Упродовж тривалого часу неінфекційні хвороби як головний чинник смертності були ознакою розвинених країн. Але ситуація змінилася. До 2020 р. очікується, що 80% смертей від серцево-судинної патології буде зареєстровано саме в країнах із низьким і середнім рівнем прибутків на душу населення, до яких належить і Україна. Головна причина зрозуміла: поки у вітчизняній медицині все ще приживається поняття «профілактика», європейські спеціалісти вже встигли винайти та впровадити у лікарську практику ефективні превентивні схеми. Серед них особливу увагу привертає концепція «політаблетки».
Один за всіх
Про необхідність загального контролю артеріального тиску лікарю говорять настільки часто, що це вже стало нав’язливим лейтмотивом повсякденності. Але іншого способу покращити прогноз хворих на артеріальну гіпертензію просто не існує, що доведено у багатьох контрольованих дослідженнях. На жаль, не завжди вдається донести цю думку до пацієнта: якщо людина не відчуває симптомів хвороби, вона вважає себе здоровою, і можна скільки завгодно призначати їй антигіпертензивні препарати — скоріше за все, комплаєнс залишиться нульовим. Тим більше, якщо потрібно приймати одночасно декілька препаратів. Згідно з результатами дослідження UMPIRE (Use of a Multidrug Pill in Reducing cardiovascular Events), у країнах із низьким і середнім рівнем доходу лише 20% пацієнтів приймають призначені препарати постійно, і навіть у країнах із високим рівнем життя охоплення профілактичним лікуванням становить близько 50% серед осіб з ішемічною хворобою і 35% — серед тих, хто переніс ішемічний інсульт.
Звичайно, проблема не нова, і вже минуло понад 10 років з того моменту, як її спробували вирішити за допомогою створення «універсальної» таблетки — рolypill. Проте тільки нещодавно було доведено, що така стратегія профілактики є дійсно ефективною.
Мінус 94 тис. інфарктів та інсультів
Суть підходу, який іще у 2003 р. запропонували N.J. Wald і M.R. Law, проста і зрозуміла: комбінувати в одній таблетці активні речовини різних класів, які здатні одночасно впливати на декілька патогенетичних чинників і, теоретично, значною мірою зменшити ризик ССЗ.
Класичний склад рolypill зазвичай містить блокатор кальцієвих каналів (амлодипін), блокатор рецепторів ангіотензину (лозартан), сечогінний препарат із гіпотензивною дією (гідрохлоротіазид) та гіполіпідемічний середник (симвастатин). Тобто до складу «політаблетки» увійшли препарати, які довели свою ефективність у первинній та/або вторинній профілактиці ССЗ. На основі опублікованих результатів мета-аналізів рандомізованих досліджень автори розрахували, що застосування рolypill в осіб віком старше 55 років і пацієнтів зі встановленим ССЗ є досить безпечним і дозволяє зменшити ризик суттєвих серцево-судинних подій майже на 80%. За останніми прогнозами 2012 р., у 28% осіб, що застосовують цей профілактичний засіб, вдасться повністю уникнути серцевих нападів та інсультів протягом усього життя. Згідно зі світовою статистикою, це близько 94 тис. інфарктів та інсультів щорічно. Зокрема, ці ефекти підтвердилися в індійському дослідженні TIPS за участю 2000 здорових добровольців, у яких були фактори ризику розвитку ССЗ.
Інше велике дослідження продемонструвало, що прийом однієї капсули, у якій містяться половинні дози декількох препаратів, є ефективнішим, ніж застосування цих лікарських засобів окремо у звичайній дозі.
Ідеальна комбінація — пошуки тривають
Проте не всі спеціалісти у захваті від рolypill. Деякі вчені піддали його суворій критиці як спробу медикалізації проблеми профілактики.
Наприклад, Ален Тейлор, професор з Університету Джорджтауна (Вашингтон), дійшов висновку, що така превентивна схема може завдати шкоди здоров’ю більшої частини хворих і призвести до невиправданої витрати коштів.
«Ефективнішим було б призначення пацієнтам комп’ютерної томографії для визначення наявності атеросклеротичного процесу в коронарних судинах», — зазначив А. Тейлор на щорічних зборах Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology) у Парижі. Він повідомив, що необхідно дуже ретельно відбирати хворих, які потребують прийому такого препарату. Комп’ютерна томографія допоможе виявити потовщення стінок судин коронарних артерій і, таким чином, віднести пацієнта до групи ризику розвитку інфаркту або інсульту. З цією ж метою може бути використана ультрасонографія серця. Однак слід визнати, що такий підхід може призвести до підвищення радіаційного навантаження на населення. Окрім того, залишається питання високої вартості.
Дуже часто лікарі наголошують на тому, що поки накопичено недостатньо доказів щодо первинної профілактики серцево-судинних подій в осіб середнього віку. Також існує проблема у створенні ефективних комбінацій із 4 або 5 діючих речовин через можливі лікарські взаємодії та особливості фармакокінетики і фармакодинаміки окремих компонентів. Складним є й процес пошуку ідеальної комбінації. Цілком зрозуміло, що рolypill не підходитиме абсолютно всім пацієнтам із ССЗ, зокрема, особам із дуже високим ризиком, важкими атеротромботичними ускладненнями — в таких випадках терапія має бути суворо індивідуалізована. Таким чином, необхідні подальші широкомасштабні дослідження для обґрунтування стратегії, яка зможе вивести первинну та вторинну профілактику ССЗ на якісно та кількісно вищий рівень ефективності.
Провідні організації охорони здоров’я, в тому числі ВООЗ, Центр із профілактики та контролю захворюваності, Американський національний інститут захворювань серця, легенів і крові тощо, сьогодні проводять дослідження, спрямовані на розробку та випробування впливу різних типів рolypill.
Гість із майбутнього
На практиці застосування комбінованих препаратів усе ще викликає в українських лікарів побоювання. Необхідно мати на увазі, що переваги такої профілактики значно перевищують недоліки. Перш за все, через простоту призначень та уникнення складних алгоритмів терапії. Поєднання препаратів у фіксованих дозах поліпшує прихильність до лікування (хоча підвищення комплаєнсу є досить складним процесом, яким поки що досконало не оволоділи в жодній країні), знижує витрати через застосування генеричних компонентів. Прикладом потенційної економії коштів є ціноутворення для Polycap в Індії (Індійське дослідження TIPS, The Indian Polycap Study), де на даний час він є затвердженим для використання і продається за істотно нижчою ціною, ніж його складові. Нарешті, polypill — це та нова платформа, яка дозволить зробити профілактику ССЗ значно ширшою завдяки поточному підходу без титрування дози кожного окремого препарату. І, мабуть, це той перспективний шлях, який допоможе виправити ситуацію з надзвичайною поширеністю ССЗ у нашій країні.
За даними Сirculation, American Heart Association
Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
