Сьогодні у світі сформувалися три моделі діяльності сімейного лікаря: індивідуальна й групова практики та багатопрофільні центри здоров’я. Не зважаючи на те що Україна декларує європейський вектор розвитку, тут зберігся «унікальний» формат роботи лікаря первинки, який лише зовні нагадує ту чи іншу модель, але по суті їй не відповідає. Що це — дань традиції, перехідний етап чи неготовність працювати по-новому?
ВЗ У чому переваги й недоліки різних моделей роботи сімейного лікаря?
— Модель індивідуальної практики передбачає, що лікар працює сам або ж зі своїм середнім медичним персоналом (як у більшості сільських амбулаторій України). Втім, у світі індивідуальна практика передбачає, що лікар є незалежним суб’єктом господарювання, він самостійно формує власний дохід і відповідає за своїми фінансовими зобов’язаннями. Та навіть при цьому лікар-«самостійник» не має можливості створити таку матеріально-технічну базу для своєї роботи, щоб використовувати сучасні медичні технології, а це — вимога дня. Тож індивідуальні практики у світі поступово витісняються практиками груповими і залишаються хіба що на територіях, де щільність проживання населення дуже низька і утримувати кілька сімейних лікарів нераціонально. Групова практика більш прогресивна: лікарі можуть замінювати один одного, у них зменшується кількість чергувань, їм простіше піти у відпустку. Власне, це ми спостерігаємо навіть в Україні, коли в амбулаторії загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ) працює не один, а декілька лікарів. Однак ця перевага не є визначальною. За сучасних умов розвитку медицини сімейні лікарі у світі прагнуть отримати певну додаткову спеціалізацію в рамках загальної медицини. Група таких фахівців може забезпечити більш широкі можливості діагностики і лікування. Крім того, групова практика — це ще й можливість концентрації коштів на придбання нового обладнання (що дуже важливо для забезпечення сучасного рівня надання медичної допомоги), обмін досвідом, взаємні консультації. Зрештою, важливим аргументом на користь групової практики є те, що лікарі спільно сплачують оренду приміщення, можуть залучити до роботи допоміжний персонал (соціального працівника, психолога, менеджера, бухгалтера, юриста), розподілити між собою адміністративні функції. Групова практика може здійснюватися як на основі угоди з партнерами (кожен лікар має своїх пацієнтів, самостійно веде фінансові справи), так і на правах єдиної юридичної особи (єдиний рахунок у банку, доходи розподіляються згідно Статуту практики, отже, зменшуються фінансові ризики). Відповідальність за якість групової практики лежить на всьому колективі.
ВЗ Які особливості роботи сімейного лікаря у центрах здоров’я?
Лариса Матюха, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина», доктор медичних наук, професорВЗ Ми говоримо про те, що Україна орієнтується на британську модель сімейної медицини. Як там працюють сімейні лікарі?
— Там «прижилися» всі моделі. Але є свої особливості. При індивідуальній практиці сімейний лікар може самостійно запрошувати медичних сестер, наприклад, для ведення вагітної і прийому в неї пологів, для патронажу дитини з 10-го дня народження до 5 років тощо. Все більш поширеною стає групова практика (6 і більше лікарів), до колективу також можуть входити «додаткові» спеціалісти (медичні сестри різного профілю, працівники з догляду за важкохворими тощо). У Великій Британії функціонують і державні центри підтримки здоров’я: там надається стоматологічна допомога, передбачене медичне спостереження за здоров’ям дітей, працюють клініки «вузьких» спеціалістів. Ще один варіант — сателітні групи при лікарнях.
Жодна розвинена країна світу не виключає взаємодії лікаря загальної практики (ЗП) та лікарні. І Велика Британія не виняток, хоча в державі існує чітке розмежування рівнів медичної допомоги. Деякі лікарі ЗП у лікарнях надають послуги при фізіологічних пологах (особливо у сільській місцевості). Вони також ведуть пацієнтів, які потребують постійного догляду та нескладних лікувально-діагностичних процедур. Для проведення додаткових обстежень пацієнта лікарі ЗП використовують діагностичні можливості місцевих лікарень (лабораторну службу, рентгенівські та інші спеціальні дослідження). У разі ж
госпіталізації хворого відповідальність за нього тимчасово перекладається на спеціалістів стаціонару, однак у невеликих містечках лікарі ЗП спостерігають своїх пацієнтів навіть у лікарні.
ВЗ А як це питання вирішують країни із приватною медициною?
