Доки в Україні роздумують над подальшою долею сімейної медицини, у світі напрацьовують варіанти вдосконалення цього напрямку і визнають, що він є базовим для збереження здоров’я нації. Чому б не прислухатися до такого висновку?
Вершина еволюції?
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувачка кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, професорЗа таких умов сімейний лікар водночас був фахівцем загальної практики, оскільки йому доводилося мати справу з усім спектром патологій обслуговуваного контингенту. Утім, поняття «сімейний лікар» ширше, оскільки такий фахівець забезпечує тривалу опіку над здоров’ям пацієнта та членів його родини незалежно від захворювання й в усі періоди життя.
Тому сімейні лікарі повинні відповідати особливій системі професійних цінностей: мати широкий погляд на клінічні проблеми пацієнта, забезпечувати медичне обслуговування в контексті сім’ї та персоніфікований підхід до здоров’я хворого і членів його родини. По суті, сімейний лікар має співпрацювати з усією родиною, сприяти формуванню рівноваги в сімейних стосунках у разі виникнення в ній медичних проблем.
Всесвітня організація сімейних лікарів (WONCA) висуває 6 основних вимог до сімейного лікаря:
- надання первинної медичної допомоги (вміння проводити первинне обстеження; координація діяльності вузьких фахівців, залучених до допомоги пацієнту);
- приділення особливої уваги інтересам пацієнта (вміння встановити з ним продуктивні стосунки і використати їх під час роботи із хворим; забезпечення безперервності надання медичної допомоги впродовж тривалого часу);
- вирішення окремих проблем пацієнта (ухвалення рішення на основі знань про захворюваність і поширеність певної патології серед конкретної групи населення; лікування хвороб на ранніх стадіях і негайне надання допомоги за нагальної потреби);
- забезпечення комплексного підходу (одночасне лікування як гострих, так і хронічних станів; організація необхідних оздоровчих і лікувальних заходів для пацієнта);
- дотримання соціальної спрямованості діяльності (узгодження потреб окремих пацієнтів з потребами всієї групи, яка обслуговується за наявних ресурсів);
- формування цілісного уявлення про захворювання (вміння застосовувати біопсихосоціальну модель з урахуванням культурних та екзистенціальних аспектів життя людей).
Сімейну медицину як спеціальність вирізняє низка надзвичайно важливих принципів. Головні з них: тривалість і безперервність спостереження за пацієнтами; багатопрофільність ПМД; ставлення до родини як до одиниці медичного обслуговування; превентивність як основа діяльності сімейного лікаря; економічна ефективність і доцільність медичної допомоги; координація медичної допомоги; відповідальність пацієнта, членів його сім’ї та суспільства за збереження й поліпшення здоров’я.
Якщо виходити з позиції багатомірності форм нездоров’я, можна стверджувати, що сімейна медицина є чи не єдиною клінічною спеціальністю, котра розглядає людину як одне ціле. Всебічний підхід сімейного лікаря до хворого часто може стати підставою для висновків, що значно відрізняються від отриманих за умови однобічного вузькоспеціалізованого медичного підходу.
Надаючи допомогу кільком поколінням пацієнтів з однієї родини, сімейний лікар і сімейна медсестра неминуче стають свідками внутрішніх проблем сім’ї, їм відомо про її ставлення до здоров’я, спорту, харчування та шкідливих звичок тощо. До того ж лікар має постійно контролювати ризики, пов’язані зі здоров’ям, і прогнозувати як очікувані, так і непередбачувані «переходи» кожного із членів родини в зону такого ризику. Профілактична спрямованість — один з найважливіших принципів сімейної медицини, оскільки її представники мають унікальну можливість застосовувати превентивні заходи на ранньому етапі патологічних змін в організмі пацієнта. Прогнозування ризику розвитку окремих захворювань, доклінічна їх діагностика, своєчасність інформування пацієнта, а також розробка і здійснення профілактичних заходів — найважливіші складові щоденної роботи лікарів-сімейників. До того ж вони як ніхто з медичних працівників зацікавлені у зниженні захворюваності прикріпленого населення.
Інтеграція нових знань і вмінь у постійний процес надання медичної допомоги впродовж всього життя пацієнта підвищує якість сімейної медичної практики. Пацієнти при цьому виграють від більш цілісного підходу до їх здоров’я і ширших можливостей щодо отримання своєчасної адекватної допомоги на місцевому рівні. Водночас система охорони здоров’я і держава також у виграші від впровадження сімейної медицини: з економічної точки зору таке медичне обслуговування населення є раціональнішим, водночас підвищується потенціал суспільного здоров’я.
