З початку епідемії СНІДу у світі (1986-1987 роки) вірус імунодефіциту людини вразив понад 90 мільйонів людей. Нині на планеті проживає більш як 34 мільйони осіб із ВІЛ/СНІДом, серед них — 5 мільйонів дітей. За даними UNAIDS, ряди жертв цієї епідемії щоденно поповнюють понад 14 тис. осіб. Піднімає голову і туберкульоз, який ще недавно вважали майже подоланою хворобою. Нині туберкульоз та ВІЛ-інфекція/СНІД посідають чільне місце серед інфекційних хвороб за рівнем поширеності та смертності. Особливо у країнах, де масштаби цих епідемій стали справжньою загрозою національній безпеці (у тому числі і в Україні). Нескладно уявити, до яких катастрофічних наслідків призводить поєднання цих двох небезпечних монстрів, особливо з урахуванням стійкості ВІЛ-інфекції до антиретровірусної терапії та зростання кількості мультирезистентного туберкульозу. Хоча проблемою ко-інфекції ВІЛ/ТБ нині стурбований увесь світ (адже дієвих методів її діагностики і лікування й досі не знайдено), найбільше вона непокоїть країни Південної Африки, Індію і держави пострадянського простору, де «одна біда не ходить».
За оціночними даними, 12–14 млн осіб у світі мають ко-інфекцію ВІЛ/ТБ. Понад 30% ВІЛ-інфікованих хворіють на туберкульоз, близько 65-70% осіб, що захворіли, помирають. Туберкульоз, як найбільш поширене опортуністичне захворювання при ВІЛ-інфекції (його виявлено у 62,5% нових випадків СНІДу), є головною причиною погіршення перебігу хвороби і смертності у хворих на СНІД. В Україні захворюваність на поєднану інфекцію ТБ/ВІЛ постійно зростає (з 2001 року показники захворюваності та смертності від неї збільшились у 10 разів — у 2011 році вони становили відповідно 9,12 і 6,1 на 100 тис. населення).
Саме тому останнім часом даній проблемі почали приділяти особливу увагу. Цьому питанню було присвячене спільне засідання колегії МОЗ України, президії НАМНУ та колегії Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним захворюванням, на якому Міністр охорони здоров’я України Раїса Богатирьова зазначила, що сьогодні наша держава стоїть перед величезним викликом, пов’язаним із необхідністю зупинити поширення таких соціально небезпечних хвороб, як ВІЛ-інфекція і туберкульоз, захворюваність і смертність від яких у нашій країні — одні з найвищих у Європі. Міністр охорони здоров’я України вказала і на основні шляхи розв’язання цієї
проблеми — створення єдиної національної стратегії, яка має бути узгодженою з міжнародними доказовими принципами та інтервенціями, економічно обґрунтованою та орієнтованою на потреби пацієнтів; формування єдиної упорядкованої структури управління програмами у сфері ВІЛ-інфекції та туберкульозу.
16 жовтня Верховна Рада України прийняла Закон України «Про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки». Фінансування Програми, загальний бюджет якої становить 1 млрд 830 млн грн, здійснюватиметься за рахунок коштів, що передбачаються у державному бюджеті, гранту Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією, іншими джерелами фінансування. У Законі визначені найбільш пріоритетні цілі, в тому числі і зниження рівня захворюваності та смертності від ко-інфекції ВІЛ/ТБ на 10% шляхом забезпечення мультидисциплінарного підходу до надання медичної допомоги хворим.
Сьогодні Україна отримує суттєву фінансову підтримку міжнародних організацій на протидію соціально небезпечним хворобам — у сфері ВІЛ/СНІДу частка донорських коштів становить понад 50%. Але залежність від зовнішніх інвестицій не може тривати вічно. За розрахунками UNAIDS, дефіцит фінансування у цьому напрямі на національному рівні буде збільшуватися до 138 млн дол. у 2015 році, а з 2016 року Україна може взагалі залишитися без донорських коштів. Чи витримає такий тягар вітчизняна охорона здоров’я? Тож зрозуміло — дбати про день завтрашній мусимо сьогодні. Якщо ми не подолаємо епідемію — вона своєю «подвійною» силою здолає нас.
