Спалах кору в Україні — логічний наслідок?

Про високий ризик виникнення спалахів кору в Україні фахівці попереджали давно. Але навіть перші удари грому у вигляді зростання частоти випадків інфекції в окремих областях не змусили чиновників отямитися й кинути всі сили на активні та послідовні запобіжні заходи. Чому боротьба з керованими інфекціями в Україні нагадує збірне шапіто, яке монтують в авральному порядку від спалаху до спалаху?

Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

Усе це можна пояснити, зокрема, й низьким рівнем вакцинації. Адже відомо, що коли згаданий показник нижче 95%, про колективний захист проти тієї чи іншої вакцинокерованої інфекції годі говорити. Але тут зовсім інше питання: чому склалася саме така несприятлива ситуація? Сьогодні ми тільки й чуємо звинувачення на адресу батьків, які начебто є затятими противниками вакцинування. Це перебільшення. Спостерігаючи за тим, як люди шикуються в черги в поліклініках, аби вакцинувати від кору й дифтерії своїх дітей і себе, говорити про масові антивакцинальні настрої просто некоректно — наявні запаси вакцини проти кору практично «розхапали» впродовж місяця. Згідно зі статистикою запеклих противників вакцинації в Україні не більше 7%, та й то, якби із цими людьми більше говорили, розвіювали їх страхи, спокійно, без істерик і звинувачень наводили переконливі й об’єктивні контраргументи, лави «опору» знач­но зменшилися б. Основна ж маса батьків — не проти щеплень як таких, вони вагаються, сумніваються, побоюються, але ж це природно і головне — логічно, зокрема в Україні, де вже траплялося кілька, м’яко кажучи, нехороших історій зі щепленнями (то вакцину повторно заморозили, попри вимоги інструкції, то утилізували через сумнівне походження, то доводять, що щеплення не дає жодних побічних ефектів). Батьки хочуть щепити дітей винятково вакцинами гарантованої якості — чи ж можна їм у цьому докоряти? Натомість згадані «історії» суттєво підірвали довіру населення до державних інституцій, які мають стояти на сторожі їх здоров’я. Інакше як пояснити дедалі зростаючі темпи так званого вакцинального туризму українців, коли матеріально забезпечені батьки вивозять дітей у країни Європи, аби там щепити згідно з Календарем. Нині, коли зросла загроза кору та дифтерії, процес іще більше активізувався — знаю про це з власного досвіду й досвіду колег.

Наші громадяни поводяться цивілізованіше, ніж держава, вони усвідомлюють зростаючі загрози інфекцій, які піднімають голову в усьому світі, і дійсно хочуть убезпечити своїх близьких від хвороб та ризиків вакцинації, пов’язаних з якістю вакцин. А консультуються з цього приводу з нашими лікарями, тому не потрібно звинувачувати останніх у некомпетентності, потуранні антивакцинальним наст­роям. Краще чиновники подбали б про те, аби всі вакцини, що опинилися на ринку України, не викликали сумнівів щодо їх якості (ні в лікарів, ні в пацієнтів). Над цим потрібно добряче попрацювати. Але поки в Україні не вирішено питання навіть щодо кількісного забезпечення вакцинами відповідно до реальних потреб — такого провалу закупівель, який спостерігається останніми роками, ще не було. Тому нещодавно ініційоване посилення покарання за відмову від вакцинації викликає неоднозначну реакцію. По-перше, у Законі України «Про захист населення від інфекційних хвороб» уже прописано норму про те, що дітям, які не отримали профілактичних щеплень згідно з Календарем, не дозволяється відвідування дитячих закладів. Якщо ж це сталося через медичні протипоказання (за рішенням консиліуму лікарів), таку заборону знімають. То що ще потрібно для «покарання» населення? І чи не варто в такому разі посилити відповідальність за перебої з постачанням вакцин, через які порушується затверджений Календар щеплень? Бо й нині їх у достатній кількості немає. Кошти міжнародним організаціям на закупівлі вакцин на 2016 рік перераховано ще у 2015 році, але не всі вони поставлені. Тож чи мають відповідальні за такий безлад особи моральне право звинувачувати батьків у порушенні Календаря щеплень?

