Впровадження сімейної медицини в Україні викликало, з одного боку, бурхливі аплодисменти, з іншого — шквал критики. Особливий опір новій ідеї виявили великі міста, де «вкорінилася» поліклінічна система. Чи відрізняється сімейна медицина на селі та в мегаполісі? І чи може кожне місто претендувати на власну модель первинки?
Валерія ЛЕХАН, завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я КЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професорПереваги первинної допомоги добре розуміють у світі. Наприклад, у Лондоні взагалі не існує поліклінік, там є лише практики сімейної медицини (це приватні заклади, але фінансує їх держава). Деякі з них окрім лікарів і медсестер загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ) мають у своєму штаті соціальних працівників, які виконують свою частину роботи, оптометристів тощо.
Якщо говорити про реформи медицини в містах, то порівняно зі світом ми рухаємося в зворотному напрямку. У Західній Європі традиційно первинна допомога була і залишається самостійним видом допомоги та надається приватно практикуючими лікарями ЗПСМ, котрі колись працювали поодинці (так звана соло-практика), а потім почали об’єднуватися в групові практики (кілька лікарів і медсестер ЗПСМ), а в деяких країнах для забезпечення якості та справедливості фінансування первинної допомоги створені так звані трасти — об’єднання групових практик, які обслуговують 100-200 тис. населення. Ми ж свого часу всіх лікарів, що надають амбулаторну допомогу, об’єднали у формат поліклінік, де первинна допомога опинилася «на задвірках» і фінансувалася за залишковим принципом. До речі, історичною причиною такої форми надання допомоги на початку ХХ століття була катастрофічна убогість системи охорони здоров’я.
Як наслідок, підрозділи, що надавали первинну допомогу, особливо в містах, на початку нинішніх реформ перебували у вкрай занедбаному стані. Проте розмежування первинної і вторинної ланок стало болючим процесом, особливо для міст. По-перше, такого розділення не розуміли, а отже, й не сприймали пацієнти, хоча й нарікали на кількагодинні черги в поліклініках. По-друге, йому протистояли й самі лікарі, які звикли працювати за певними канонами і не хотіли нічого змінювати. Адже за багато років виконання «диспетчерських функцій» наші дільничні терапевти і педіатри дискваліфікувалися (хоча й не з власної волі, а через викривлену систему організації медичного обслуговування) та звикли перекладати відповідальність за долю пацієнта на профільних спеціалістів. Тож не дивно, що самі хворі, оминаючи дільничних лікарів, самостійно проклали дорогу до «вузьких» спеціалістів, щоб даремно не витрачати часу. Але пацієнт не завжди розуміє, до якого фахівця потрібно звернутися, і його маршрут часто-густо формує працівник реєстратури, людина без медичної освіти. На виході — необґрунтовані звернення до профільних спеціалістів, надлишкові втрати часу й коштів пацієнтів, неефективне використання обмежених ресурсів системи, запізнення з початком лікування, ускладнення перебігу захворювань тощо. У сільській місцевості й до реформи існували амбулаторії, на базі яких працювали один-два лікарі, тож там звикли до медичного обслуговування у «сімейному» форматі.
Натомість у містах альтернативи сімейній медицині також не існує. Можна обговорювати лише те, як зробити процес переходу до неї менш болючим. Для цього потрібно створити повноцінну інфраструктуру первинної допомоги — мережу амбулаторій, наближених до місця проживання. Цей процес розпочався в нашому регіоні. Найважче він «пішов» у Дніпропетровську. А от у Кривому Розі все відбувається набагато активніше і не настільки проблематично. Передусім це пов’язано з готовністю влади міста сприяти реформуванню. Наприклад, на рівні мерії було прийнято рішення відкривати сімейну амбулаторію в кожному новому житловому масиві. А влада Дніпропетровська виявилася не готовою до реалізації таких масштабних планів, хоча обидва міста підпадають під дію проекту Світового Банку з поліпшення охорони здоров’я, який виділив 40 млн дол. і готовий покрити 90% витрат на реформування.
Хоча певні кроки все ж зроблено. Наприклад, у Дніпропетровську створено 12 центрів ПМСД (у них — 72 амбулаторії, у тому числі 34 відокремлені, наближені до місця проживання). Забезпеченість амбулаторіями в місті становить 0,73 на 10 тис. населення, що менше, ніж у середньому по містах регіону (0,84) і поки що далеко від нормативу МОЗ, диференційованого залежно від міської забудови: для багатоповерхових поселень — 1, для малоповерхових — 3,3 на 10 тис. населення. Сьогодні всі амбулаторії міста стовідсотково забезпечені автомобілями, приблизно на 70% оснащені обладнанням та автоматизованими робочими місцями. Для збільшення доступності спеціалізованої допомоги організовано виїзди лікарів-спеціалістів для прийому пацієнтів в амбулаторіях.