Олександр ТОЛСТАНОВ, заступник Міністра охорони здоров’я України
— Виклики та уроки подвійної епідемії висувають перед нами нові завдання. По-перше, необхідно змінити підходи до управління в системі боротьби з ВІЛ-інфекцією та туберкульозом. Інтегрування послуг у боротьбі з ВІЛ/ТБ підвищить якість життя пацієнтів, призведе до зменшення періоду лікування, фінансових витрат. Тому потрібно посилити інтеграцію підрозділів, відповідальних за боротьбу з ВІЛ-інфекцією та туберкульозом, на всіх рівнях системи охорони здоров’я. По-друге, слід більше приділяти уваги профілактиці, лікуванню та діагностиці серед ВІЛ-інфікованих, хворих на ТБ, особливо серед дітей. Усім, хто живе з ВІЛ і захворів на туберкульоз, необхідно вчасно призначити антиретровірусну терапію. На громадське обговорення винесено проект наказу МОЗ України про порядок перенаправлення, діагностики, лікування і супроводу пацієнтів у разі супутніх патологій ВІЛ-інфекції/СНІДу. Це має забезпечити тісну співпрацю фахівців протитуберкульозних закладів, служб, центрів на місцях. Нагальним є питання оптимізації міжвідомчої взаємодії всіх рівнів надання медичної допомоги, пенітенціарної служби, соціальних служб, закладів освіти та наукових установ системи НАМН України. Загальна кількість органів державної влади, залучених до протидії епідемії ВІЛ-інфекції та туберкульозу, має бути зведена до необхідного мінімуму, що призведе до спрощення управління та координації їх діяльності. Потрібно також визначити пріоритети національної стратегії боротьби з туберкульозом. Оптимальним шляхом вирішення існуючих проблем безумовно є посилення лідерства держави у протидії епідемії туберкульозу. Необхідно посилити державний контроль за ефективним використанням коштів під час реалізації програм і проектів, збільшити частку державного фінансування протитуберкульозних програм, забезпечити з боку держави умови для реалізації національної стратегії по боротьбі з туберкульозом, а саме: нормативне врегулювання, технічну і гуманітарну допомогу в адаптації та впровадженні міжнародних стандартів.
Ефективна протидія туберкульозу можлива тільки за умови широкого партнерства,
у тому числі з неурядовими організаціями, в разі збереження лідерства і контролю з боку держави.
Віктор МАРІЄВСЬКИЙ, директор ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», професор
— ВІЛ-інфекція стала найактуальнішою проблемою у світі. Адже на відміну від інших збудників ВІЛ ввібрав найдосконаліші форми паразитизму: високу мінливість (у 100 разів вищу, ніж у вірусу грипу); інтеграцію геному збудника до геному людини; тропізм до клітин імунної системи. Також доведено, що ВІЛ-інфекція впливає на біологічні властивості збудників інших інфекційних хвороб — у бік збільшення їх вірулентності, скорочення термінів вироблення стійкості до антимікробних засобів.
Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні є найтяжчою у Європі. Незважаючи на активні заходи боротьби з нею в Україні, існує тенденція до зростання кількості нових випадків ВІЛ-інфекції, хворих на СНІД, померлих від СНІДу. Однак слід зазначити, що в останні роки епідситуація стабілізувалася: зменшилися темпи приросту рівня захворюваності, кількість ВІЛ-інфікованих серед молоді, рівень поширеності ВІЛ-інфекції серед вагітних. Тобто, широкомасштабні заходи у державі в подоланні епідемії ВІЛ-інфекції дають свої результати. Втім існує низка питань, які чекають нагального вирішення. Зокрема, це стосується СНІД-індикаторних, ВІЛ-асоційованих та опортуністичних інфекцій. Із майже 20 СНІД-індикаторних інфекцій туберкульоз спостерігається найчастіше — більш як у половини ВІЛ-інфікованих, і може виникнути на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції (ТБ — одна з провідних причин смерті ВІЛ-інфікованих осіб). Існують труднощі як у діагностиці цих захворювань, так і в їх лікуванні. Тож нині зусилля фахівців НАМН України спрямовані на розробку алгоритму діагностики та лікування СНІД-індикаторних та ВІЛ-асоційованих інфекцій, передусім туберкульозу, парентеральних вірусних гепатитів, герпетичної інфекції тощо. Зокрема, фахівці нашого Інституту є учасниками міжнаціонального наукового проекту «Удосконалення діагностики і лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих», що фінансується СDС (США). Створити Центр із контролю за захворюваннями на зразок CDC доцільно і в Україні, установи НАМН України готові виконати наукові замовлення, необхідні для його функціонування, та здійснювати науковий супровід його роботи.
Учені України розробили вже кілька нових противірусних препаратів. У доклінічних та клінічних дослідженнях доведено їх ефективність відносно ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій. Деякі з них виробляються в Україні, інші чекають впровадження. У зв’язку з цим необхідно створити групу фахівців — молекулярних біологів, вірусологів, фармакологів, біохіміків, клініцистів для комплексної оцінки цих та інших розробок із метою використання їх у лікуванні ВІЛ-інфікованих.
Водночас науковці Академії розпочали розробку проблеми генетично обумовленої стійкості до інфікування ВІЛ. Ґрунтуючись на результатах молекулярно-генетичних досліджень, потрібно визначати найбільш типові для українців генотипи підвищеної чутливості або резистентності до ВІЛ. Це дасть змогу встановити вклад генетичної складової у розвиток епідемії ВІЛ та може стати ключовою стратегією в протидії цьому захворюванню.
Сподіватимемося і на те, що складна епідемічна ситуація з найактуальнішої інфекційної проблеми в нашій країні стане поштовхом до перегляду рівня фінансування наукових розробок — хоча б у межах, передбачених законом.
Юрій ФЕЩЕНКО, академік НАМН України, директор ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського» НАМН України, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Фтизіатрія»
— Упродовж 2005-2011 рр. захворюваність на всі форми туберкульозу в Україні знизилася із 84 до 67 на 100 тис. населення, тобто на 20%. Однак ми ще далекі від рівня 1995 року, коли в Україні було проголошено епідемію — тоді цей показник становив майже 42 на 100 тис. населення. Збитки, які завдає нашій державі епідемія туберкульозу, щороку становлять приблизно 3,7 млрд грн.
Водночас з’явилися нові загрози, зокрема стрімко підвищується захворюваність на ко-інфекцію ВІЛ/туберкульоз. Із досвіду країн Африки можна сказати, що навіть широке запровадження АРТ не знижує захворюваності на туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих осіб.
Якщо ми говоримо, що з 2005 року смертність від туберкульозу зменшилася на 40%, слід зауважити, що суттєве зниження цього показника відбулося через зміну структури хворих на вперше діагностований туберкульоз. У 2011 р. серед нових пацієнтів було майже 14% випадків ко-інфекції ВІЛ/туберкульоз, летальність серед яких набагато вища, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів. Згідно із чинним законодавством, усі випадки смерті від ко-інфекції ВІЛ/туберкульоз реєструються як випадки смерті від СНІДу (для порівняння: у 2005 р., коли смертність була найвищою, питома вага пацієнтів із ко-інфекцією ВІЛ/туберкульоз становила 8,1%) — при цьому смертність від СНІДу лише за останній рік зросла на 17%. Така ситуація може гальмувати розгляд і аналіз причин смерті серед пацієнтів із ко-інфекцією ВІЛ/туберкульоз у фтизіатричній службі, знижувати якість надання медичної допомоги таким хворим, давати привід для штучного заниження показників захворюваності на туберкульоз (без реєстрації тяжких хворих із ко-інфекцією, які помирають протягом 1 місяця перебування у стаціонарі). Сьогодні епідемію туберкульозу не можна відділити від епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, і контроль за епідеміологічними показниками має здійснювати єдиний Центр із контролю за захворюваннями під науковим супроводом закладів НАМН України.