Коли справа доходить до звинувачень у зворотному напрямку, одразу знаходиться виправдання: мовляв, нічого страшного, можна зробити щеплення і в авральному порядку. Звісно, якщо в країні паніка і реальний спалах інфекції, іншого виходу немає. Але чи можна було таке допускати? У нашого населення немає паспортів вакцинації, у яких відображено терміни щеплень, тому не можна прослідкувати «зсуви» Календаря, аби оптимально розрахувати подальші кроки. Паперові амбулаторні картки часто губляться (особ­ливо, якщо це дорослі пацієнти), тим більше в нинішніх умовах міграції населення (часто вимушеної, коли людина просто не встигає чи не має можливості «прихопити» із собою амбулаторну картку з відповідними записами). Не можна покладатися на пам’ять пацієнта, адже коли людина пригадує, що начебто колись від чогось її вакцинували, а якою вакциною і скільки разів — невідомо, узагальнити цю інформацію і зробити адекватні вис­новки практично неможливо. Тут потрібна системність, послідовність і відповідна логіка дій — як щодо статусу кожного конкретного пацієнта, так і програми вакцинації населення в цілому. Інакше Україна ніколи не вибереться із циклічних спалахів, властивих «дикій природі» (наприклад, менінгококова інфекція активізується кожні 8-15 років, кір — 6-8 років тощо). Тільки за умови охоплення вакцинацією 90-95% населення можна досягнути ациклічності гострих інфекційних захворювань, коли ж рівень колективного імунітету знижується — циклічність відновлюється. Усе потрібно робити вчасно! Для того й створюється планомірна та комплексна державна політика запобігання інфекційним загрозам, аби «авралів» не виникало. На жаль, в Україні елементи епіднагляду та моніторингу у цій сфері розбалансовані, а деякі структури взагалі знищені, або ж з них усунуто кращих фахівців, натомість нових дієвих інституцій не створено. Тож на папері в нас усе чудово, а в житті маємо те, що маємо, та ще й ніхто не несе за це відповідальності — її намагаються перекласти на тих, хто насправді виявився жертвою або заручником ситуації. Не встигло суспільство оговтатися від розгулу ботулізму, як виникли нові спалахи кишкових інфекцій, зокрема гепатиту А, почастішали техногенні катастрофи, що призводять до забруднення питної води. Коли нікому прогнозувати подібні проблеми, відстежувати їх і адекватно реагувати на виклики, це повторюватиметься знову і знову.

Жодні «мантри» для заспокоєння населення на зразок: «усе під контролем», «вакцин достатньо», чи ж навпаки — нагнітання ситуації: мовляв, не зробите, як сказано, тут же й негайно — усі помрете, не дадуть належного результату, більше того, сприйматимуться населенням «у штики». Агітація за вакцинацію вкрай необхідна, але вона не має бути агресивною, налаштованою проти людей, їх роздумів та зважування «за» і «проти». Не можна зневажати населення і ставитися до нього як до натовпу неуків. У відповідь на всі контраргументи мають бути озвучені факти і висновки професійної спільноти, а не емоції й роздратування з приводу іншої точки зору. Люди відчувають і професіоналізм, і фальш, а на агресію відповідають спротивом. Сумнівається населення в якості вакцин — переконайте його в протилежному, і не лише словами, а й діями, щоб люди побачили: їх не дурять, на них не намагаються заробити, про них дійсно дбають. Бо кампанії минають, а осад залишається, і не завжди приємний, як, наприклад, у 2008 та 2015 роках. І це дуже непокоїть людей: негатив запам’ятовується краще й надовго, і не тому, що його «роздмухують» ЗМІ. А відрізняти правду від брехні наше суспільство вже давно навчилося. Які висновки мають зробити громадяни, коли представники МОЗ запевняють населення в тому, що вакцин від кору в регіонах достатньо, а очільник Закарпаття в цей час б’є на сполох, бо щепити людей нічим, і звертається до сусідньої Угорщини за допомогою у придбанні вакцини, якої «достатньо» в Україні? Чи повірять люди знову? Чи вчергове через суб’єктивні причини матимемо об’єктивні проблеми й паніку?

