Серцево-судинні захворювання через свою важкість перебігу, ступінь інвалідизації та летальність вимагають розробок і впровадження нових методів діагностики та лікування. Як відомо, комбінована терапія завжди ефективніша порівняно з монотерапією. Але важливо, щоб метод допоміжного лікування був «м’яким» і в той же час ефективним. Інноваційна розробка грузинських кардіологів — м’язова контрпульсація — відповідає цим важливим вимогам.
В експериментах на тваринах, забираючи в резервуар порцію крові під час систоли і повертаючи її назад у систему через стегнову артерію в діастолу, А. Kantrowitz виявив феномен «діастолічного підсилення», який послужив поштовхом для початку досліджень методів контрпульсації (КП) — одного з напрямків допоміжного кровообігу. Сучасна м’язова контрпульсація (МКП) — різновид зовнішнього, неінвазивного допоміжного кровообігу, який здійснюється кардіосинхронізованою електростимуляцією скелетних м’язів. Автор методу МКП — кандидат медичних наук Лерій Валер’янович Лапанашвілі (Тбілісі, Грузія). Виходячи зі своєї природи «два в одному», що поєднує центральні та периферичні ефекти, МКП прекрасно вписується в забутий гуманний принцип земських лікарів «лікувати не хворобу, а хворого!».
Методичні нюанси
МКП передбачає кардіозалежну роботу скелетних м’язів. Для синхронізації м’язових скорочень із ритмом серця в ділянці грудини фіксують (залежно від моделі апарата МКП) пояс Polar або ЕКГ-електроди. На шкіру обраної для впливу ділянки кріплять 4 активних моторних електроди. Таке розташування ділить усю ділянку на 4 зони, які активуватимуться по черзі з кожним наступним ударом серця, реалізуючи принцип «карусельної» стимуляції. Ці електроди з’єднуються з апаратом, що видає пачки прямокутних біфазних імпульсів. «Карусель» дозволяє здійснювати підтримку кожного серцевого циклу (режим — 1:1), тоді як м’язові скорочення чергуються за групами (режим — 1:4). Тобто одна й та ж м’язова група працює протягом одного серцевого циклу, а відпочиває протягом трьох. Це дозволяє навіть дезадаптованим скелетним м’язам відновлювати свій енергопотенціал і працювати без ознак утоми.
Улюбленою ділянкою електростимуляції для МКП є нижні кінцівки (задньо-бокові поверхні гомілок), але при підозрі на тромбоз глибоких вен процедуру слід проводити на верхніх кінцівках чи будь-якій інший ділянці тулуба, але в жодному разі не в ділянці серця, щоб не спровокувати порушення ритму високою амплітудою електроімпульсів. У разі вибору для впливу ділянки живота процедуру слід проводити в напрямку перистальтики, а у жінок, крім того, слід переконатися, що немає міоми матки (процедури в цій ділянці можуть спровокувати ріст пухлини).
Процедура абсолютно безболісна. Під час сеансу пацієнт знаходиться в розслабленому, горизонтальному положенні. Стандартна тривалість процедури від 20 до 45 хв . Амбулаторне лікування проводиться курсами по 15 сеансів, кількість яких залежить від діагнозу та стану пацієнта.
Біомеханіка МКП
В основі біомеханіки МКП лежить можливість штучної трансформації опору периферичних судин або, точніше, системного судинного опору (ССО) зі статичного стану в динамічний (пульсуючий) процес, синхронізований у протифазу із серцевим ритмом, тобто в режимі контрпульсації — «систола в діастолу». Відомо, що в момент свідомого чи штучно викликаного тетанічного скорочення відбувається механічне перетискання судин, які пронизують цей м’яз. Це обов’язково підвищить ССО на час «робочого спазму» судин. Зрозуміло, характер підвищення ССО повинен залежати від обсягу, ступеня і тривалості локального судинного «спазму». Чим більший м’язовий масив залучений у роботу, чим сильніше і триваліше м’язове скорочення, тим вище навантаження на лівий шлуночок, що може проявитися у вигляді транзиторної гіпертонії і тахікардії.
