Генетичні дослідження — не новомодна течія. Це абсолютно необхідний інструмент у руках лікаря, особливо коли мова йде про репродуктивну сферу. Але, на жаль, цим дослідженням часто нехтують. Даний випадок демонструє, що без основної складової діагнозу не може бути ефективного лікування.
Анна (28 років, Київ)
— Я 1986 року народження, але мій зріст зупинився на відмітці 142 см. Особисто мене це ніколи не хвилювало, але батьки відвели мене в 17 років до ендокринолога. Той поставив діагноз «Генітальний інфантилізм, затримка фізичного розвитку». Призначив вітаміни і заняття спортом. За рік я зустріла майбутнього чоловіка і почала жити статевим життям. Гінеколог порадила, незважаючи на відсутність менструації, пити оральні контрацептиви, щоб відрегулювати цикл і не завагітніти. Я їх приймала рік і на тлі гормонів почалася менструація. Згодом ми з чоловіком вирішили, що хочемо мати дітей, та у нас, на жаль, нічого не виходило. Ми чотири роки оббивали пороги лікарень. Мені поставили новий діагноз — «Аменорея (вторинна)» і призначили гормональні препарати (щоб напевне завагітніти). Так пройшов іще рік. Менструація пішла, а вагітність так і не наступала. Тільки тоді мені вперше призначили здати аналізи на гормони: ЛГ, ФСГ, ТТГ і пролактин — вони виявилися в нормі. Потім мене 5 разів безуспішно стимулювали клостілбегітом, тричі робили метросальпінгографію, двічі — внутрішньоматкову інсемінацію. Результату не було, лікарі лише розвели руками і… відмовилися від мене. Але ми з чоловіком все ж не полишали надії — так я потрапила до Тетяни Олексіївни Попової.
Тетяна Попова, кандидат медичних наук, головний фахівець з акушерства та гінекології клінік «Медісвіт» і «Медична Династія»
— Чесно кажучи, це феноменально обурливий випадок. Адже ситуація розвивалася в місті Києві, де є і лікарі, і необхідні діагностичні потужності. Навіть первинний огляд Анни був дуже інформативним: зріст як у дюймовочки, бочкоподібна грудна клітка, вкорочення шиї, «готичне» піднебіння, крилоподібні складки шкіри в ділянці шиї, ельфійські вушка. За результатом УЗД — зменшена матка (гіпоплазія 1ст.) і яєчники у вигляді тяжів. На шийці я виявила дисплазію, яка за результатами цитології виявилася дисплазією другого ступеня, або CIN II. Невже її до мене ніхто не бачив?! Відразу відправляю дівчину на каріотипування.
Каріотип людини визначають, використовуючи культуру клітин, взятих у пацієнта. Визначення каріотипу — досить складна і довга процедура, яка робиться in vitro, тобто в пробірці. На першому етапі виділяють клітини, що підходять для цієї процедури — це можуть бути лімфоцити крові, клітини кісткового мозку або шкіри. Виділені клітини якийсь час культивують у спеціальному інкубаторі, додаючи в культуру речовину, яка змушує їх активно розмножуватися методом поділу. Речовина колхіцин зупиняє поділ на етапі метафази. Після цього клітини фіксують і забарвлюють спеціальним барвником, що активно поглинається хромосомами. Звичайний мікроскоп дозволяє побачити хромосоми в ядрі клітини. Спеціаліст (медичний генетик) фотографує хромосоми і складає карту. Розташувавши хромосоми по парах, проводять аналіз.
Результат каріотипування Анни — синдром Шерешевського-Тернера. Патологія є наслідком повної або часткової відсутності однієї з двох статевих хромосом, які фенотипово позначають жіночу стать. Він і підтвердився в аналізах. Довелося пояснювати дівчині її діагноз і репродуктивні можливості, а також причини того, чому всі попередні спроби завагітніти і «старання» лікарів були марними.
Cиндром Тернера — патологія, яка зустрічається в 1 з 2500 дівчаток і відноситься до генетичних захворювань. Дівчатка, які страждають на це захворювання, як правило, нижче середнього зросту і безплідні — через раннє згасання функції яєчників. Цей синдром був вперше описаний у 1938 році ендокринологом Генрі Тернером, який відзначив ряд загальних фізичних особливостей у своїх пацієнток. Через те, що у жінок із цим синдромом яєчники розвиваються не повністю, в підлітковому віці у них з’являються не всі вторинні статеві ознаки, а в дорослому віці це призводить до безпліддя. У жінок із діагнозом «Синдром Тернера» можуть також діагностуватися патології нирок і серця, високий кров’яний тиск, ожиріння, цукровий діабет, катаракту, проблеми зі щитоподібною залозою, артрит.
