Нещодавно в Україні стартував цикл національних семінарів у форматі телемостів, організованих Міністерством охорони здоров’я України, Національною медичною академією післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та групою компаній «МедЕксперт», метою яких є впровадження концепції соціальної педіатрії в Україні.
До роботи в цих семінарах запрошено широке коло спеціалістів педіатричної служби України від неонатологів до медичних фахівців із реабілітації.
Ґрунтуючись на власному досвіді та враховуючи сучасні світові надбання і тенденції у сфері надання медичної допомоги дітям різних вікових груп (від пренатального періоду, який є надважливим для здоров’я і подальшого розвитку дитини), провідні спеціалісти обмінюватимуться досвідом та інформуватимуть колег-лікарів про актуальні проблеми педіатрії, сучасні підходи до питань здоров’я дитини, які потрібно враховувати у своїй медичній практиці.
Особливо корисним цей цикл має стати для лікарів загальної практики, адже за своїм ідеологічним спрямуванням реформа системи охорони здоров’я України саме на сімейного лікаря покладає основний тягар відповідальності за здоров’я українців (від наймолодших до найстарших членів української родини).
Перше засідання циклу було присвячено темі «Інноваційні технології в дитячій неврології, психіатрії, а також у сфері ортопедії та протезування». У форматі телемосту свої доповіді представили фахівці з Києва, Львова, Тернополя та Івано-Франківська.
Щодо самої концепції, ідеології, мети та шляхів її впровадження в Україні говоримо сьогодні з завідувачкою кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО імені П.Л. Шупика, Заслуженим лікарем України Раїсою МОІСЕЄНКО та директором Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України, Заслуженим лікарем України, головним позаштатним дитячим неврологом МОЗ України Володимиром МАРТИНЮКОМ.
Володимир Мартинюк: Час переходити від біомедичної моделі до біопсихосоціальної
ВЗ Пане Володимире, чому перше засідання зазначеного циклу семінарів було присвячене саме питанням дитячої неврології та психіатрії?
— Таке рішення цілком логічне, адже захворювання нервової системи частіше, ніж інша патологія, спричиняють дитячу інвалідність. Запобігти їй можуть профілактика, завчасна діагностика та рання реабілітація хворого. Отже, плануючи засідання з соціальної педіатрії, ми вважали за необхідне розпочати з тих нозологій, які в державі найбільш поширені. Тут і дитячий церебральний параліч (це близько 20 тисяч дітей), і епілепсія (25 тисяч дітей), і когнітивна недостатність (включаючи аутизм), від якої страждають, за різними даними, від 40 до 60 тисяч дітей. Неможливо і не правильно було б обійти проблеми перинатальної неврології, адже несприятливі наслідки перинатальної патології є надзвичайно актуальною медико-соціальною проблемою, яка набуває особливого значення на тлі сучасної демографічної ситуації в Україні. 2007 року Україна прийняла важливе і відповідальне рішення, перейшовши на критерії реєстрації пренатального періоду з 22 тижнів гестації. У зв’язку з цим постала певна кількість проблем. По-перше, проблема невиношування вагітності, належне ведення передчасних пологів та підвищення якості надання медичної допомоги таким дітям, адже на сьогодні в Україні 1% дітей народжені з наднизькою масою тіла і цей показник, як свідчить міжнародна практика, зростатиме. Під час семінару Єлизавета Шунько, головний позаштатний неонатолог МОЗ України, у своїй доповіді говорила про практичний бік втілення Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги (затверджену Міністерством охорони здоров’я України 2011 року), про сучасні перинатальні технології, які досить широко використовуються наразі в країні, але є для нас інноваційними, тож існує багато питань (у тому числі і дискусійних, як, наприклад, використання стероїдів в антенатальній профілактиці), що потребують постійного діалогу між фахівцями. Свою доповідь вона завершила дуже слушною думкою про те, що тільки інтенсивна терапія та медичні технології самі по собі не дадуть можливості забезпечити якість життя недоношених дітей у належному обсязі. Такі діти — особлива категорія пацієнтів. Отже надзвичайно важливою є підтримка сім’ї на всіх етапах інтенсивної терапії, виходжування та подальшої реабілітації дитини. І це знову повертає нас до теми соціальної педіатрії.
