Спочатку розрахунки — потім реформи!

Нинішнє бачення подальших реформ вітчизняної системи охорони здоров’я дедалі частіше зводиться до можливості «витіснення» державної медицини приватною та до відміни конституційного права на безкоштовну медичну допомогу. Натомість в основі будь-якого виваженого рішення лежить компроміс. 

Ідеальних систем охорони здоров’я у світі не існує, всі класичні та адаптовані до них моделі й досі перебувають у процесі вдосконалення — через реформи, які змог­ли б реалізувати в повному обсязі принцип загальнодоступності медичної допомоги. Без цього, а також без наближення медичної допомоги до населення жодних позитивних результатів від реформ не буде, як їх не називай — новою стратегією чи новою концепцією, поліпшенням чи вдосконаленням.

Як вийти із застою

Федір Тодоріко, головний лікар Бобровицького району Чернігівської області, Заслужений лікар України, магістр із державного управління

Але перш ніж їх проводити, ми повинні зрозуміти, яку кількість медичних працівників мог­ла б утримувати Україна державним коштом (за умови, що витрати на охорону здоров’я таки становитимуть необхідні 6,5% ВВП замість нинішніх 3%). А на законодавчому рівні систему потрібно розділити на три підсистеми: державну, громадську і приватну.

Частини одного цілого

При цьому державна охорона здоров’я утримуватиметься за рахунок держави і надаватиме громадянам України гарантований обсяг медичної допомоги. Усі, кого не задовольнить ця підсистема, зможуть або реалізувати себе (медичні працівники), або отримати медичну допомогу (пацієнти) у громадських і приватних медичних закладах.

До того ж між підсистемами виникне конкуренція (а без неї немає ринку), у хворих з’явиться можливість вільного вибору лікаря й закладу, що є правом громадян у демократичному світі, а держава контролюватиме підготовку кадрів і ціноутворення медичної допомоги.

Щодо права займатися приватною медичною практикою, то не потрібно змушувати до цього силоміць. Візьміть за приклад Польщу, де лікарів ніхто не зобов’язує отримувати ліцензію на приватну діяльність, їх реєструють у «Лікарській палаті» на той вид діяльності, яким вони хочуть займатися, і така реєстрація сама по собі надає лікарю право на працю.

Зрозуміло, що внаслідок означеного поділу на підсистеми державна медицина має залишатися на рівні, який відповідає сучасним вимогам і можливостям країни, а не формуватися за принципом «на тобі, небоже, що мені не гоже». Тож потрібно буде провести акредитацію і ліцензування медичних закладів, кращі з яких залишити у державній власності. При цьому значна кількість медичних працівників і лікарняних ліжок залишиться поза сектором державної медицини — на їх основі у загальній системі медичної допомоги й формуватиметься громадська та приватна медицина. Однак це можна робити лише після прийняття закону про державну, громадську і приватну власність в охороні здоров’я та відповідну медичну практику. Тоді реформи не супроводжуватимуться страйками й пікетами медичних працівників, які не зможуть себе реалізувати без відповідного законодавчого поля.

Приватизацію медичних закладів, що не отримали статус державних, потрібно проводити виключно через відкрите акціонування. Наступним кроком має стати впровадження механізму діяльності приватних і громадських медичних закладів через добровільне медичне страхування або медичні банки. Втім, незважаючи на паралельне існування громадської і приватної медицини, держава зобов’язана надати всім громадянам гарантований обсяг медичної допомоги, який обумовлюватиметься, по-перше, наявною захворюваністю населення і потребою у здійсненні відповідних діагностичних, лікувальних, реабілітаційних та профілактичних заходів; по-друге, розміром ВВП на охорону здоров’я (згадані вже 6,5%); по-третє, заробітною платою медичних працівників, яка повинна дорівнювати середній зарплаті у промисловості.

Рятує творчий підхід?

У разі дотримання зазначених умов на законодавчому рівні особливу увагу потрібно звернути на первинну медико-санітарну допомогу (ПМСД). Нині вже зроблено перший крок щодо її реформування, але ПМСД насп­равді запрацює тільки тоді, коли сімейний лікар зможе самостійно діагностувати й лікувати переважну більшість хвороб, матиме належне приміщення, сучасну діагностично-лікувальну апаратуру, медичний інструментарій та медикаменти, автотранспорт.
Рівень розвитку ПМСД залежить від обсягу витрат, який може дозволити собі країна, але скрізь у світі це основа національної системи охорони здоров’я. Тому пропозиція продати первинку «з молотка» — це зрада національних інтересів. Центри ПМСД мають залишитися в комунальній чи державній власності, а первинна, невідкладна і швидка медичні допомоги — ввійти до гарантованого безкоштовного «пакета». Ми вже пережили стовідсоткове закриття дільничних лікарень, але якщо в населеному пункті мешкає більше 2-3 тисяч осіб, працює 3-5 лікарів та стаціонар дільничної лікарні, такий медичний заклад має право на існування! Тому рятувало тільки одне — творчий підхід до всіх розпоряд­жень «згори».

