Є дві обставини, які сьогодні не дозволяють оминути питання, пов’язані з діагностикою і лікуванням патології щитоподібної залози в умовах пандемії коронавірусу: високий рівень розповсюдженості цих патологій у нашій країні та непердбачуваність поведінки вірусу, який і досі циркулює на всій планеті, ще й мутує при цьому.
Тож, чи потрібно змінювати тактику лікування з огляду на пандемію, які лікувальні і діагностичні заходи мають бути застосовані невідкладно, а які можуть зачекати? За експертною відповіддю на ці та інші питання «ВЗ» звернулась до ендокринного хірурга, професора хірургії, національного делегата України в Європейському Товаристві Ендокринних Хірургів (ESES) Сергія Черенька.
Сергій Черенько, ендокринний хірург, професор хірургії, національний делегат України в Європейському Товаристві Ендокринних Хірургів (ESES)
ВЗ На сьогоднішній день прийнято вважати, що найбільш уразливими для SARS–CoV-2 є глотка, легені, нирки. А що відомо про взаємовідносини щитоподібної залози з цим вірусом?
– Наразі особливої чутливості щитоподібної залози, або якихось специфічних впливів на неї SARS-CoV-2 підтверджено не було.
Повідомлення від італійських медиків про декілька випадків підгострого тиреоїдиту у молодих людей, які одужали від COVID-19, поки що навіть не спонукали до аналізу і більш прискіпливого розгляду через відсутність доказів зв’язку між цими подіями. Теоретично вони можуть збігтися у часі, тож зробити тест на коронавірус у випадках, що насторожують, не буде зайвим. Останнім часом у мене особисто були двоє пацієнтів з тиреоїдитом та клінічною картиною, яка асоціювалася з інфікуванням коронавірусом, але, на щастя, тести ПЛР цього не підтвердили.
Отже, ніщо поки не вказує на те, ніби щитоподібна залоза більш вразлива за інші органи і системи, або може піддаватися патологічним змінам на тлі захворювання, спричиненого цим вірусом. Це не тільки моє спостереження, а й консолідована думка європейських ендокринологів. Свіжий номер Європейського журналу ендокринології повністю присвячений проблемам COVID-19. Так от в ньому зосереджено увагу на двох аспектах:
- гіпотиреоз і тиреотоксикоз;
- вузли та рак.
ВЗ А що робити пацієнтам з хронічними захворюваннями щитоподібної залози: їм потрібно якось коригувати терапію, зокрема гормональну?
– Ніякого протиріччя або протипоказань у застосуванні гормональної терапії не бачу. Все, що було призначено лікарем до пандемії, потрібно виконувати, пильно слідкуючи за дотриманням адекватного дозування і ні в якому разі не пропускати прийом ліків.
Важливо, аби пацієнт розумів: від цього залежить його відносна безпека. Адже гіпо- та гіпертиреоз – системні захворювання, і вони мають бути компенсовані, бо у стані декомпенсації здатні ускладнити перебіг будь-якого супутнього захворювання, у тому числі, гострої коронавірусної хвороби.
Але з фармакотерапією не все так просто. По-перше, на тлі лікування тиреотоксикозу антитиреоїдними засобами у деяких хворих може розвинутися нейтропенія. Це дуже серйозна проблема! Тож, коли пацієнт починає приймати препарати цього ряду, що знижують концентрацію нейтрофілів, слід попередити його про всі ризики, які посилюються в епідемічний період через зниження первинного захисту від інфекцій в наслідок дії цих ліків. Отже, за найменшої підозри на розвиток гіперчутливості до цих препаратів лікар повинен переглянути обрану тактику: скасувати раніше призначені ліки, перевести пацієнта на інші, зменшити дозування тощо. У будь-якому разі послаблювати імунітет під час епідемії вірусної інфекції – невиправдана небезпека.
Другий аспект. Люди, які знаходяться на імуносупресії через ендокринну орбітопатію при тиреотоксикозі, потребують особливо пильного піклування – необхідно у будь-який спосіб не допустити зараження! Порекомендуйте цим пацієнтам максимальну ізоляцію, аби збільшити їхні шанси не зустрітися з вірусом, адже з огляду на те, що лікування курсове, переривати його не бажано. Якщо ж ця терапія тільки планувалося і не була розпочата, то краще відкласти її старт до того моменту, коли епідемічна ситуація покращиться.
Щоб закінчити з тиреотоксикозом, слід зауважити на головному – пацієнта необхідно утримувати в еутиреозі: при передозуванні додати тироксин, а у випадку тиреотоксикозу розумним рішенням буде лікування антитиреоїдними препаратами.
Гіпотиреоз потрібно компенсувати тироксином – тут жодних обмежень немає. Звичайно ж, гіпотиреоз теж є тим станом, при якому зустріч з коронавірусом не бажана. Тому контакт з хворим має відбуватися дистанційно, із використанням сучасних гаджетів – телефону, комп’ютера тощо. Тим більше, що у випадку і тиреотоксикозу, і гіпотиреозу все можна вирішити в онлайн форматі.