ВЗ На якому підгрунті виникла ідея соціальної педіатрії?
— Наразі весь цивілізований світ переглядає фундаментальні поняття медицини і завдання системи охорони здоров’я. Підгрунтям для цього стало усвідомлення епідемічного масштабу поширеності невиліковних хронічних захворювань і стрімке зростання темпів інвалідизації населення. І саме ці обставини стали поштовхом до того, аби медична спільнота почала поступово переходити від біомедичної моделі хвороби (яка орієнтована враховувати виключно етіологію, патогенез і локалізацію патологічного стану) до біопсихосоціальної моделі, що демонструє абсолютно нові підходи, адже визначає здоров’я і хворобу як результат динамічної взаємодії фізіологічних, психологічних, середовищних, зокрема соціальних, процесів.
Відображення біомедичної моделі хвороби у Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) і на сьогодні залишається надійним орієнтиром для лікування гострих порушень здоров’я, зокрема стаціонарного лікування, спрямованого на виявлення причини захворювання, усунення гострих симптомів і синдромів патологічного стану і як найшвидшу виписку хворого. Але потрібно зважати і на інший аспект. За підрахунками ВООЗ на одного хворого, який лікується у стаціонарі, припадає близько 10 осіб із хронічними захворюваннями та їх наслідками, які стають причиною інвалідності, соціальної дезадаптації і лягають тяжким тягарем на працездатну частину суспільства. Отже медицина вже не може бути орієнтована лише на лікування гострих станів.
Наразі необхідно створювати програми допомоги хронічно хворим та інвалідам, спрямовані на корекцію наслідків захворювань, максимальне пристосування і залучення цих осіб до суспільного життя, повною мірою забезпечити їм можливість самореалізації та самозабезпечення.
ВЗ Якщо з МКХ-10 знайомий і працює кожен лікар, то щодо біопсихосоціальної моделі — навряд. У яких документах вона представлена?
— 2001 року ВООЗ прийняла «Міжнародну класифікацію функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров’я» (International Classification of Functioning, Disability and Health), яка має офіційну абревіатуру — ICF. Це унікальний документ, адже орієнтована ICF не лише на констатацію тяжкості наслідків захворювань, тут вперше робиться акцент на адаптивно-компенсаторні можливості організму. Тобто на ті аспекти, які ми вже сьогодні обговорювали, — важливість максимального залучення інваліда до суспільного життя тощо. Цим документом вводиться нове визначення поняття «реабілітаційний підхід до лікування хворого». Згідно з ICF хворобу та її наслідки слід описувати з позиції багатомірності, зважаючи на те, що у хворого можна виявити найрізноманітніші ураження на різних рівнях: структур організму, фізіологічних і психічних функцій, реалізації певних завдань або дій, участі у життєвих ситуаціях. Відповідно, і процес реабілітації хронічно хворих та інвалідів потрібно планувати з урахуванням усіх рівнів уражень та обмежень життєдіяльності.
ВЗ Що містить поняття «соціальна педіатрія» і які очікування від її впровадження в Україні?
— Якщо дуже стисло, то соціальна педіатрія — це міждисциплінарна галузь, завданням якої є оформлення життєвого простору дитини в суспільстві з урахуванням стану її здоров’я.