Нові виклики зумовлюють необхідність реформування протитуберкульозної служби та серйозного наукового супроводу Загальнодержавної цільової програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012-2016 роки. Поки що він незадовільний. Більшість наукових досліджень, які фінансуються з Державного бюджету, не впливають на загальну ситуацію з туберкульозом у країні, оскільки результати науково-дослідних робіт, що виконують заклади НАМН та МОЗ України, або недостатньо впроваджуються у медичну практику, або впровадження їх відбувається формально, лише на папері. Ця ситуація в Україні виникла вже багато років тому, коли за рекомендаціями міжнародних організацій у нашій державі почали ігнорувати вітчизняні наукові розробки і сліпо покладатися на міжнародні стандарти, котрі, як відомо, потребують адаптації в кожній країні. Велика кількість неурядових організацій і міжнародних проектів, що працюють в Україні, лобіюючи свої інтереси, намагаються переконати МОЗ України та Держслужбу України соцзахворювань активно впроваджувати лише міжнародні рекомендації, більшість яких спираються тільки на експертну думку і мають низький рівень доказовості. При цьому ігноруються результати науково-дослідних робіт, які виконуються в Україні в галузі фтизіатрії та фінансуються з Державного бюджету. В таких умовах впроваджувати результати наукових розробок та залучати до їх виконання протитуберкульозні заклади нашої держави надзвичайно складно. Склалася ситуація, коли, з одного боку, держава фінансує наукові розробки, а з іншого — органи виконавчої влади на місцях гальмують їх впровадження. МОЗ України також слід переглянути підходи до планування наукових досліджень та спільно з НАМН України готувати державне замовлення за головними завданнями Загальнодержавної цільової програми.
Олександр ЮРЧЕНКО,
головний лікар Київської міської клінічної лікарні №5
— Сьогодні в Україні набувають надзвичайної актуальності дві проблеми: збільшення захворюваності та смертності від ко-інфекції ВІЛ/туберкульоз; поширення мультирезистентного туберкульозу, у тому числі з розширеною резистентністю, що призводить до зниження якості та підвищення вартості лікування і, як наслідок, збільшення показника смертності.
ВІЛ-інфекція є потужним чинником, який сприяє розвитку активної форми туберкульозу в носіїв латентної інфекції та підвищує ймовірність розвитку рецидивного туберкульозу.
Захворюваність на активний туберкульоз серед уперше виявлених хворих із ВІЛ-інфекцією в м. Києві, як і в цілому по Україні, має чітку тенденцію до зростання. Лише за 9 місяців 2012 року зареєстровано 165 осіб із ко-інфекцією ВІЛ/ТБ (5,9 на 100 тис. населення). За аналогічний період 2011 р. було зареєстровано 117 таких випадків (4,2 на 100 тис. населення). Серед осіб, у яких ВІЛ-інфекцію вперше було виявлено в стадії СНІДу, 72,2% мали ко-інфекцію ВІЛ/ТБ.
Саме туберкульоз найчастіше призводить до смерті людей, які живуть з ВІЛ-інфекцією. Серед 165 хворих, які померли за 9 місяців 2012 р. у Києві від хвороб, зумовлених СНІДом, у 120 було діагностовано туберкульоз. Така ситуація призвела до необхідності вжиття дієвих заходів щодо своєчасного виявлення хворих з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ та створення умов для надання їм кваліфікованої медичної допомоги. І хоча на сьогодні вже є певні позитивні зрушення, хотілося б детальніше зупинитися на проблемах, які є нагальними і для служби СНІДу, і для протитуберкульозної служби.