Із м’язової фізіології добре відомий факт постконтракційної гіперемії, обумовлений короткочасною втратою судинного тонусу, розслабленого після тетанічного скорочення м’яза. Причому, гіперемія виражена тим сильніше, чим сильнішим було попереднє м’язове скорочення, що може виявитися у вигляді транзиторної гіпотонії і навіть колапсу при залученні великого масиву м’язів. Крім того, судини завжди заповнені кров’ю і очевидно, що м’язове скорочення видавлюватиме і проштовхуватиме порцію крові по обох системах (артеріальній і венозній) у бік центру. Це призведе до підвищення тиску як в артерії, так і у вені. Якщо при цьому венозні клапани в нормі, то подальше м’язове розслаблення генеруватиме у венозному кінці негативний тиск і забезпечить локальне посилення тканинної перфузії. Отже, якщо м’язове скорочення генерує артеріальний і венозний опір — потік крові від периферії до центру, то розслаблення сприяє артеріальному розвантаженню. Залишається тільки за допомогою електростимуляції надати цьому м’язовому циклу (скорочення-розслаблення) повторюваний характер із тимчасовими інтервалами, пропорційними з пульсацією серця, а за допомогою синхронізатора правильно зіставити їх зі шлуночковими фазами.
Селекція хворих
МКП показана при мультифокальному атеросклерозі, серцевій недостатності (гостра або хронічна систолічна дисфункція), ішемічній хворобі серця, дилатаційній кардіоміопатії (ішемічній або ідіопатичній), мітральній і трикуспідальній недостатності, тахікардії (інтра- або екстракардіального походження), миготливій аритмії та інших порушеннях ритму. Включення курсу МКП для непрямої реваскуляризації міокарда має розглядатися як альтернатива при лікуванні наступних груп ішемічних хворих: резистентних до максимальної медикаментозної терапії; неоперабельних; літніх осіб із високим ступенем ризику і після безуспішної інвазивної та/або хірургічної корекції. При серцевій недостатності (систолічній дисфункції і деяких видах аритмії) МКП розвантажує лівий шлуночок, сприяючи процесам відновлення і реверсу ремоделювання (зворотного розвитку) патологічної геометрії серцевих камер, що може бути альтернативою пересадці серця.
Також методика застосовується для профілактики ІХС та ХСН, при захворюваннях периферичних артерій (атеросклеротичні або діабетичні), артеріальній недостатності, нейроангіопатії, венозній і лімфовенозній недостатності (включаючи слоновість). Затребувані процедури МКП також у хірургії та інтервенційній медицині: при передопераційній підготовці, післяопераційному веденні і для лікування пролежнів і локальних запалень. А якщо правильно розташувати стимулюючі електроди при мультифокальному атеросклерозі або поєднанні серцево-судинної патології з неврологічними, гінекологічними захворюваннями і патологіями опорно-рухової системи, процедура МКП надасть лікувальний вплив як на основне, так і на супутнє захворювання.
Незважаючи на результативність і системний ефект процедури, існують деякі протипоказання, які умовно можна розділити на дві основні групи — абсолютні та відносні. У першу групу входять патологічні стани, при виявленні яких вдаватися до подібних способів лікування не рекомендується в жодному разі. Нехтування наявними обмеженнями може спричинити непередбачені наслідки аж до смертельного результату і невідкладних станів, що вимагають термінового лікарського втручання. Йдеться про такі захворювання, як кровотечі, аневризма аорти або судин головного мозку, інсульт і постінсультний стан до 6 місяців, епілепсія і судоми, спастичні паралічі і парези, злоякісні пухлини. Друга група представлена обмеженнями, які здебільшого носять тимчасовий характер: вагітність і період менструальної кровотечі, різні види порушень серцевого ритму, інфекційні захворювання у стадії загострення і деякі інші патології.
Оцінка ефективності
Ефективність контрпульсації визначається ступенем розвантаження лівого шлуночка (зниження після навантаження) і посилення коронарного кровотоку. МКП в пороговому режимі дозволяє розвантажити серце до 25% уже протягом 15-20 хв від початку сеансу. В усіх експериментальних і клінічних дослідженнях МКП дала достовірне розвантаження серця і значне поліпшення гемодинаміки: зниження постнавантаження (системного судинного опору і/або пресистолічного тиску), підвищення ранньодіастолічного тиску з посиленням коронарної перфузії та підвищенням ККД пошкодженого серця. Крім того, виявлено швидке поліпшення фізичного стану та підвищення працездатності випробуваного. Так, 15-годинний курс МКП сприяв 10%-му підвищенню толерантності до навантаження по PWC тесту Вт/кг з подальшим підвищенням витривалості до 22%.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