— Для прикладу можна взяти США, де також існують 3 моделі роботи сімейного лікаря: «Лікар-диспетчер», «Самостійна практика» та «Робота в команді» (сімейний лікар-терапевт, педіатр, хірург, акушер-гінеколог). Модель «Лікар-диспетчер» найчастіше використовується страховими компаніями або великими лікарнями. Такий лікар має бути добре обізнаним із диференційною діагностикою станів, які потребують невідкладної чи планової спеціалізованої допомоги. Від нього залежить швидка і правильна організація лікувально-діагностичного процесу. Лікар-диспетчер працює або в телефонному режимі, або у приймальному відділенні з 1-3 медичними сестрами. При самостійній практиці лікар вирішує більшість проблем пацієнтів самотужки, а у випадку складної ситуації — разом зі спеціалістом.
ВЗ Який варіант, на вашу думку, був би ідеальним для України?
— Ніхто у світі не має патенту на ідеальну модель первинної медичної допомоги (ПМД). Алматинська конференція ВООЗ проаналізувала та узагальнила найкращий досвід і сформувала, так би мовити, main stream розвитку первинної медичної допомоги, відповідно до якого можуть розвиватися моделі, що мають низку відмінностей, зумовлених національними особливостями, але вони повинні відповідати певним вимогам. Для України також визначено ці вимоги. Зокрема, ПМД має бути доступною, тобто універсального охоплення. Її надають лікарі загальної практики-сімейної медицини, а до 1 січня 2020 року — і дільничні терапевти та педіатри. Пацієнт повинен мати право вільно вибирати і змінювати лікаря ПМД. Лікар має посприяти пацієнтові в отриманні інших видів медичної допомоги, якщо той їх потребує, лікар також уживає заходів щодо мінімізації дорогих і агресивних втручань, обирає оптимальний медичний маршрут для хворого. ПМД повинна мати достатнє фінансування: 25-30% від загального обсягу фінансування галузі охорони здоров’я з усіх джерел. Конкретний заклад і конкретний лікар мають фінансуватися залежно від кількості прикріплених пацієнтів та їх статево-вікових характеристик (бо це впливає на прогнозні видатки щодо їх обслуговування), а також отримувати додаткові цільові кошти за здійснення профілактичних заходів і досягнення певних результативних показників (індикаторів якості) роботи. Це лише загальні принципи, на яких базується ПМД в Україні. Щодо конкретних напрямків — держава підтримує ідею контрактування лікарів загальної практики — приватних підприємців (для надання населенню безоплатної первинної медичної допомоги), а також автономізацію центрів ПМСД. У цьому полягає суть «розкріпачення» первинки. Але у вітчизняному законодавстві ці питання ще недостатньо врегульовані.
Розмову вела Світлана Тернова, «ВЗ»
Точки зору
Олексій Корж, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, член Всесвітньої організації сімейних лікарів WONCAПриватні лікарі (або групи) також можуть укладати строковий контракт із місцевою адміністрацією, страховими організаціями, медичними установами. Це договори на виконання певних обсягів робіт із чітко визначеними правами і обов’язками сторін.
У світі дедалі більше зростає інтерес лікарів до кооперації. Найчастіше медики базових спеціальностей (терапевт, педіатр, акушер-гінеколог та ін.) об’єднуються в групи первинного прийому під егідою сімейного лікаря, котрий, як правило, є терапевтом. Тобто первинну акушерсько-гінекологічну та педіатричну допомогу пацієнт може отримати від свого сімейного лікаря або від акушерів і гінекологів, що працюють з ним в одній групі. Якщо застрахований змінює сімейного лікаря, він змінює й усю бригаду лікарів первинного прийому.
Особливістю сімейної медицини в Україні є застосування неефективного в ринкових умовах адміністративно-командного способу управління, прийняття великого обсягу нормативно-правових документів (без ґрунтовно розробленого механізму запровадження сімейної медицини на основі економічних методів), що і призвело до ії формального реформування. До того ж український сімейний лікар не є незалежним у своїй професійній діяльності, він змушений виконувати численні бюрократичні відомчі приписи. Економічними чинниками ефективності роботи сімейного лікаря є: надання сімейним лікарям статусу приватних підприємців, фінансування сімейної медицини через виділення певної суми на кожного мешканця дільниці, запровадження так званого часткового фондотримання. Воно передбачає взаєморозрахунки за консультації «вузьких» спеціалістів, лікування у стаціонарі й те, що послуги, не передбачені договором, автоматично стають платними, як і консультування пацієнтів поза межами дільниці.
На підвищення якості роботи лікаря суттєво вплине і те, що він матиме змогу формувати штатний розклад амбулаторії, визначатиме умови договору з працівниками, яких набиратиме самостійно. Також сімейний лікар повинен самостійно формувати свій робочий графік і жити на території дільниці (щоб пацієнти мали змогу звертатися до нього цілодобово). Невеликий радіус обслуговування економить час лікаря, витрачений на дорогу до пацієнта. Вкрай необхідною є участь громадськості в оцінюванні доступності та якості надання первинної медичної допомоги.