Економічним підґрунтям визнання пріоритетності розвитку ПМД є вартість обслуговування одного випадку. Зміщення навантаження у бік ПМД дає змогу збільшити ресурсне наповнення надання допомоги в умовах спеціалізованих і високоспеціалізованих закладів охорони здоров’я, а також зменшити дефіцит фінансових ресурсів у галузі охорони здоров’я в цілому.
Модель загальної практики-сімейної медицини зменшує витрати на оплату праці вузьких фахівців, стаціонарну допомогу (через зниження частоти зайвих госпіталізацій), підготовку кадрів і забезпечення їх житлом, а також на невідкладну допомогу (у випадку проживання сімейного лікаря на території обслуговування немає потреби викликати бригаду швидкої допомоги).
Перевага — у розмаїтті
Часто виникають суперечки з приводу того, хто потрібний пацієнту — сімейний лікар, дільничний педіатр чи терапевт. На мою думку, саме існування різних форм надання ПМД забезпечує можливість обрати ту з них, яка буде найефективнішою та найраціональнішою для конкретного регіону чи контингенту населення. Можливо, в обласних і великих районних центрах доцільно й реально зберегти на первинці педіатрів та терапевтів. У сільській же місцевості альтернативи сімейній медицині не існує. Та і як утримувати педіатра в селах, які практично «вимирають»? Аби набрати нормативну кількість маленьких пацієнтів, йому потрібно обслуговувати 5-7 населених пунктів. І це в умовах відсутності хороших доріг, дефіциту медичного транспорту! Тоді про яку наближеність допомоги до пацієнтів, а тим більше про її якість можна говорити?
Узагалі ж форму надання ПМД має визначати попит і ринок. Наприклад, у Німеччині сімейних лікарів немає, але є лікарі загальної практики для дорослих (від 18 років), а також лікарі загальної практики-педіатри (для дітей до 18 років), і при цьому ніхто в цій державі не сумнівається у якості ПМД.
У Великій Британії єдиною формою надання ПМД є система державної сімейної медицини зі статусом лікаря на рівні державного службовця. У деяких штатах Америки пацієнтів набирають і сімейні лікарі, і терапевти: першим надають перевагу молоді люди, які мають маленьких дітей, а після виходу на пенсію пацієнти переходять на обслуговування до терапевтів, оскільки змінюється їх запит на сферу медичних послуг. В Угорщині фінансування ПМД відбувається за рахунок державного медичного страхування і місцевого бюджету. Кожен громадянин має бути застрахований, причому із 14% його доходів, які спрямовуються на медичне забезпечення, 3% сплачує він сам, а 11% — його роботодавець. Також кожен громадянин Угорщини укладає договір із сімейним лікарем, котрий своєю чергою набирає 1200 дорослих пацієнтів і 600 дітей. Максимально він може обслуговувати не більше 2000 осіб, на понаднормову кількість пацієнтів лікар не отримуватиме фінансування з державного бюджету і фонду страхування.
Найчастіше такий лікар працює у статусі ФОП (сам визначає розмір зарплатні, як своєї, так і двох медсестер). Його робочий час становить 8 годин на добу: 4-6 годин — амбулаторний прийом, решта — обслуговування викликів. Окремим видом роботи є нічні чергування, які добре оплачуються з держбюджету додатково до основного заробітку (14 годин на добу — 200 Євро).
Деякі сімейні лікарі мають статус найманих працівників — вони більше залежать від місцевої влади й отримують меншу платню (у середньому — 1000-1500 Євро на місяць, а особливо успішні — до 5000-6000 Євро). За обсягом повноважень робота угорських сімейних лікарів практично відповідає тій, яку виконують їх українські колеги.
