Сьогодні лікар і пацієнт пов’язані міцними узами у вигляді декларації. Та іноді вони перетворюються на тісні кайдани – пацієнт не виконує рекомендації лікаря, не приймає призначених ліків, ігнорує повторні консультації. Натомість пацієнти висувають свої претензії – медики «обмежують» їх у виборі методу лікування чи «нав’язують» певні ліки та процедури . Як юридично владнати подібні моменти, аби після операційної не зустрітися в суді?
Рятувати не можна відмовити – де юридична кома?
Галина МИРОНОВА, доктор юридичних наук, провідний науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва імені академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук України Згідно із законодавством України (ст. 284 ЦК України, ст. 43 Основ) пацієнт має право відмовитися від будь-якого медичного втручання, крім невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями, коли через об’єктивні причини неможливо отримати згоду на медичне втручання у самого пацієнта чи його законних представників (батьків, усиновлювачів, опікуна, піклувальника). Отже, відмова від життєво необхідного лікування в Україні на сьогодні під забороною. Тому у випадках невідкладних станів лікар на законних підставах має повне право проводити усі передбачені протоколом заходи та медичні втручання.
Поняття «невідкладний стан» визначено у ч. 7 ст. 1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» від 05.07.2012 р. № 5081-VІ як «раптове погіршення фізичного або психічного здоров’я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров’ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин».
Аби справа не дійшла до конфлікту
Якщо ж повнолітній пацієнт є дієздатним, не перебуває у невідкладному стані й відмовляється від лікування чи певного медичного втручання, медичному персоналу потрібно дотримуватися чіткого й послідовного алгоритму дій, передбаченого українським законодавством.
- Якщо відсутність згоди пацієнта може призвести до тяжких наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити.
- Якщо пояснення не переконали пацієнта, лікар має взяти від нього письмове підтвердження відмови, засвідчене підписом відмовника.
- Якщо пацієнт не хоче підписувати такий документ, необхідно засвідчити його відмову відповідним актом у присутності свідків. Вони ж мають поставити свої підписи (разом з лікарями).
У якості свідків для підписання акта про відмову слід залучати тільки тих осіб, яким медична та особиста інформація про пацієнта відома у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків. Також це мають бути особи, проти яких не заперечує сам пацієнт (бажано, щоб це були і родичі, і медпрацівники).
Госпіталізувати чи залишити вдома?
Особлива ситуація виникає, коли лікар екстреної допомоги пропонує пацієнту госпіталізацію, але той (або його родичі) відмовляються. В цілому у таких випадках застосовується процедурний порядок дій медичного персоналу, передбачений ст. 43 Основ, як і у разі відмови пацієнта від лікування. Тобто бригада «швидкої» має отримати від пацієнта письмову відмову або скласти акт про факт відмови із залученням свідків. Родичі повнолітнього дієздатного пацієнта не мають права підписувати такий документ без спеціальної на те довіреності. Згідно із законом навіть шлюбний партнер або батьки (діти) дорослого пацієнта автоматично не визнаються його представниками, отож, не мають повноважень на згадану відмову чи згоду. Якщо лікар не оформив документи про відмову пацієнт від госпіталізації або ж узяв підписи в осіб, які не мають на це права, він втрачає правові аргументи на свій захист.
Як правильно оформити «відмовні» документи
Оскільки єдиних законодавчих вимог до письмового оформлення відмови від медичного втручання не існує, лікарі можуть обирати власний варіант – виходячи з професійного досвіду та зважаючи на особливості окремих видів втручань і надання допомоги конкретному пацієнту. З метою «пристосування» стандартних форм відмови до потреб конкретного закладу (лікаря) доцільно заздалегідь підготувати кілька їх варіантів залежно від специфіки втручань. Тоді їх легко буде адаптувати до клінічних рішень щодо окремих пацієнтів. Однак всі ці документи повинні містити певні обов’язкові елементи, вимоги до яких встановлено законодавчими нормами.
Формально відмова пацієнта майже ідентична письмовій згоді на медичне втручання. Однак існує відмінність у змістовому оформленні окремих розділів цих документів. Зокрема, для пацієнта-відмовника головний акцент необхідно зробити на потенційних ризиках для здоров’я, працездатності чи й житті у разі відсутності медичного втручання.
«Акт про підтвердження відмови від медичного втручання та письмового оформлення відмови» оформлюється за підписом свідків, які можуть підтвердити, що пацієнт на цей момент міг адекватно сприймати та аналізувати надану йому інформацію, відповідав на запитання та сам їх ставив. В цьому ж акті необхідно зафіксувати факт інформування пацієнта, а також викласти зміст наданої йому інформації.