Пригадую, як у 2009 році під час епідемії грипу з українських аптек зникли імуномодулятори та жарознижувальні препарати, а придбати «Таміфлю®» узагалі вважалося щастям. Натомість у США (на той час я перебувала в цій країні, тому оцінювала ситуацію безпосередньо), де епідемія грипу виявилася ще агресивнішою і масштабнішою, жодної паніки серед населення не було — воно довіряло рекомендаціям відповідних інституцій і було впевнене в тому, що держава подбає про вирішення проблеми, принаймні без жарознижувальних ніхто не залишиться. Наші ж громадяни чітко знають правило порятунку потопаючих, тому запасаються протиботулічною сироваткою на чорному ринку, вакцинами — в аптеках, студіюють інтернет, у тому числі й англомовні сайти, намагаючись за 7 днів опанувати те, що лікарі вивчали 7 років (тобто аж до професійної інформації), бо довіра до офіційних структур та їх спікерів в Україні знищена. Ніде у світі немає такого, аби представники держави робили все можливе для того, щоб їм не довіряли. Це дуже небезпечна ситуація, оскільки наводити лад з інфекційною захворюваністю в таких умовах надзвичайно складно. Однак за бажання це зробити можна.

Нині говорять про те, що низький рівень охоплення щепленнями може призвести до виникнення спалахів дифтерії. Дифтерія не така заразна, як кір, однак це досить тяжке зах­ворювання, і смертність від нього вища. Фахівці старшого покоління пам’ятають, як завдяки вакцинації дифтерія взагалі зникла з теренів нашої країни років на 30. У середині 80-х років минулого століття почалися проблеми з вакцинацією, виникла соціально-економічна криза (яка завж­ди стимулює розгул інфекції), тож уже на початку 90-х зафіксували спалах дифтерії. Зараз знову реєструємо низький рівень вакцинації та маємо соціально-економічні негаразди, тож потрібно «озброюватися» проти чергової загрози. Проте такої готовності в державі немає. Це стосується і вакцинації, і забезпеченості необхідними сироватками. Тривалий час їх в Україні взагалі не було, нині завезено 900 доз, хоча цього замало, та й в регіонах вони відсутні. Тим більше, що люди самостійно не зможуть її придбати, як, наприклад, свого часу протиботулічну сироватку (хоча це взагалі нонсенс, коли лікар змушений використовувати контрабандні ліки, привезені йому пацієнтами!). Та й під готовністю держави слід розуміти комплекс заходів, починаючи з протидії інфекції, затвердження регламентуючих документів і закінчуючи злагодженою роботою системи охорони здоров’я на всіх рівнях. Зокрема, це стосується і первинної ланки, де сімейному лікарю часто доводиться встановлювати діагноз інфекційної хвороби або вчасно і правильно спрямовувати «підозрілого» пацієнта. До того ж врахуймо умови, у яких нині працюють фахівці первинки, — їх завантаженість, можливості, а почасти й дивні рекомендації не виїздити на виклики до хворих, а консультувати їх по телефону (не уявляю, як можна відрізнити дифтерію від ангіни під час такого заочного консультування, коли й візуальний огляд часто викликає сумніви). До того ж у подібних випадках фахівці різного рівня завжди отримували певні рекомендації щодо діагностики, лікування, маршрутизації пацієнтів. Зокрема, так було й під час епідемії грипу у 2015-2016 роках, незважаючи на те що в Україні вже діяли клінічні протоколи, які повністю відповідали міжнародним рекомендаціям (США). Однак ми наполягли на створенні подібних «коротких інст­рукцій» для лікарів первинки, багатопрофільних стаціонарів і відділень інтенсивної терапії, адже одна справа вивчити клінічний протокол з лікування інфекційної хвороби на кілька десятків сторінок, коли під час епідемії на тебе чекають сотні хворих чи тяжких пацієнтів, інша — ознайомитися з інформаційним листом, у якому викладені важливі нюанси надання допомоги. Створення подібних документів — результат комплексної роботи багатьох спеціалістів, але сьогодні в Україні вона відсутня. Втім, у розвинених державах навчилися оперативно реагувати на подібні виклики.