У Чехії медичне обслуговування громадян здійснюється за рахунок медичної та соціальної страховок, на оплату яких витрачається 13,5% їх доходів (1/3 — власні кошти, решта — кошти роботодавця). Дитяче населення обслуговують педіатри загальної практики, первинну медичну допомогу людям віком понад 17 років надають лікарі загальної практики, які в середньому мають по 2000-2500 пацієнтів. Прийом такого фахівця триває 6 годин на день, за цей час він встигає оглянути 60-70 пацієнтів, за кожного з яких отримає від страховиків у середньому 1,5-2 Євро. Обслуговування випадків за кодом кожного захворювання та вакцинація оцінюється в балах, які сумуються й після перевірки оплачуються страховою компанією. До того ж лікарю оплачують виписування рецептів, повертають витрати на воду, газ, електроенергію, перевезення хворих, утримання медсестер тощо. Також лікар обов’язково отримує бонуси від соціального страхування за здорових пацієнтів, і такий контингент йому дуже вигідний, як і профілактична робота. Середня зарплатня лікаря загальної практики в Чехії становить 2000 Євро, хоча буває й значно вищою — залежно від кількості прикріпленого населення, його вікової структури та стану здоров’я.
Німецька модель ПМД дуже подібна до чеської: лікарі загальної практики окремо обслуговують доросле населення та дітей віком до 18 років. Медичне обслуговування відбувається за рахунок приватного страхового полісу, тобто безкоштовно для пацієнта, згідно із встановленим державою обов’язковим пакетом послуг. На страховку виділяється 15% доходів працюючої людини, які відраховують із зарплатні у вигляді податку на медичне забезпечення. Однак рівень зарплати німецького лікаря загальної практики у середньому вдвічі вищий, ніж в Угорщині та Чехії.
У Канаді ПМД забезпечують переважно сімейні лікарі, які працюють у режимі соло-практики (у 95% випадків). Медичне обслуговування населення там повністю покривається державним фінансуванням (крім стоматології, підбору окулярів, косметології та послуг альтернативної медицини). Значно менше лікарів ПМД працює в режимі групової практики, укладаючи договори із пацієнтами (у тому числі й на ведення вагітності та пологів, обслуговування викликів удома тощо). Також у Канаді існує окрема форма обслуговування пацієнтів віком понад 65 років: у режимі групової практики лікарів ПМД із вузькими спеціалістами. Рівень оплати праці сімейного лікаря в Канаді набагато вищий, ніж у європейських країнах, хоча так само залежить від структури прикріпленого населення, регіону обслуговування (наприклад, поміж інших — надбавки за роботу у складних кліматичних умовах) тощо.
Узагалі ж у світі існує кілька моделей роботи сімейних лікарів:
- індивідуальна або групова практика в амбулаторії чи поліклініці;
- індивідуальна або ж групова практика в самостійному закладі;
- об’єднання кількох групових практик у центрах здоров’я.
В Україні переважає модель роботи сімейного лікаря у штаті центру ПМСД. Ця форма має свої переваги: існує вже сформована структура організації діяльності, економічного, матеріально-технічного забезпечення, взаємостосунків із закладами охорони здоров’я вторинного і третинного рівнів тощо. Однак можливість виходу на самостійну лікарську практику надання ПМД вважається дуже прогресивним аспектом. До речі, нинішні реформи в Україні надають сімейним лікарям такий шанс.
Різноманітність форм надання ПМД сприятиме збільшенню конкуренції на ринку медичних послуг, а також підвищенню якості медичної допомоги для населення. Утім, неодмінною умовою для комфортного переходу на рівень самостійної лікарської практики у ПМД є патронат держави, належна правова підтримка, забезпечення можливості кредитування створення лікарських практик на вигідних умовах тощо.
Процес пішов?
В Україні впровадження сімейної медицини почалося в 1987 році з експерименту у Львівській області, коли в Дрогобичі відкрили першу амбулаторію загальної практики-сімейної медицини. А з 1995 року в державі розпочато підготовку сімейних лікарів за програмою, затвердженою МОЗ України. Водночас було встановлено, що посаду сімейного лікаря може обіймати фахівець, який закінчив інтернатуру за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина», а також «Лікувальна справа» і «Педіатрія» (за умови підготовки в медичних вишах післядипломної освіти за спеціалізацією із сімейної медицини і отримання сертифікату за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина»). Діяльність такого лікаря визначається уповноваженим органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.
Протягом 2017-2018 років в Україні активно реформується первинна ланка надання медичної допомоги. Останнім часом лікарі загальної практики з обслуговування дорослого або дитячого населення, а також сімейні лікарі підписують декларації з пацієнтами, які обирають свого лікаря незалежно від місця реєстрації.