ВЗ Деякі стани потребують уточнення діагнозу, додаткових методів обстеження. Це необхідно робити зараз чи варто відкласти?
– Однозначної відповіді бути не може. Приміром, коли йдеться про хірургічне лікування, то не всі операції треба виконувати терміново. Деякі обстеження також можуть зачекати.
Натомість може з’явитися необхідність диференціювати діагноз. В журналі, який ми сьогодні вже згадували, відзначається приміром, що дифдіагностика необхідна у гострій фазі орбітопатії, адже її симптоми (почервоніння кон’юнктиви, набряк) подібні до коронавірусного кон’юнктивіту. Тож, доведеться робити аналіз на антитіла до рецепторів ТТГ, аналізувати інші симптоми, аби визначитися з діагнозом.
Проблема тиреоїдних вузлів і раку
ВЗ Чи розроблені вже протоколи/алгоритми відносно цієї проблематики? Як прийняти рішення: оперувати чи ні?
– Над цим питанням працюють у всьому світі. Зокрема, я зараз беру участь у підготовці керівництва для ендокринних хірургів, що визначатиме стратегії хірургічного лікування відповідно до клінічних ситуацій: які вважати ургентними, а які можна відкласти.
В цій царині все доволі однозначно. Коли йдеться про маленький диференційований папілярний рак, то можна зачекати – нічого страшного не станеться і за півроку. Якщо спостерігаємо агресивні форми, звичайно ж, треба оперувати негайно!
Наприклад, у пацієнта тільки-но виявлено певний вузол і рекомендоване подальше обстеження, але немає компресійних симптомів, зоба великого розміру, здавлення трахеї, елементів наростання. Тут однозначно поспішати з виконанням подальших діагностичних процедур (пункція, УЗД-контроль тощо) не варто – їх цілком можна відкласти на півроку.
В іншому випадку, коли наведені симптоми наявні, особливо у людей літнього віку, ще й з загрозливими елементами проростання, що може свідчити про недиференційований або задавнений рак, то звичайно ж зволікати не можна. Необхідно провести повноцінну діагностику з біопсією тощо. А далі без зволікань планувати хірургічне лікування!
До невідкладних станів також належить медулярний рак – чим швидше ми його прооперуємо, тим кращий прогноз для пацієнта. Отже, негайно потрібно зробити тест на кальцитонін, інші необхідні обстеження та приймати рішення про операцію.
Безумовно, в зоні підвищеної уваги знаходяться і педіатричні форми пухлин, раку. Якщо у щитоподібній залозі дитини спостерігається зростання вузла чи декількох і є підозра на рак, то відкладати операцію не можна – у дітей перебіг раку зазвичай агресивний!
ВЗ Чи застосовується зараз радіоактивний йод?
– Так, застосування радіойоду та інших променевих методів належать до тактики подальшого лікування у післяопераційному періоді. В умовах підвищеної інфекційної небезпеки їх варто застосовувати тільки у випадках загрозливих занедбаних станів: коли є метастази в легенях, на шиї або іншої локалізації. Ці методи належать до факторів, які підвищують ризики інфікування, у тому числі, коронавірусом. Отже хворі, які пройшли наразі таке лікування, виділені в окрему групу підвищеного ризику. Загалом будь-який системний рак підвищує вірогідність інфікування і несприятливого перебігу захворювання, тому таким пацієнтам необхідно максимально обмежити контакти.
При застосуванні терапії радіоактивним йодом можна використовувати так звані Мартініка-принципи, які були проголошені під час останнього мітингу з радіоізотопної терапії (Франція, острів Мартініка, 2019 рік). Хоча ці керівництва дещо розпливчасті, що й не дивно, адже кожне рішення щодо такої терапії має прийматися індивідуально – застосовувати її потрібно тільки там, де вкрай потрібно, тобто у випадках з наявними метастазами або пухлинами, які поки не видалено.
Отже, радіоактивний йод слід призначати дуже обмежено і тільки пацієнтам з групи високого ризику – віддалені метастази, великі розміри пухлин, множинні метастатичні ураження. Цим хворим також потрібно мінімізувати контакти, перевести консультування з лікарем у телефонний або онлайн режим.
Проте, у найбільшій небезпеці люди, які отримують таргетну терапію новими мультикіназними інгібіторами (це, як правило, випадки занедбаного не чутливого до радіоактивного йоду раку). Такі пацієнти не лише беззахисні перед вірусом, а й ризик розвитку побічних негативних впливів коронавірусної інфекції у них критично високий – від 87 до 100%! Для них на період карантину треба забезпечити максимальну ізоляцію.
ВЗ Як сімейному лікареві вести пацієнтів з хронічною патологією щитоподібної залози після виписки з лікарні?
– Оскільки якихось ендокринологічних наслідків коронавірусна хвороба не демонструє, то й специфічних порад щодо ведення цих пацієнтів для сімейного лікаря немає. Люди з хронічними захворюваннями і самі розуміють, як правило, що певний контроль їм потрібен.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
