформування такої вразливої сфери, як система охорони здоров’я, керманичам галузі та держави в цілому вистачить професійності, мудрості й терпіння, аби врахувати всі застереження і збалансувати ризики та перспективи побудови нової системи, яка б задовольняла потреби пацієнтів й інтереси лікарів.