Приблизно за такою самою схемою працює і західна медицина, де традиції сімейної медицини вкорінилися настільки, що часто діти лікарів, які продовжують медичну династію, «отримують у спадок» не лише ім’я та репутацію своїх батьків, а і їх пацієнтів. Однак в Україні таких традицій ще не набули, як і навичок вибору сімейного лікаря. Тож усім доведеться навчатися, як то кажуть, «у процесі».
Утім, основною проблемою вітчизняної системи охорони здоров’я в цілому та сімейної медицини зокрема є недостатнє фінансування бюджетної галузі, яке нівелює її спроможність забезпечити населення необхідним рівнем обслуговування. Приватні ж медичні центри недоступні для більшості українців через високу вартість послуг. До того ж практика засвідчує, що вони зовсім не гарантують належної відповідальності та професіоналізму медперсоналу, і це посилює недовіру пацієнтів до лікарів та медичної допомоги в цілому. Тому сімейна медицина є тією «золотою серединою», яка сприятиме оптимізації української медицини на рівні ПМД і забезпеченню її конкурентоспроможності. Належного фінансування галузі можна очікувати тільки в разі зростання економіки, а також після запровадження страхової медицини для працюючих верств населення.
Ще одна проблема, яка заважає становленню сімейної медицини в Україні, — корупція в керівній ланці, що призводить до значних втрат бюджетних коштів через їх нераціональне і нецільове використання. Вихід — у чесному підборі керівних кадрів на основі прозорих конкурсів. На жаль, до корупції додається ще й непрофесіоналізм керівників ПМД, які часто не мають досвіду роботи на первинній ланці. А саме його наявність мусить стати основною умовою призначення на керівні посади в закладах ПМД. Утім, не меншою мірою це стосується й викладацьких кадрів на профільних кафедрах медичних вишів.
Необхідною складовою успішності реформи ПМД є швидке і якісне правове забезпечення всіх аспектів життєдіяльності галузі (економічного, матеріально-технічного, оплати послуг і праці медиків, захисту прав лікарів і пацієнтів, проведення ліцензування, тендерів тощо). Також вчасно й вичерпно необхідно інформувати населення про реформи, аби залучити його до активної участі в них та контролю за їх реалізацією.
Наразі у сфері ПМД дедалі більшої актуальності набуває питання формування лікарського і професійного самоврядування для забезпечення прав та інтересів пацієнтів, лікарів й інших працівників галузі, здійснення контролю за реалізацією реформи, формування пропозицій і вимог для внесення необхідних змін на марші, забезпечення контролю над процесом безперервної професійної післядипломної освіти медиків і якісного надання гарантованого мінімуму медичної, психологічної та соціальної допомоги населенню.
Камені спотикання
Водночас експерти зазначають, що запропонована новими реформами схема впровадження ПМД має деякі ризики та суттєві вади. Перша група недоліків стосується обрання сімейного лікаря, адже об’єктивна інформація про кваліфікацію медиків відсутня, тож пацієнти покладатимуться в кращому разі на власний досвід, у гіршому — на поради сторонніх людей або недостовірну «рекламу». Самі ж лікарі будуть зацікавлені в тому, аби якнайшвидше сформувати перелік «своїх» пацієнтів із тих, котрі живуть неподалік. Складно уявити ситуацію, що медик поїде на невідкладний виклик у протилежний район міста. Тому не можна виключати певний тиск на «найближчих» пацієнтів з боку самого лікаря або закладу, у якому той працює. До того ж, якщо вірити офіційній статистиці, лікарів первинки значно менше, ніж потрібно для обслуговування пацієнтів, тому останні будуть вимушені демонструвати поступливість у підписанні договору.
Тож проблема номер два — дефіцит медичних кадрів для ПМД. Якщо поділити населення України, яке, за даними Держкомстату, сягає трохи більше 42,6 млн осіб, на норматив 1800-2000 пацієнтів на одного сімейного лікаря, стане зрозуміло, що державі потрібно понад 21 тис. таких фахівців. Їх же, за деякими підрахунками, приблизно вдвічі менше. І попри те, що в нашій державі достатньо випускників медичних вишів, у галузі їх залишається значно менше, особливо на рівні ПМД. Не рятує й примусовий розподіл: молоді спеціалісти все одно виїжджають за кордон, де оплата аналогічної праці майже на порядок вища (передусім у сусідніх Польщі, Словаччині, Угорщині, а тим більше в Німеччині, Австрії тощо). Причому кадрова проблема стосується не лише сімейних лікарів, а й сімейних медсестер — це найболючіша точка вітчизняної охорони здоров’я.