Існує ще одна проблема: брак сімейних лікарів та їх кваліфікації. Нині вони обслуговують 82% населення міста, у тому числі 76% дитячого. Масова перепідготовка дільничних педіатрів і терапевтів та пріоритетність підготовки сімейних лікарів через інтернатуру створили кадровий резерв для функціонування сімейної медицини. Однак з огляду на короткий термін такого навчання виникли й певні проблеми: невисокий загальний професійний рівень певної частки сімейних лікарів, страхи щодо обслуговування дітей колишніми терапевтами, дорослих — колишніми педіатрами. Подолання цих проблем значною мірою залежить від менеджменту на місцях: створення й інтенсивного використання навчально-тренінгових центрів для набуття необхідних професійних навичок, проведення одночасних прийомів пацієнтів колишніми терапевтами та педіатрами з їх взаємним консультуванням, поступова (у міру готовності) передача на обслуговування сімейним лікарям дітей різних вікових категорій (з 12 років, із 7 років, з народження) тощо. У деяких центрах ПМД така практика існує, і пацієнти не скаржаться, в інших — необхідно активізувати подібну діяльність. До речі, згідно із законом пацієнти можуть безпосередньо звертатися до педіатрів, акушерів-гінекологів та спеціалістів, у яких вони перебувають на диспансерному спостереженні, — цьому ніхто не перешкоджає.
Реформування первинної допомоги сьогодні перебуває на початковому етапі. Багато ще потрібно зробити: розвивати мережу, запроваджувати ефективну мотивацію (у тому числі й матеріальну) сімейних лікарів до інтенсивної та якісної роботи, поліпшувати взаємодію закладів первинного і вторинного рівнів тощо. До складу консультативно-діагностичних центрів терміново потрібно ввести терапевтів і педіатрів, які могли б консультувати сімейних лікарів.
Суспільство поступово усвідомлює, що сімейна медицина покладає відповідальність за здоров’я пацієнта на одного спеціаліста — лікаря ЗПСМ, і це спонукає його до профілактичної діяльності, надання допомоги на ранніх стадіях захворювання. Водночас сімейний лікар стає своєрідним «адвокатом» пацієнта з усіх питань, пов’язаних із його здоров’ям, а також у його відносинах з усіма іншими постачальниками медичної допомоги. Це світовий вектор розвитку, і ми вже зробили важливі кроки на цьому шляху. Тож необхідно продовжити рух, коригуючи недоліки й пропагуючи досягнення. Зупинка, а тим більше відступ можуть посіяти зневіру серед населення і лікарів, котрі подолали свої страхи, повірили в нову систему, а також спровокувати новий виток розбазарювання вкрай обмежених ресурсів галузі.
Юрій СОРОКОЛАТ, директор Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, кандидат медичних наук, доцентУ запровадженні сімейної медицини в мегаполісі існує три основні ризики. По-перше, це відсутність бюджетних коштів на створення нових юридичних осіб, на придбання чи спорудження нових амбулаторій та їх оснащення, на транспорт для них, перекваліфікацію персоналу.
По-друге, тотальна реорганізація існуючої в місті мережі закладів охорони здоров’я передбачає укладання договорів про господарську діяльність між усіма колишніми та новими структурами, проведення їх акредитації й оформлення ліцензій.
І нарешті, медико-соціальна складова, з якої вирізню лише дві загрози: руйнацію зв’язку між первинним та вторинним рівнями медицини, що призведе до втрати контролю за станом здоров’я пацієнтів (систему диспансеризації в країні вже зруйнували), а також дезорієнтація хворих у формах, місцях та видах отримання медичної допомоги.
Починати реформу потрібно зі створення єдиної системи екстреної допомоги (у місті й області). Наступний етап — запровадження страхової медицини. І лише третім кроком реформування має бути впровадження сімейної медицини з урахуванням регіональних особливостей. Скажімо, у Харкові на цьому шляху виникає проблема оптимізації міської системи охорони здоров’я. Тому вважаю, що сімейних лікарів потрібно залишити в нинішніх поліклініках, і на їх базі створити центри ПМСД. Це допоможе сімейному лікарю встановити точний і повний діагноз та призначити кваліфіковане лікування. У разі потреби додаткового обстеження і консультацій пацієнтів направлятимуть у спеціалізовані центри вищого рівня.
Наша концепція передбачає два варіанти. Перший — реорганізація наявних амбулаторно-поліклінічних закладів шляхом злиття чи відокремлення, перетворення їх на комунальні медичні заклади чи комунальні некомерційні підприємства (центри ПМСД і консультативно-діагностичні центри). Другий варіант доповнює перший і допускає можливість залишити на первинному рівні стаціонарну допомогу за умови оптимізації ліжкового фонду до 30% й утримання всіх об’єктів охорони здоров’я міста на первинному рівні за рахунок субвенцій з обласного бюджету — міському. Це вивільнить бюджетні кошти та покращить якість обслуговування населення. Якби нам дозволили оптимізувати муніципальні заклади первинного та вторинного рівнів саме за такими принципами, ми створили б зразкову з точки зору економічності, затребуваності та доступності для кожного мешканця міста модель охорони здоров’я.