Враховуючи, що люди, інфіковані ВІЛ, дуже сприйнятливі до бактеріальних інфекцій, приблизно у чверті хворих крім туберкульозу спостерігається атиповий мікобактеріоз з ураженням легень, шкіри, периферійних лімфатичних вузлів, шлунково-кишкового тракту, центральної нервової системи та інших органів. Ця група мікобактерій, яка належить до Micobacterium avium complex (MAC), значно знижує тривалість життя хворих на СНІД, насамперед у разі значного зниження числа лімфоцитів CD4.
Внаслідок відсутності чіткого регламенту взаємодії служби СНІДу, протитуберкульозних закладів та інших закладів охорони здоров’я різного рівня надання допомоги на сьогодні неможливо налагодити ефективну систему профілактики та організації надання медичної допомоги хворим, насамперед у частині забезпечення своєчасної діагностики туберкульозу та ідентифікації видів нетуберкульозних мікобактерій серед ВІЛ-інфікованих, проведення медикаментозної профілактики.
Нажаль, у столиці досі відсутнє спеціалізоване відділення для хворих на ко-інфекцію ВІЛ/ТБ.
Вихід із ситуації я вбачаю перш за все через налагодження консультативно-діагностичної і медичної допомоги хворим на ко-інфекцію ВІЛ/ТБ та розвиток інтегрованих послуг ВІЛ-інфікованим особам, хворим на туберкульоз, у м. Києві.
Для подолання епідемії ВІЛ-інфекції та туберкульозу необхідне поєднання зусиль лікарів усіх ланок медичної допомоги, органів центральної та місцевої влади, громадських організацій, громади та, безумовно, самих пацієнтів. Отже позитивних результатів ми також очікуємо від діяльності Київської міської ради з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу, а також запровадження у столиці Стратегії з адвокації, комунікації та соціальної мобілізації щодо протидії туберкульозу в м. Києві на 2012-2016 роки.
Ігор МАТКОВСЬКИЙ,
головний лікар Вінницького обласного Центру профілактики та боротьби зі СНІДом:
— У Вінницькій області, як і загалом в Україні, головним індикатором СНІДу і головною причиною смертей від СНІДу є легеневий і позалегеневий туберкульоз. Погіршує ситуацію стрімке збільшення кількості резистентних форм ТБ (15-20%). Висока смертність хворих із ко-інфекцією ВІЛ/ТБ зумовлена нетиповим перебігом ТБ (розмитість клінічної та рентгенологічної картини); ускладненнями перебігу поєднаної патології; неготовністю до тривалого лікування пацієнтів із поєднаною патологією; недостатнє матеріально-технічне забезпечення первинної мережі та Центрів СНІДу для сучасних методів діагностики ТБ (немає доступу до молекулярної діагностики ТБ). Не завжди достатня і професійна підготовка лікарів-фтизіатрів щодо діагностування та лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих — необхідно удосконалити програми післядипломної підготовки таких фахівців у згаданому напрямку. Крім того, потрібно вилучити показники щодо ТБ із оцінки розвитку будь-якого регіону (і, відповідно, з оцінки діяльності керівництва регіону), оскільки врахування цього показника стимулює приховування реальної ситуації. На жаль, періодично виникають перерви і в централізованому постачанні протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів для лікування хворих. Необхідно забезпечити можливість доступу до молекулярної діагностики ТБ (придбання апаратів GenXpert) первинної мережі (сімейних лікарів) та Центрів СНІДу, а також розглянути можливість децентралізації ЦЛКК зі встановлення діагнозу «туберкульоз» із наданням права встановлення діагнозу підготовленим лікарям-фтизіатрам вторинної мережі та підготовленим лікарям-фтизіатрам центрів СНІДу. Змінити ситуацію можна лише завдяки комплексним заходам.