Незважаючи на фізичні вади і проблеми зі здоров’ям, за умови належної медичної допомоги, раннього втручання, і постійної підтримки такі пацієнтки можуть вести нормальне, навіть продуктивне життя. Оскільки синдром Тернера — хромосомне відхилення, ліків від цього захворювання немає. Але, наприклад, гормон росту сам по собі або в комплексі з іншим гормональним лікуванням, коли воно починається в ранньому віці, може поліпшити ріст, і пацієнтки згодом досягають нормального росту. Замісна терапія естрогенами проводиться, коли дівчині виповнюється 12-13 років — для стимуляції розвитку вторинних статевих ознак. Стати матерями ці жінки можуть лише завдяки новим медичним технологіям, в тому числі в галузі гормональної терапії і екстракорпорального запліднення. Але, знову ж таки, за умови розпочатої у підлітковому віці замісної гормональної терапії. Інакше розвивається гіпоплазія матки, а ендометрій стає нефункціональним.
Такі генетичні відхилення може виявити кожен лікар, не позбавлений логічного мислення, варто лише діяти за певним алгоритмом. Якщо до вас на прийом звернулась дівчина з аменореєю, то перше, що треба з’ясувати, чи була в неї колись хоча б одна самостійна менструація (мається на увазі така, що трапилась без будь-яких зовнішніх втручань). Якщо ніколи не було, то ми маємо справу з первинною аменореєю. Найперше — треба провести зовнішній огляд, оцінити розвиток первинних та вторинних статевих ознак, зовнішніх та внутрішніх статевих органів, ступінь оволосіння. Також слід звернути увагу на зріст, статуру, стан шкіри, наявність специфічних ознак — все це може підказати, з яким саме генетичним синдромом ми маємо справу. Далі йдемо «від простого»: робимо УЗД органів малого тазу і якщо анатомічних причин відсутності менструацій (наприклад, атрезія піхви при синдромі Рокитанського-Кюстнера) не виявлено, то обов’язково призначаємо генетичне дослідження (каріотипування) та гормональне обстеження. Цей алгоритм виключає діагностичну помилку. Після того, як ми встановили діагноз, стала зрозумілою подальша тактика: мова йде про ЕКЗ із донорською яйцеклітиною.
Про користь каріотипування при первинній аменореї потрібно говорити знову і знову — лікарі зобов’язані це знати, адже таких випадків, на жаль, чимало. Наприклад, нещодавно до мене на прийом прийшла дівчина. Зовнішність модельна: фігура, зріст, довге волосся… От тільки зі шкірою проблеми — жирна, пориста, акне на обличчі та спині. Прийшла за порадою дерматолога — розбиратися в причинах висипань. Дівчині 28 років, гінеколога ніколи до цього не відвідувала, оскільки статевим життям ще не живе, менструацій ніколи не було. Оглядаю її на УЗД і не бачу знайомих обрисів матки на тлі сечового міхура, втім, як і яєчників. Вмовляю таки подивитися на кріслі: зовнішні статеві органи розвинені цілком правильно, ну, може, незначна гіпертрофія малих статевих губ; оволосіння за жіночим типом дуже слабе. Зондую піхву — вона довжиною 6 см і закінчується сліпо. Зі скарг, крім проблем зі шкірою, ще дуже турбує біль зліва внизу живота, неодноразово зверталася з цього приводу до гастроентеролога, проктолога, уролога, невропатолога. Кожен лікував по-своєму, але до гінеколога ніхто не направив. Зліва пальпується болісне утворення 4х5 см, поганорухливе, хворобливе при зміщенні. Відразу відправляю на каріотип і комп’ютерну томографію черевної порожнини. Результат — каріотип чоловічий, а утворення виявилося раком яєчка, що знаходиться в черевній порожнині… Відкритими для мене залишилися запитання: чому жоден із фахівців не наполіг на огляді гінеколога при болю внизу живота? Чому ніхто не поцікавився, чи була у дівчини менструація, ну і, звичайно, не дуже зрозуміло, чому дорослу й освічену дівчину абсолютно не хвилювала відсутність менструацій до 28-річного віку? Але це риторичні запитання. Наше завдання — виявити генетичні порушення. Як казав один із моїх вчителів: «Треба лише про них подумати і тоді «пазл» із багатьох симптомів складеться».
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