Якщо пацієнт «вередує»
Іноді пацієнта відмовляється не від лікування як такого, а лише від певних методів, процедур, втручань. Така вибіркова відмова зобов’язує лікаря запропонувати інші, прийнятні для пацієнта, методи. Факт відмови пацієнта від конкретних медичних процедур або втручань можна зафіксувати у документі про інформовану згоду – окремим пунктом наступного змісту: «Нижче я вказую медичні втручання, від яких відмовляюся за будь-яких обставин».
Як розірвати «пута» декларації?
Сьогодні це питання особливо непокоїть сімейних лікарів, які міцно «прикріплені» до задекларованих пацієнтів. А деякі з них не завжди виконують призначення лікарів, що впливає на результати лікування, ігнорують візити для повторного огляду або й поводять себе невідповідно. Тож лікарі, які на старті реформи всіляко намагалися набрати нормативну кількість декларантів, сьогодні не знають, як позбутися тих, хто влаштовує їм «вирвані роки». Можна їх заспокоїти: механізм відмови сімейного лікаря або терапевта від пацієнта-декларанта доволі чітко прописаний, і ним варто скористатися. Це можна зробити шляхом одностороннього припинення декларації. Однак бажання лікаря просто позбутися пацієнта, який йому чомусь не сподобався, недостатньо. Для анулювання декларації визначено певні умови.
- Згідно з нормою ст. 34 Основ лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта:
- якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я;
- у разі зухвалого ставлення пацієнта до лікаря чи свідомого порушення ним норм етики відносин тощо.
Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму. Однак лише за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення.
- У п. 3.4 Етичного кодексу лікаря України від 27.09.2009 р. відмова від пацієнта визнана виправданою (за винятком випадків невідкладної допомоги), якщо:
- лікар упевнений, що між ним і пацієнтом відсутня необхідна взаємна довіра;
- коли він відчуває себе недостатньо компетентним для вирішення проблем пацієнта;
- якщо не має у своєму розпорядженні необхідних можливостей для проведення лікування;
- в інших випадках, якщо це не суперечить Клятві лікаря України.
При цьому лікар повинен вжити всіх заходів щодо інформування хворого про згадані умови, а також надати йому відповідні рекомендації.
Заява має бути підкріплена доказами
Порядок дій припинення декларації з боку лікаря прописаний у Наказі МОЗ від 19.03.2018 № 503.
- Лікар ПМД подає заяву (на ім’я керівника закладу) про відмову від подальшого ведення пацієнта у зв’язку з тим, що той не виконує медичних приписів чи правил внутрішнього розпорядку надавача медичних послуг. Це є підставою для припинення декларації. Форму такої заяви нормативно не визначено, тож її можна написати у довільній формі.
- Лікар повинен документально зафіксувати факти згаданих порушень з боку пацієнта у медичній карті, оформити акт за підписами принаймні двох осіб у якості свідків і подати головному лікарю закладу разом із заявою про відмову від ведення пацієнта. Тоді вона буде визнана законною.
- Згідно з п. 26 Постанови Кабінету Міністрів України «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я» від 25.04.2018 № 411 протягом трьох робочих днів уповноважені працівники медичної інформаційної системи мають перевірити заяву та внести до центральної бази даних запрошувані зміни.
- Після цього надавач первинної медичної допомоги повинен впродовж одного місяця з дати припинення декларації про вибір лікаря повідомити про це пацієнта (його законного представника) у той спосіб зв’язку, який обрано й вказано пацієнтом у його декларації. Аналогічний механізм відмови від ведення пацієнта передбачено й для лікарів інших спеціальностей (наприклад, вузького спеціаліста, під диспансерним наглядом якого перебуває пацієнт, чи акушера – гінеколога, котрий веде вагітну). Тому лікарям важливо прискіпливо фіксувати усі призначення, направлення, а також факти їх виконання або невиконання з боку пацієнта.
Якщо пацієнт зник із поля зору
У разі неявки пацієнта у призначений лікарем час потрібно зв’язатися з ним у будь-який із завчасно обумовлених способів. Якщо це не вдається, щоразу подавайте доповідну керівнику закладу (офіційно її зареєструвавши) та внесіть відповідні записи в електронну чи паперову картку. Також не завадить фіксувати спілкування з пацієнтом у месенджерах, смс-повідомленнях, електронною поштою тощо. Все це знадобиться для того, аби захистити себе у разі виникнення претензій з боку родичів чи й самого пацієнта.
При цьому важливо врахувати, що припинення чи призупинення дії декларації й відмова від ведення пацієнта не є підставою для ненадання йому безоплатної медичної допомоги у разі, коли він перебуває у невідкладному стані. Тож яким би неслухняним не був пацієнт, у разі загрози його життю лікарю доведеться забути про всі «образи» й виконати свій обов’язок – надати необхідну медичну допомогу.
