Усі розмови про зубожіння медичної галузі в Україні завершуються пропозицією запровадити загальнообов’язкове медичне страхування. Однак мало хто говорить про те, що додаткові джерела фінансування – це лише підмога у вирішенні більш важливих завдань.
Чим підкріпити «нову економіку» системи охорони здоров’я, аби вона стала ефективною? Про це – наша розмова із завідувачем кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О. О. Богомольця, Заслуженим лікарем України, доктором медичних наук, професором Валентином Парієм.
Замість «медичної революції» – стандарти й клінічний аудит
ВЗ Сьогодні найбільше суперечок щодо того, яку із відомих у світі моделей медичного страхування обрати Україні чи запровадити власну. Це принципове питання?
– Подібні розмови –демагогія. Україна вже обрала курс на державну систему охорони здоров’я, створивши НСЗУ на зразок тієї, що функціонує у Великій Британії. Національна служба буде закупівельником медичних послуг, які замовляє держава. На мою думку, оскільки рівень життя населення в Україні низький, на сьогодні це найефективніший механізм, який стане перехідним етапом до запровадження національної системи страхування. Нині напрацьовуються нові підходи й принципи фінансування галузі. Але це питання більше політичні. Для галузі, лікарів і пацієнтів не має значення, звідки надходитимуть кошти, за яким принципом вони розподілятимуться. Головне, аби вони задовольняли їхні потреби. Однак крім економічної складової є ще й суто медична, адже пацієнти передусім оцінюють якість отриманої допомоги. На жаль, сьогодні ніхто не говорить про те, що незалежно від моделі охорони здоров’я в ній передусім повинні впроваджуватися нові медичні технології задля ефективного використання ресурсів. Що для цього потрібно? Стандартизація медичних технологій. Сучасні клінічні протоколи. Сьогодні в основах законодавства прописано, що таке галузеві стандарти, як і вимога їх дотримання. Але насправді вона не виконується. Наприклад, в Україні затверджено хороший клінічний протокол лікування інсульту. Але в 60-70% випадків його не дотримуються, лікуючи пацієнтів другорядними препаратами. Це один з прикладів неефективного використання ресурсів. Натомість у Великій Британії держава моніторує дотримання стандартів і клінічних протоколів у кожному лікувальному закладі, з’ясовує причини порушень. Тож якщо в Україні й надалі не буде провадитись політика, орієнтована на кращу медичну практику, а просуватимуться «інноваційні» препарати, котрі не мають доказової бази, годі говорити про те, що нас врятує якась «революція» в охороні здоров’я. Нас врятують лише цивілізовані правила гри. Перше правило – стандартизація. Друге – система клінічного аудиту якості лікування. Без нього Національна служба здоров’я не зможе ефективно використовувати ресурси галузі, які виділяє держава з коштів платників податків. Якщо НСЗУ сьогодні не забезпечить ефективну систему клінічного аудиту на місцевому, регіональному і державному рівнях, навряд чи можна буде говорити про управління якістю лікувального процесу. Безперечно, що для цього необхідні відповідні кадри, і їх потрібно готувати. На базі нашої кафедри запроваджено курс підвищення кваліфікації фахівців нової формації – лікарів -експертів, які вчаться здійснювати контроль за дотриманням якості лікування.
Реформи на окремому медичному острові неможливі
ВЗ Що є визначальним для досягнення якості: економічна чи медична складова?