Як приклад — щоб не збурювати населення тотальним закриттям дільничних лікарень, у нашому районі їх не закрили, а перевели у структурні підрозділи ЦРЛ, до якої їх і приєднали. Два роки потому в одному з районів Хмельницької області закрили дільничну лікарню. Населення у відповідь тиждень перекривало дороги, доки місцева влада не повторила наш досвід. Формально дільничної лікарні не залишилося, але робочі місця збережені, і населення отримує там медичну допомогу. Адже ще земські лікарі говорили: «Місцем спостереження за здоров’ям людей має бути амбулаторія, а правильне лікування можливе тільки у стаціонарі». Тож до прий­няття будь-якого важливого рішення маємо підходити за настановою геніального полководця-стратега Суворова: «Не держись устава, аки слепой забора». Якщо це можливо для військової справи, то в медицині творчий підхід потрібно вітати, аби він був на користь людям.

Також хочу наголосити на тому, що при реформуванні охорони здоров’я потрібно повернути швидку медичну допомогу у склад центрів ПМСД. А при амбулаторіях і там, де збереглися дільничні лікарні, відкрити пункти невідкладної медичної допомоги. Нас запевняли, що основний постулат відкриття центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф це — екстратериторіальність і організація централізованих диспетчерських на рівні області, але він уже протягом двох років не виконується, і донині відділення швидкої медичної допомоги «зависають між небом і землею» — між областю і районами. Тобто вони працюють на території району, обслуговують населення району, доставляють хворих у ЦРЛ, а їхнє керівництво знаходиться в обласному центрі.

Вторинка — в очікуванні змін

Вторинний рівень медичної допомоги також очікує радикальних перетворень, найсуттєвіше з яких — ліквідація багатопрофільних поліклінік при центральних районних і міських лікарнях. Тоді чому б не взяти за приклад Німеччину, де після об’єднання Східної та Західної Німеччини лікарям запропонували на пільгових умовах відкривати приватні кабінети, орендувати приміщення у полік­лініках, а також брати кредити на оренду чи будівництво нових приміщень для приватної практики, придбання нової медичної апаратури, комп’ютерів тощо? Таким же шляхом може піти й Україна, але знову ж таки — тільки після прийняття законів про громадську та приватну власність і медичну практику.

Натомість на вторинній ланці маємо ще одну проблему — «швидка» привозить у лікарню хворого, де він може годинами чекати на медичну допомогу у приймальному відділенні, доки з’ясують, куди його госпіталізувати. Згаяний час може обернутися втраченим життям. Щоб вирішити цю проблему, ми знову ж таки вдалися до «творчості». Реорганізували приймальне відділення ЦРЛ у приймально-діагностичне та невідкладної медичної допомоги з ліжками тимчасового перебування хворих (його у нас називають «відділенням діагностики»), створили цілодобовий пост лікаря та два пости середнього медичного персоналу (фельдшерський і сестринський). У новоствореному відділенні функціонують три палати (загалом на шість ліжок), у тому числі й окрема палата для матері та дитини.

Якщо у хворого немає направлення у спеціалізоване відділення або діагноз не уточнений, його госпіталізують у палату тимчасового перебування згаданого відділення, де обстежують і починають лікування, спостерігають у динаміці, а після уточнення діагнозу переводять до профільного відділення. Деякі хворі після надання невідкладної медичної допомоги та стабілізації стану продовжують лікування амбулаторно. Будь-яка людина може звернутися до цього відділення — незалежно від місця проживання чи реєстрації.

Ліжка тимчасового перебування можна використовувати і з метою впровадження стаціонарозамісних технологій, зокрема, денного стаціонару, що особливо зручно для мешканців районного центру та прилег­лих населених пунктів. Окрім того медична допомога хворим у цьому відділенні може надаватися у вихідні та святкові дні, коли не працює центр ПМСД. Окремо тут функціонує операційно-маніпуляційний кабінет, де здійс­нюють забір крові для лабораторного дослідження, надання невідкладної медичної допомоги, амбулаторні хірургічні втручання. За відділенням закріплено санітарний транспорт та цілодобовий пост чергових водіїв — для забезпечення невідкладної медичної допомоги на виїзді (силами та засобами персоналу відділення). Це — на випадок одночасного надходження багатьох викликів «швидкої» чи надзвичайних ситуацій. Вважаю, що такі відділення доцільно створити в кожній районній та міській лікарні України — це важливий крок на шляху до створення госпітальних округів. До речі, над цим ми також активно працюємо.

Як бачимо, на місцях не опираються реформам, не блокують їх, навпаки — хочуть перебудувати роботу так, щоб і кошти перерозподілити раціонально, і населенню надати якісну та своєчасну допомогу. Тільки б ініціативи згори не видавалися «наскоком», а реформи були продумані на кілька кроків уперед.