Лілія Бабінець, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського медичного університету, професорВ Україні повинні проаналізувати досвід пілотних регіонів із реформування первинки, порівняти його з досвідом інших областей і прийти до єдиного рішення — яка «перспектива» в цьому питанні влаштовує нашу країну. Щодо сільської місцевості, то я переконана: альтернативи сімейній медицині там не існує, оскільки система не зможе утримувати педіатра, навіть одного, на 4-5 сіл, у нас і дільничних терапевтів не вистачає — один на 2-3 села. Тому економічно вигідно утримувати сімейного лікаря, який обслуговуватиме 1-1,5 тис. мешканців (залежно від регіону), а фінансування «йтиме» за пацієнтом. Механізм цього фінансування має базуватися на страхуванні. Щодо міст, то тут треба вирішувати. Одна справа — невеличкі містечка, районні центри, де, можливо, й достатньо лише сімейної медицини, інша — міста обласного значення, де від педіатричної служби, мабуть, не варто відмовлятися, — нехай би вони існували паралельно, а пацієнти самі вирішать, до кого звертатися. Втім, все це має бути відрегульовано на законодавчому рівні.
Нині в Україні педіатрів, терапевтів й навіть вузьких спеціалістів перенавчають на сімейних лікарів. А краще було би на певний перехідний період (доки ми повністю не заповнимо нішу сімейної медицини кадрами, підготовленими належним чином) запровадити на первинці модель групової практики. Щоб і сімейний лікар, і педіатр, і акушер-гінеколог підстраховували один одного — це по-перше. По-друге, існує ще й такий вид групової практики (приміром, у Канаді), коли у невеличкому містечку об’єднуються кілька лікарів, створюють одну клініку, яка обслуговує певну кількість населення, але ці лікарі певним чином «спеціалізуються» в різних напрямках: хтось займається переважно акушерством, хтось надає рентгенологічні послуги, хтось виконує функції педіатра. І кожен із них має ще 2-3 працівників середнього медичного персоналу (для надання лабораторних послуг, без яких неможливо встановити правильний діагноз, тощо). Подібна практика дає можливість досягти якості надання медичних послуг, вищої за рівень первинної ланки. Адже лікарі групової практики можуть придбати медичне обладнання, приміром, УЗД-апарат, сучасний фіброгастроскоп тощо, отримати ліцензію на проведення відповідних діагностичних процедур і використання деяких лікувальних методик. Відтак і на вторинну ланку витрачатиметься менше коштів, оскільки групова практика зможе забезпечити високий рівень обслуговування населення. А саме для цього й потрібні усі медичні реформи – щоб медична допомога при першому контакті була якісною, а не «диспетчерською».
І ще дуже важливим аспектом якісного надання меддопомоги є можливість вибору лікаря, тобто пацієнт першочергово звертається за місцем проживання, але, якщо його не задовольнять послуги дільничного чи сімейного лікаря, хворий повинен мати право звернутися до іншого. Тоді головним мірилом успіху лікаря стане ефективно надана пацієнту послуга, тобто ринок послуг визначить реальну «ціну» лікаря первинної ланки, а отже і рівень його заробітків.
Сергій Котов, начальник Управління охорони здоров’я Полтавської міської радиАле, починаючи цю справу, ми зіткнулися із проблемою: не всі сімейні лікарі навіть після навчання могли якісно лікувати дітей. Тому вирішили не рубати з плеча і на перехідний період зберегли дільничних педіатрів, щоб поступово, еволюційним шляхом досягти головної мети — створити універсального за фахом сімейного лікаря, який згодом успішно лікував би і дорослих, і дітей. Отже, у Полтаві нині діє групова модель сімейної медицини, коли під одним дахом, в «одній упряжці» працюють і сімейні лікарі, і дільничні педіатри.
Вважаю це найбільш оптимальним варіантом і сподіваюся, що через 2-3 роки ці дитячі лікарі досягнуть рівня універсального сімейного спеціаліста. Поки ж триває взаємне навчання й обмін досвідом тандему сімейний лікар — дільничний педіатр. На мій погляд, у перспективі не всі педіатри «розчиняться» в сімейній медицині — частина з них поповнить заклади вторинного рівня в якості вузькопрофільніих фахівців.
Невід’ємною складовою етапного розвитку інституту сімейної медицини в нашій державі вважаю отримання лікарем ЗПСМ ліцензії на приватну практику. Це дасть змогу розширити спектр медичних послуг, у пацієнтів з’явиться можливість вибору лікаря. Втім, я переконаний, що Україні найбільше підходить модель сімейного лікаря як «універсального солдата». Хоча не виключаю існування і такої моделі, як, приміром, в Ізраїлі, де в центрах здоров’я первинну медичну допомогу надають не тільки лікарі ЗПСМ, а й педіатри, психологи, епідеміологи та інші фахівці.