– Ці речі взаємопов’язані. І реформувати їх потрібно одночасно. Перший крок зроблено – механізм фінансування галузі змінено. Однак на прикладі первинної ланки можна побачити, як після цього всі чомусь заспокоїлися. Так, маємо позитивні зміни й щодо рівня оплати медичних працівників, і щодо іміджу сімейної медицини. Однак залишилися певні питання до її якості. Можна сподіватися, що з часом розширюватимуться програми надання медичної допомоги на рівні сімейного лікаря, профілактичні технології. Та головне в тому, що не можна вважати цілісною реформу окремого сегмента системи. Зміни на первинній ланці мають бути взаємопов’язані з трансформацією інших напрямків. Бо якщо ми, наприклад, декларуємо інтенсифікацію роботи лікарень (скорочення ліжок, тривалості перебування у стаціонарі, мережі неефективних чи дублюючих закладів), а за тим і перекладаємо частину функцій на амбулаторну ланку, то держава повинна паралельно з цим інвестувати у неї більше коштів. Щоб сімейний лікар чи вузький спеціаліст у поліклініці мали ресурси доліковувати пацієнтів в амбулаторних умовах. На жаль, поки що такий мультидисциплінарний підхід до лікування хворих в Україні навіть не почав запроваджуватися. Бригада ЕМД виїздить на виклик до пацієнта, але не повідомляє в сімейну амбулаторію про його стан і ускладнення, які, можливо, виникли внаслідок недостатньої уваги з боку сімейного лікаря. Останній також «не в курсі» погіршення здоров’я свого підопічного. Департаменти охорони здоров’я своєю чергою не аналізують таку інформацію й не роблять відповідних висновків. Хоча МОЗ і НСЗУ мають бачити цілісну картину й відповідним чином розподіляти ресурси : десь збільшити видатки на стаціонарну допомогу, десь – на первинку чи паліативний напрямок. Так, як це роблять в усьому світі, де економічно обґрунтовують доцільність перебування пацієнта в стаціонарі, й на підставі цих розрахунків вирішують, скільки коштів спрямовувати на госпітальний етап, а скільки – на інші напрямки, в тому числі й соціальний. Натомість дослідження, які проводили співробітники нашої кафедри, засвідчили повну відсутність комунікації первинки з екстреною допомогою, із соціальними службами. Реформа кожної ланки проводиться окремо, тож вони й надалі живуть як на окремих островах. Не буде належної комунікації між усіма ланками системи – не буде й реформи.
Чия робота – того й кошти
ВЗ Як зрушити питання з мертвої точки?
– Потрібно відпрацювати усі механізми, а не лише фінансування. І це мають робити фахівці соціального менеджменту. Необхідно якнайшвидше розбудовувати комунікативні зв’язки, в центрі яких пацієнт, а навколо – структури, котрі спільно мають забезпечити якісну медичну допомогу (сімейна медицина, екстрена допомога, Центр громадського здоров’я тощо). Комунікації між ними повинні бути договірні й фінансово підкріплені, а не декларативні. Наприклад, має бути договір ЦГЗ із сімейним лікарем на проведення щеплень. Протитуберкульозна служба своєю чергою має укласти договір з ним про диспансеризацію та підтримувальне лікування хворих на туберкульоз. Вирішили оптимізувати психіатричну службу, переклавши частину функцій на первинку? «Перекладіть» на неї й вивільнені кошти. Тоді буде чітка відповідальність й розуміння, з кого запитати про результат. А система працюватиме на пацієнта. Нині він цього не відчуває. Навіть ліки від держави хворий не отримує вчасно. Централізовані закупівлі довели свою неефективність у будь-якому варіанті – у другому півріччі 2020 року заклади отримують ліки, якими держава мала забезпечити їх ще у 2018 та 2019 роках. І після цього керівникам докоряють у тому, що пацієнти не забезпечені лікарськими засобами відповідно до протоколів! А чому б не дозволити лікарням, які нині стали суб’єктами самостійного господарювання, закуповувати ліки, заклавши відповідні кошти в Програму медичних гарантій? Хочемо подолати корупцію в закупівлях? Тоді запроваджуймо ефективні ринкові механізми!
ВЗ Можливо, якщо швидко запровадити медичне страхування, воно саме врегулює всі ці питання?
– У жодному разі! Здається, навіть найпалкіші прихильники негайного запровадження медичного страхування в Україні вже зрозуміли, що спочатку потрібно відпрацювати всі механізми, впровадити політику управління якістю лікувально-діагностичних процесів, сформувати систему моніторингу, аудиту. Бо якщо, наприклад, лікувальний заклад не дотримується галузевих стандартів, йому не потрібно давати не те що страхових коштів, а навіть ліцензії чи акредитації! До того ж усі кроки мають бути економічно, статистично й прогностично обґрунтовані. Тобто спочатку потрібно сформувати бізнес -план реформування галузі. Він має бути цілісним. Зрозуміло, що неможливо охопити реформуванням все й одразу. Тому можна поділити процес реалізації плану на певні етапи. Однак якщо вже вирішили за рік чи два реформувати первинку, то чому при цьому не відпрацьовуються її зв’язки з ЕМД, соціальною службою, системою спеціалізованих диспансерів, які сьогодні закриваються? Такі питання ніяке страхування не вирішить! Так само воно не заповнить пробіли, що утворилися внаслідок ліквідації санепідслужби.