Концепція соціальної педіатрії практично найбільш реалізована в Німеччині. Там сьогодні діє близько 120 соціально-педіатричних центрів, де впроваджено міждисциплінарний підхід до діагностики, лікування та реабілітації дітей із хронічними захворюваннями, розладами розвитку, інвалідністю, генетично зумовленими хворобами та синдромами. Для дітей та підлітків (разом із батьками або опікунами), що відвідують центри, створено всі можливості для ефективної реабілітації. У цьому процесі беруть участь фахівці різних спеціальностей: психологи, психотерапевти, педагоги та соціальні працівники. Стосовно новонароджених і дітей раннього віку, використовують термін «абілітація». По суті, це — створення можливостей для розвитку відсутніх раніше видів діяльності, які допомагають дитині набувати навичок відповідно до її потенціалу. Команда фахівців оцінює масштаби проблем конкретного пацієнта, розробляє і реалізує індивідуальні шляхи їх вирішення, враховуючи, насамперед, потреби дитини, вивчаючи вплив хвороби не лише на окремі функції організму й аспекти життєдіяльності, а й на цілісну особистість. Дуже важливим є те, що до процесу подолання хвороби і її наслідків активно залучаються члени сімей, адже за межами центру, що надає допомогу в амбулаторному режимі, головну роль у процесі реабілітації та соціальної адаптації хворої дитини виконують її батьки і мікросоціальне оточення.
Раїса Моісеєнко: Процес соціальної адаптації дитини з обмеженими можливостями здоров’я може бути ефективним тільки у гуманному суспільстві
— По суті, соціальна педіатрія — це все те, що охоплює охорону здоров’я дитини у всі періоди її життя, починаючи з антенатального; вивчення впливу неблагоприємних факторів на здоров’я та розвиток дітей; розробка стратегії здорового способу життя; вивчення становища дитини в сім’ї, школі, та інших дитячих колективах, в оточенні. З точки зору науки, вона включає оптимальну організацію управління охорони здоров’я (у тому числі економіки і планування); вплив соціальних чинників на здоров’я дітей; практику медичної допомоги, проведення профілактичних заходів, взаємовідносини між медиками та громадськими організаціями, фондами; освіту медиків та населення. Тобто, для розвитку соціальної педіатрії важливим є об’єднання управління системою охорони здоров’я матері і дитини та безпосередньо педіатрії як науки.
Якщо сказати більш спрощено, то соціальна педіатрія охоплює проблеми народження та зростання в соціумі здорової дитини, і більшою мірою зосереджує увагу на дітях групи соціального ризику та тих, що мають хронічні захворювання чи відхилення, з метою запобігання інвалідності, а також дітях-інвалідах (дітей з обмеженнями життєдіяльності) для запобігання поглибленням рівня цих обмежень у зв’язку зі здоров’ям.
ВЗ Для управління цим напрямком медицини потрібні підготовлені певним чином кадри?
— На території України елементи соціальної педіатрії, як науки, певною мірою включені до програми підготовки управлінських кадрів у системі організації охорони здоров’я. Але, розуміючи вал проблем у формуванні показників здоров’я дорослого населення, ці питання суттєво нівелюються, поглинаються, що не сприяє розвитку науки соціальної педіатрії. Приміром, у Санкт-Петербурзькому державному педіатричному медичному університеті навіть була кафедра соціальної педіатрії та організації охорони здоров’я — у Росії цим питанням приділяється останнім часом багато уваги. У системі післядипломної освіти лікарів в Україні ці функції більшою мірою для некерівників галузі здійснюють кафедри педіатрії, а також наша кафедра дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО.
ВЗ Певною мірою, Україна має позитивний досвід реалізації деяких засад соціальної педіатрії. Наприклад, центри медико-соціальної реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи…
— Запобігання інвалідності згідно зі «Стандартними правилами забезпечення рівних можливостей для інвалідів», прийнятими Генеральною Асамблеєю ООН 20.12.93 року, може передбачати здійснення заходів різноманітного характеру, зокрема: надання первинної медико-санітарної допомоги, передпологовий та післяпологовий догляд, популяризація дієтотерапії, профілактичні щеплення від інфекційних захворювань, заходи боротьби з ендемічними захворюваннями тощо.