Наприклад, усі знають, що цьогоріч у США склалася несприятлива ситуація з грипом: вакцинація була субоптимальною, тобто виявилася ефективною приблизно на 10%. Тож, по-перше, про це відверто повідомили населенню, а по-друге, фахівці одразу оновили рекомендації спеціально для сезону 2016-2017 року. Це дійсно інституційний підхід до вирішення проблеми, якому довіряють і надалі довірятимуть американці.

На жаль, в Україні оперативно шукають лише крайніх — батьків-«провокаторів», які засипають запитаннями щодо протипоказань чи ускладнень вакцинації, або «неосвічених» лікарів, котрі, наприклад, не хочуть щепити живою вакциною при лихоманці. А хто захистить лікаря, коли виникнуть проблеми? Адже в Національному календарі щеплень вказано, що потрібно вакцинувати здорових дітей. Тож недопустимо нав’язувати незрозумілі вказівки і тим більше виконувати їх. Принайм­ні, фахівці не повинні надавати супереч­ливих рекомендацій, вони мають напрацювати спільну й обґрунтовану точку зору, а вже потім нести її «в маси». При цьому кожен з них повинен керуватися доказовими аргументами, а не вважати себе істиною в останній інстанції. На жаль, нині в Україні ті, хто приймає важливі рішення, не вважають за потрібне прислухатися до думки спеціалістів. Тому, коли в пацієнтів виникає багато запитань з приводу того, чи можна, наприклад, вакцинуватися в період епідемії, як це робити контактним особам, чи потрібно перевіряти рівень захисних антитіл тощо, і вони чують абсолютно протилежні відповіді, їм легко заплутатися, запанікувати або взагалі махнути на все рукою. Так і народжуються «антивакцинальні наст­рої». Аби цього не сталося, потрібно напрацювати адаптовані до наших умов рекомендації, регламентувати їх.

Не менш важливо подбати про готовність стаціонарів до спалахів інфекційних захворювань. Адже в Україні інфекційні лікарні укомплектовані набагато гірше за інші стаціонари. Щоправда, багато залежить від місцевої влади, наприклад, у Києві цьому питанню сьогодні приділяють значно більше уваги, ніж кілька років тому, принаймні всім необхідним для надання невідкладної допомоги ми забезпечені. Однак місцева влада не спроможна вирішити всіх питань, зокрема й забезпечення стаціонарів антитоксичними сироватками. А це також питання надання невідкладної допомоги. Такі сироватки мають бути безпосередньо в стаціонарах інфекційних лікарень, а не десь на одному окремому складі, оскільки питання життя і смерті тяжкого хворого вирішують години або й хвилини, тож можна не встигнути з доставкою сироваток з-під Києва, наприклад, до Івано-Франківська. Також стаціонари мають бути постійно забезпечені антибіотиками, гормональними засобами, розчинами тощо. Бо в Україні згадують про інфекціоністів, коли трапляється біда, потім знову забувають — служба нікому не потрібна, оскільки не може заробляти на пацієнтах, а про те, що вона вирішує соціальні проблеми і взагалі є важливою складовою національної безпеки держави, схоже, вже давно забули. Навіть у країнах пострадянського простору інфекційних хворих лікують за рахунок державних коштів, керуючись при цьому не лише гуманними поривами (адже не кожен швидко може знайти кошти на лікування інфекційної хвороби, і це не повинно бути вирішальним чинником для надання допомоги пацієнту), а й міркуваннями безпеки для оточуючих.

Нині багато говорять про «вміст» гарантованого пакета надання медичної допомоги, однак поки що дос­теменно не відомо, чи потрапить туди лікування інфекційних хвороб у повному обсязі, бо безглуздо розділяти такий курс на «частини» (гострий період лікуємо, далі — спів­оплата, або нехай хворий іде й поширює інфекцію). Втім, чітких пояснень з цього приводу немає, як і документально зафіксованих положень. Узагалі подібні аспекти мають бути відображені у базовій Концепції розвитку системи охорони здоров’я, але бачення реформ і шляхів розвитку галузі в нас так часто змінюються, що зрештою можна говорити про відсутність стратегічного плану, який враховує згадані питання.