На сьогодні з 10 тис. посад лікарів ПМД в Україні зайнятими є лише 8 тис. Наприклад, на Тернопільщині, де, зауважу, функціонує медичний університет, налічується 29 вакансій педіатрів на майже 240 відповідних посад, а також 90 вакансій сімейних лікарів. Даються взнаки і незадовільна оплата праці, і зниження престижу професії, і низький рівень мотиваційного заохочення студентства у медичних вишах унаслідок відсутності затвердженої на державному рівні програми викладання сімейної медицини на додипломному етапі підготовки лікарів і неефективності відповідної програми на післядипломному етапі. Часто-густо викладачі профільних кафедр не є ідейними поборниками сімейної медицини, та й самі ніколи не працювали на первинці. Чого ж вони можуть навчити майбутніх сімейних лікарів, коли мислять, як вузькі спеціалісти, не знають проблем ПМД? На жаль, адміністрації медичних вишів недостатньо патронують розвиток науки в напрямку «загальна практика-сімейна медицина», унаслідок чого страждає підготовка фахових викладачів, а також не сприяють працевлаштуванню молодих науковців цієї спеціальності на профільних кафедрах. Водночас науковці теоретичних або непрофільних клінічних кафедр стають викладачами кафедр, де навчають сімейної медицини. Це абсолютно безвідповідальний підхід. Причиною такої ситуації є некомпетентність деяких керівників навчальних медичних закладів, високий рівень корупції та кумівства у вишах, що породжує замкнене коло: нефахові безідейні викладачі ніколи не зможуть забезпечити високий рівень профільної медичної освіти, через що її продуктом стають невмотивовані щодо первинки випускники низької професійної кваліфікації.
Реформам — бути, але…
На первинній ланці виникають проблеми і з діагностикою. Адже документами МОЗ на цьому рівні передбачається широкий перелік обстежень, аналізів і діагностичних процедур — їх має забезпечити держава у випадку звернення пацієнта до лікаря. Утім, постає питання: чи є на первинці діагностична і процедурно-маніпуляційна база, необхідна для виконання приписів сімейного лікаря? І чи гарантує держава безкоштовне забезпечення ліками на ПМД, що є однією з провідних концепцій реформи, яка нині впроваджується в Україні (принаймні на це сподіваються її громадяни)? Наразі це важливе для населення положення більше позиціонується як «забезпечення ліками відповідно до державних і муніципальних програм», тобто воно не конкретизоване й тому не вселяє оптимізму.
Крім того, виникає побоювання щодо можливості корупції під час розподілу коштів первинки. Адже керівництво центрів ПМД нині на власний розсуд вирішуватиме, що виділити на заробітну плату колективу, а що — на фінансування діагностичних і лабораторних досліджень, профілактику, фізіопроцедури, проведення щеплень, перебування хворих у денному стаціонарі тощо, тоді як механізм контролю за подібним розподілом до кінця не виписаний.
Не менш важливим питанням є контроль якості роботи лікарів ПМД, який слід здійснювати за встановленими індикаторами. Їх варіанти неодноразово розробляли робочі групи фахівців ЗПСМ, науковці, профільна асоціація, саме Міністерство. Однак сьогодні ці індикатори потрібно відкоригувати з урахуванням реалій роботи первинки та нових вимог і завдань, які постають перед сімейними лікарями. Утім, таке рішення має бути прийняте лише після широкого обговорення науковцями галузі, організаторами охорони здоров’я та лікарями первинної ланки. З метою запобігання корупції прийнятним є варіант здійснення контролю якості (за запропонованими індикаторами) незалежною приватною структурою, ліцензованою Кабінетом Міністрів України (МОЗ, іншими відомствами). До роботи в ній можна було б залучати іноземних громадян, а також представників незалежної професійної самоврядної організації фахівців ПМД. Обов’язково потрібно забезпечити баланс між неупередженими членами такого органу (не медиками) і фахівцями галузі, яким цю місію довірить професійна спільнота.
У будь-якому разі реформа — єдина надія на створення оптимальної й ефективної системи надання медичної допомоги в державі. Однак вона буде успішною лише за умови врахування кращого досвіду європейських країн, внесення необхідних коректив «на марші» та тісного контакту МОЗ й інших зацікавлених державних інституцій з медичною спільнотою, професійними самоврядними організаціями, територіальними громадами, пацієнтськими асоціаціями.