Звичайно, найперше завдання соціальної педіатрії — створити для хворих малюків усі умови, аби відновити здоров’я та повернути їх до повноцінного життя. І для цього в Україні створюються і працюють Центри медико-соціальної реабілітації дітей з обмеженими можливостями. У нас успішно діє вже 45 таких Центрів, але їх потрібно в рази більше. Цей напрямок — соціальна педіатрія — потрібно розуміти значно ширше, глобальніше, аніж тільки доступ до програм реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров’я. Так само, як існує поняття про профілактику інвалідності (первинну, вторинну, третинну) і, зрозуміло, найефективнішою є первинна профілактика, яка не допускає виникнення інвалідності в принципі (навіть у тих випадках, коли природою, можливо, і закладені якісь зони ризику). Так слід трактувати і завдання соціальної педіатрії як цілого комплексу заходів профілактики, управління здоров’ям дитини, створення умов для її фізичного, розумового і духовного розвитку.
Звичайно, соціальна педіатрія включає в себе і вторинну профілактику, коли дитина вже має певні проблеми, і тоді всі профілактичні дії спрямовані на те, аби не настала інвалідність, і третинну, коли інвалідність уже є і нам доводиться докладати багато зусиль, щоб вона не поглиблювалася.
Соціальна педіатрія — це питання, що стосуються не тільки дітей-інвалідів, а й дітей-сиріт, які ростуть без батьківської опіки і, навіть якщо є абсолютно здоровими, все одно потребують особливої уваги, аби забезпечити їм гармонійний, нормальний розвиток, належний контроль їхнього здоров’я; і дітей, що мають хронічні захворювання. У нас пацієнтами з хронічними захворюваннями займаються клінічні кафедри, які, звичайно ж, покликані вирішувати питання корекції, лікування вже існуючої патології, і значно меншою мірою проблеми профілактики. Таким чином, процес управління здоров’ям дитини не є повним, комплексним, досконалим. Адже після виписки з відділення, де дитина отримала необхідне лікування, потрібно мати чітко виписаний алгоритм її подальшої реабілітації. Цю відповідальність за своєчасність і повноту заповнення індивідуальної програми реабілітації повинен взяти на себе керівник (головний лікар поліклініки, в умовах реформи — амбулаторії загальної практики-сімейної медицини). На жаль, ця програма була впроваджена лише відповідними законодавчими актами, але не отримала достатньої підтримки, і, як наслідок, її ефективність абсолютно недостатня. Зараз особливої важливості набуває чітка взаємодія між усіма фахівцями, які займаються дитиною. Адже подальша доля малюка залежить від того, наскільки правильно лікар, до якого він потрапляє, розуміє процес управління здоров’ям і матері (що також дуже важливо), і дитини в сім’ї та соціумі.
Це нова для України модель системи охорони здоров’я дітей, але вона абсолютно логічно вписується в ту модель охорони здоров’я, яка зараз у процесі реформи впроваджується в нашій країні. І на цьому етапі дуже важлива правильна постановка управлінського процесу, щоб ми не втратили напрацьовані вже позитиви у моделі управління здоров’ям у педіатрії на етапі переходу до загальної практики-сімейної медицини.
Важливо, щоб усі аспекти, починаючи від соціуму, екології і до комунікативних можливостей, що мають вплив на розвиток дитини, потрапляли в зону відповідальності соціальної педіатрії, яка найбільш повно відображає можливості роботи з дітьми та впливає на всі аспекти формування здоров’я дитини. Тому вона і знаходиться на стику управління системою охорони здоров’я та саме педіатрії у широкому розумінні.
Звичайно, як і все нове, це дається непросто. Адже потрібно внести деякі зміни не тільки в структуру надання медичної допомоги, а й ментальність самих медичних працівників. Тривалим також є і процес зміни свідомості в суспільстві. Адже те, що ми спостерігаємо сьогодні навколо себе, часто далеке від понять чуйність, турботливість, повага до особистості, зрештою, цивілізоване ставлення один до одного. У недоброзичливому суспільстві неможлива належна адаптація дітей, особливо тих, що мають обмежені можливості здоров’я і перебувають у групі соціального ризику. Потрібно, щоб люди, перш за все, розуміли свій обов’язок надавати допомогу тим, хто її найбільше потребує.
Тетяна Стасенко, «ВЗ»