Борис Лемішко, головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров’я Львівської облдержадміністрації за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина», доктор наук з державного управління, Заслужений лікар УкраїниНезалежні експерти вважають основними недоліками реформування ПМД у пілотних регіонах її неефективну структурно-функціональну модель, недостатнє нормативно-правове забезпечення реформ, а також значну економічну затратність юридичного розмежування амбулаторно-поліклінічної ланки. Це призвело до обмеження доступу пацієнтів до вторинної та невідкладної медичної допомоги, конфлікту інтересів медиків і пацієнтів. Під час реалізації пілотного проекту у Вінницькій та Донецькій областях пішли шляхом механічного розділення первинної та вторинної ланок. Юридичне розмежування медичних закладів спричинило соціальне напруження в громадах. Скажімо, на місці одного закладу утворилося два, а отже, й дві адміністрації з відповідним персоналом. Ресурси також розділили, тож їх удвічі поменшало і в поліклініці, і в лікарні. Недаремно нині в згаданих областях повертаються до інтегративної моделі, яка вперше була реалізована на Львівщині.
Юридичне розмежування первинної та вторинної амбулаторно-поліклінічних ланок не лише підвищить вартість медичної допомоги на регіональному рівні (за рахунок збільшення апарату управління, розпорошення обмежених ресурсів), а й погіршить процеси інтеграції в системі охорони здоров’я, що негативно вплине на якість і ефективність медичної допомоги.
Саме це застереження спонукало вчених і працівників практичної охорони здоров’я Львівщини до пошуку нових механізмів реформування первинної медичної допомоги та впровадження альтернативної моделі інтегрованої медичної допомоги. Вона передбачає створення у відокремлених від лікарень поліклініках центрів ПМД з мережею амбулаторій і відділень сімейної медицини, а також консультативних діагностичних центрів (як структурних підрозділів поліклінік), що працюють на засадах часткового фондотримання. Таку реорганізацію проведено в усіх поліклініках Львова.
Клініки інтегративної сімейної медицини з центрами ПМД забезпечують перший рівень надання медичної допомоги населенню, а консультативні лікувально-діагностичні центри об’єднують усі спеціалізовані діагностичні й лікувальні відділення та кабінети поліклінік. Центри стаціонарної допомоги поліклінік надають її як в умовах денних стаціонарів, так і вдома. Тобто в клініках, де поруч з лікарями первинної ланки працюють «вузькі» фахівці, дійсно успішно реалізується інтегративна роль сімейних лікарів.
Опрацьована в Львівській області модель реформування первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини відрізняється від запропонованої для реалізації в пілотних регіонах. Вона набагато виваженіша як за механізмами державного управління, так і за термінами реалізації. Проект передбачає еволюційні та поетапні зміни, що ґрунтуються на роз’яснювальній роботі серед медичних працівників і їх попередній професійній підготовці до виконання складних інтегративних функцій сімейної медицини. Така модель цілком відповідає новим пріоритетним напрямам реформи системи охорони здоров’я України. Її вибір також був пов’язаний з необхідністю врахування особливостей сімейної медицини у великому місті. Тут інший адміністративно-територіальний устрій, урбанізований уклад життя, заклади охорони здоров’я компактніші, більше наближені до населення, ніж у сільській місцевості.
Львівщина пішла цим шляхом, оскільки світові тенденції, зокрема європейські (до речі, як і українські), ґрунтуються на принципах інтеграції. Львів до останнього «тримав оборону», аби не дати розділити ресурси, матеріально-технічну базу, бо це обійдеться дорожче.
Основний задум реформи полягає в тому, щоб сімейний лікар, який знає соціально-побутові умови родини, враховує генетичні особливості, визначає ризик виникнення спадкової патології, виконував інтегративну функцію. Ми спростили первинну медичну допомогу, створили оптимальний маршрут пацієнта, аби він не «загубився» у системі. Нашим завданням було чітке структурно-функціональне розмежування рівнів медичної допомоги з метою раціонального розподілу ресурсів та підвищення якості медичних послуг. Також ми акцентували особливу увагу на системі підготовки кадрів. Навчити повноцінного сімейного лікаря на піврічних курсах нереально. У Львові налагоджено систему безперервного професійного розвитку та навчання фахівців сімейної медицини без відриву їх від роботи. В області немає дефіциту таких спеціалістів, навіть у селах забезпеченість медичними кадрами сягає понад 90%. Однак існує проблема їх мотивації, особливо це стосується молодих лікарів. Впровадження інтегративної моделі сімейної медицини у Львові з акцентами на профілактику (а починався цей процес задовго до нинішніх реформ — 12 років тому) сприяло значному покращенню стану здоров’я населення нашого міста.