Точка зору

Андрій ВОЛЯНСЬКИЙ, завідувач лабораторії імунореабілітації ДУ «Інститут мікро­біології та імунології ім. І. І. Мечнікова НАМН України», завідувач кафедри клінічної імунології ХМАПО, доктор медичних наук

Крім того, Наказ МОЗ України від 11.09.2017 р. №1082 «Про проведення заходів щодо імунізації населення проти кору в Україні» вимагає щепити вакциною КПК дітей віком до 9 років, хоча Календар щеплень передбачає безкоштовну обов’язкову вакцинацію осіб до 18 років. Тобто 4 млн дітей і підлітків залишилися поза увагою держави?

На цьому нагальні проблеми України не вичерпуються: у країні немає багатьох необхідних вакцин. Зокрема, у 2017 році взагалі не постачалися вакцини проти сказу, тому їх немає в багатьох регіонах. Також упродовж останніх років в Україну завезено дуже мало інактивованої поліовакцини (ІПВ): у 2016 році її взагалі не постачали, у 2017-му — лише 340 тис. доз (при тому, що лише поточна потреба для малюків до 1 року становить 800 тис. доз, без урахування відкладеного попиту для дітей старшого віку). Через це майже 2 млн доз наявної оральної вакцини проти поліомієліту (ОПВ) також практично не використовуються. Тож заяви Міністерства охорони здоров’я про те, що первинним вакцинальним комплексом проти поліомієліту у 2017 році охоплено 47% дітей до 1 року і необхідні для цього вакцини є в поліклініках, — відверта брехня. За даними того ж МОЗ станом на 1 січня 2018 року в державних медичних закладах наявні лише 208 тис. доз ІПВ.

Проте на індійські вакцини АКДП та АДП-м ЮНІСЕФ справді розщедрився, забезпечивши ними Україну «по вінця» (залишки на 1 січня 2018 року становили 6,194 та 2,786 млн доз відповідно). Однак через їх відому високу реактогенність українці не бажають щепити себе і своїх дітей таким «подарунком». Адже цивілізований світ уже давно використовує розщеплені вакцини для дітей. Навіть більшість економічно відсталих країн перейшли на нову 5-валентну нерозщеплену вакцину виробництва тієї ж Індії. А Україна, як і раніше, закуповує 3-валентну. На тобі, небоже, що мені не гоже? Тому цілком слушні заклики МОЗ активно вакцинуватися нівелюються його ж діями, котрі можна розцінювати як такі, що підігрівають антивакцинальну кампанію.

До речі, у Постанові Уряду від 12.07.2017 р. №494 про закупівлю медпрепаратів на 2017 рік і не йшлося про придбання розщеплених вакцин — тільки про 2 млн доз індійської АКДП. Що ж, Україна, схоже, зайняла своє «почесне» місце серед найбідніших країн Африки.

А чи знайдеться у світі держава, де за подіб­ні «провали» у питаннях інфекційної безпеки ніхто не несе жодної відповідальності? Або за те, що впродовж 2015-го — першої половини 2016 року в Україні взагалі не було закуплено жодної дози вакцин, у 2017 році — лише 40% від потреби ІПВ та 20% вакцини проти гемофільної інфекції. Хоча ще ніхто, здається, не відміняв ст. 325 Кримінального кодексу України «Порушення санітарних правил і норм щодо запобігання інфекційним захворюванням та масовим отруєнням». Так само як і ніхто не знімав із МОЗ відповідальності за щорічне невиконання закупівель медпрепаратів. Утім, договори про придбання ліків з міжнародними організаціями 2015 і 2016 років надійно сховані від суспільства. Тож чого чекати зі «скриньки Пандори» завтра, ніхто не знає.

Поки верстався номер

Україна втратила стратегічну галузь з виробництва власних вакцин. Це питання неодноразово порушувалося на сторінках «ВЗ», зокрема експерти попереджали про те, що внаслідок такого необдуманого кроку можуть виникнути некеровані ситуації з інфекційною захворюваністю. Схоже, настав час пожинати «плоди» подібної політики або ж докорінно її змінити, іншого виходу не існує. Про це написала на своїй особистій сторінці у Facebook Голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець. Зокрема, вона підсумувала, що в Україні більше не існує виробництва власних вакцин, якими щеплена більшість дорослого населення країни, оскільки за останні 5 років галузь повністю знищено.