Система оцінки медичних технологій – на початковому рівні
ВЗ Дехто вважає, що запровадження державного медичного страхування в нинішніх економічних умовах стримуватиме запровадження нових, а отже й дороговартісних технологій лікування.
– У світі немає жодної країни, де держава може на 100% покрити вартість надсучасних медичних технологій. Тому й проводиться їх оцінка, яка передує впровадженню. Вона здійснюється з врахуванням тягаря хвороб. Багато країн використовують так званий критерій QALY – витрати на кожний збережений рік життя з поправкою на його якість. Порогове значення таких витрат визначається в кожній країні і залежить від її бюджету на охорону здоров’я. На жаль, в Україні система оцінки медичних технологій працює лише на початковому рівні, її потрібно розвивати. При цьому держава так само повинна орієнтуватися на першочергові проблеми захворюваності населення, яка лягає на бюджет країни найбільшим тягарем. Наприклад, враховується низка показників: смертність в працездатному віці, інвалідність, кількість непрожитих років життя. Якщо якесь захворювання підвищує ці показники, то на його подолання мають бути розроблені першочергові державні програми. Для вирішення інших проблем може бути задіяна система добровільного медичного страхування, лікарняні каси тощо.
Як відновити довіру до вітчизняної медицини?
ВЗ Практика засвідчує, що особливої довіри до добровільного страхування в українців немає. Та й пропозиції щодо запровадження співоплати на медичні послуги у них також викликають неабияку настороженість.
– А хто їм вселив таку довіру ? Пацієнти часто стають свідками того, що лікарі вимушені шукати додаткове джерело доходів – хтось чекає вдячності від тих, кого він вилікував, а хтось працює на мережевий маркетинг. Про це прикро говорити, але це факт. Нашим громадянам довго втовкмачували, що дешеві ліки, особливо якщо вони вітчизняні – неефективні. Хоча насправді фармацевтична індустрія в Україні добре розвивається і виробляє багато ефективних препаратів. Тому якщо, наприклад, лікарняні каси пропонують вітчизняні ліки (при цьому вони дешевші, ніж при покупці в аптечній мережі і точно не фальсифіковані), деякі пацієнти не задоволені, що це не імпортна продукція. Натомість агресивно працює реклама ліків, в тому числі й тих, ефективність яких не доведена. У того, хто пройшов «повний курс самолікування» такими препаратами, також меншає довіри до лікувальних можливостей, хоча це хибні враження. Також у суспільстві сформовано пієтет перед закордонною медициною та можливостями медичного страхування в інших країнах. І тільки той, хто ним скористався, мислить набагато реалістичніше. Тож раджу повірити в те, що не все так погано в нашому домі. В Україні є дуже хороші лікарі, ми покладаємо великі надії на випускників наших медичних вишів – той, хто бажає вчитися, сьогодні має для цього надзвичайно великі можливості. Єдина проблема – де молодому лікарю реалізувати свій талант. Однак в Україні вже запроваджуються елементи регульованого ринку медичних послуг, сподіваюся, що незабаром сформується й цілісна система. А ринок своєю чергою структурує кадрову політику – менеджери охорони здоров’я зрозуміють, що добробут закладу забезпечують професіонали, до яких ідуть пацієнти. Я оптиміст. Тому вірю в позитивні зрушення. Просто на все потрібно час. І бажання прискорити зміни.
ВЗ Як сприймає перспективи медичного страхування приватний сектор?
– Цілком позитивно. Приватна медицина знайде свою нішу в такій системі – про це свідчить і досвід інших країн. Але для цього вона має бути на голову вище державних закладів, тоді її майбутнє буде чітко визначеним.
Світлана Тернова, «ВЗ»