«Комусь це може здатися невеликою втратою, але насправді саме виробництво власних вакцин є головною умовою гарантування національних інтересів у сфері біологічної безпеки. Адже наразі ми повністю залежні від поставок вакцин з-за кордону, і будь-який форс-мажор, який призведе до різкого зростання світового попиту на вакцини, залишить нас беззахисними.

Враховуючи те, що деякі вакцини виробляються протягом півтора року, перекрити в екстреній ситуації весь наявний попит не вдасться. Немає сумніву, що в такій ситуації Україна отримає доступ до вакцин в останню чергу і залишиться напризволяще, сам на сам з епідемією.

Але навіть за стабільної епідеміологічної ситуації Україна має величезні проблеми з поставками вакцин іноземного виробництва. Світовий попит зростає, і сьогодні вони надходять до України вкрай незадовільно, а проміжок між оплатою та поставками може сягати двох років. Як результат — спалах кору та критична недовакцинація населення від поліомієліту, дифтерії й інших вкрай небезпечних захворювань.

Проте так було не завжди. До 2012 року три великі вітчизняні виробники сукупно випускали 13 найменувань вакцин від інфекційних хвороб, вакцинація проти яких передбачена Календарем щеплень (кору, епідпаротиту, краснухи, туберкульозу, гепатиту B, кашлюка, поліомієліту, дифтерії, правця, гемофільної інфекції), і якими власне й було щеплене в попередні десятки років усе тепер уже доросле населення нашої країни.

У 2013 році із запровадженням в Україні Європейських вимог GMP до виробництва лікарських засобів деякі вітчизняні підприємства не змогли одразу підтвердити відповідність умов виробництва сучасним вимогам GMP і вимушені були зупинити його для підготовки до міжнародних стандартів.

Але вже у 2015 році із запровадженням в Україні міжнародних закупівель за участі спеціалізованих організацій обов’язковою умовою для них стало придбання винятково препаратів, прекваліфікованих ВООЗ. Після цього держава взагалі перестала закуповувати вакцини вітчизняного виробництва навіть у тих виробників, які підтвердили відповідність виробництва міжнародним вимогам GMP.

Усі вітчизняні виробники змушені були скоротити виробництво, і відтоді українські вакцини можна знайти тільки в деяких приватних клініках. До того ж сьогодні майже всі вони виготовляються із так званих in bulk — нерозфасованих готових препаратів іноземних компаній. Власного виробництва вакцин у нас уже немає.

Отже, держава свідомо пішла на вбивство власної галузі з виробництва вакцин, яка в кожній країні вважається стратегічною. У той час, як США, Індія, Китай нарощують власне виробництво, ми його вбиваємо на догоду чиїмсь бізнес-інтересам.

У чиїх інтересах це зроблено? Здогадатися неважко, достатньо подивитися, хто отримав на цьому надприбутки. А це — транснаціональні фармацевтичні корпорації, лобісти яких і пишуть ті самі міжнародні вимоги до сертифікації, щоб відсіювати конкурентів. І сьогодні вони досягли своєї мети: виробництво власних вакцин в Україні знищено бюрок­ратичними інструментами, ринок вільний.

Будь-які твердження, що українське не може бути якісним, — свідчення або комплексу меншовартості, або цілеспрямованого лобіювання іноземних компаній і відкриття для них ринку в Україні.

Від Уряду потрібна тільки політична воля, а також хоч трошки совісті та патріотизму, щоб розробити відповідну довгострокову державну програму стимулювання розвитку вітчизняного виробництва імунобіологічних препаратів.

Це питання не тільки національної безпеки, а й економічної стабільності держави, оскільки розвиток вітчизняної фармацевтичної промисловості сприятиме зменшенню імпортозалежності України, підвищенню виробничого потенціалу фармацевтичної галузі, забезпеченню конкурентоспроможності національних виробників, створенню нових робочих місць.

Комітет ВР з питань охорони здоров’я вже звертався до МОЗ. Як завжди — безрезультатно. Тому тепер я звертаюся особисто до Прем’єр-міністра України Володимира Гройс­мана з наполегливим проханням втрутитися в ситуацію та змусити підлеглих працювати на благо України, а не якихось закордонних компаній».

За матеріалами офіційної сторінки Ольги Богомолець у Facebook