Старт нової системи реабілітації: на які зміни чекати лікарям і пацієнтам?

Реабілітаційна допомога відокремлюється від медичної, фізичні терапевти та ерготерапевти повністю відповідають за свої напрямки реабілітації. Чи вдихнуть новації нове життя в існуючу систему?

Заклади працюють за новими правилами, але питання залишилися

ВЗ Після прийняття Закону України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я» усі заговорили про розбудову нової системи реабілітації в Україні. Починаємо «з чистого аркуша» чи продовжуємо вже зроблене?

Володимир ГОЛИК, доцент кафедри фізичної та реабілітаційної медицини НМАПО імені П. Л. Шупика, консультант відділення фізичної та реабілітаційної медицини КНП «Міська клінічна лікарня №4» Дніпровської міської ради, член правління ГО «Українське товариство фізичної та реабілітаційної медицини», Голова Правління ГО «Всеукраїнське товариство нейрореабілітації», кандидат медичних наук

– Розбудова нової системи не почалася «з нуля» і це сталося не сьогодні. Наші попередні напрацювання базувалися на рекомендаціях представників Технічної консультації ВООЗ та Міжнародного Товариства Фізичної та Реабілітаційної Медицини (Оцінювання системи реабілітації в Україні), які відвідали Україну в 2015 році. За цей час до Національного класифікатора професій було введено нові професії у сфері реабілітації: лікар фізичної та реабілітаційної медицини (лікар ФРМ), фізичний терапевт, ерготерапевт, асистент фізичного терапевта, асистент ерготерапевта. МОЗ затвердило їх кваліфікаційні характеристики. Заклади вищої освіти започаткували підготовку таких фахівців (або перепідготовку існуючих). Внесено зміни до низки наказів МОЗ, які уможливили введення в закладах охорони здоров’я посад для нових фахівців. Зроблено перший крок щодо імплементації Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ) в різні сфери, які мають відношення до реабілітації в Україні – охорона здоров’я, освіта, соціальний захист тощо.

Це певною мірою допомогло НСЗУ розробити в рамках Програми медичних гарантій три реабілітаційних пакети. У них прописано вимоги щодо специфікації надання відповідних послуг, які за загальною філософією відповідають сучасним принципам надання реабілітаційної допомоги (залучення мультидисциплінарної реабілітаційної команди, необхідність використання МКФ та стандартизованих шкал функціонального оцінювання). Також у них зазначено формальну потребу в нових фахівцях з реабілітації. За даними НСЗУ 249 закладів охорони здоров’я уклали договори на надання допомоги за реабілітаційними пакетами у 2020 році. Наразі вони працюють у цьому напрямку й отримують відповідну оплату за послуги.

Проте жодних нормативних документів, які надавали б деталізований опис реабілітаційної допомоги, дотепер не існує. Тож немає відповіді на багато питань: хто з лікарів відповідає за надання реабілітації; як має функціонувати мультидисциплінарна реабілітаційна команда; як повинні співпрацювати реабілітаційний підрозділ та інші відділення лікарні. Незрозуміло, які облікові та звітні документи використовувати, а також як оцінювати якість надання «нової» реабілітаційної допомоги.

Де самостійність, там і відповідальність

ВЗ Медичних працівників більше цікавлять саме аспекти відповідальності й самостійності нових фахівців з реабілітації, з якими їм доведеться працювати пліч-о-пліч. Закон встановлює такі межі?

– Звичайно, бо дотепер законодавство дозволяло займатися реабілітацією будь-якому медичному працівнику закладу охорони здоров’я, до того ж на власний розсуд. А існуючі лікарі-фізіотерапевти або лікарі лікувальної фізкультури були виключно консультантами й забезпечували «комплексність» лікувального процесу. З іншого боку «реабілітологи», які де-факто мають освіту терапевтів, або ще гірше, не мають жодної реабілітаційної освіти, проте вважають себе фахівцями у цій справі, надають такі послуги приватно, вдома у пацієнтів. Яка їх якість, можна лише здогадуватися. Про безпеку для пацієнтів взагалі говорити не варто.

Натомість новий Закон чітко запроваджує формат лікарської відповідальності –лікуючим лікарем при наданні реабілітаційної допомоги впродовж післягострого та довготривалого реабілітаційного періодів є виключно лікар ФРМ. Також дуже важливим є принципово новий формат відповідальності фахівців з реабілітації – терапевтів (в межах їх професійної самостійності). Фізичну терапію / ерготерапію / терапію мови та мовлення призначає, планує та здійснює відповідно фізичний терапевт / ерготерапевт / терапевт мови та мовлення (або це відбувається під його контролем).

Хто готує нову генерацію фахівців?

ВЗ Тепер виникає питання, де взяти необхідну кількість фахівців з реабілітації, аби її новий старт був успішним?

– Станом на червень 2020 року на циклах спеціалізації в 5 закладах вищої медичної освіти підготовлено 283 лікарів ФРМ. До кінця нинішнього року їх число збільшиться до 500, а кількість закладів, що проваджують таку підготовку – до 8.

Щодо фізичних терапевтів, за даними МОН України у 2020 році бакалаврські програми зі спеціальності 227 «Фізична терапія, ерготерапія» (для забезпечення асистентами фізичних або ерготерапевтів) проваджують 63 заклади вищої освіти, магістерські програми (забезпечення фізичними або ерготерапевтами) – 35 закладів.

Водночас ми чітко розуміємо, що професія «терапевт мови та мовлення» ще тільки має бути запроваджена в Україні, тож аби запобігти юридичним колізіям положення Закону щодо цих фахівців набудуть чинності лише через п’ять років. Цей термін було обрано з огляду на досвід розбудови професії «ерготерапевт». У 2016 році її назву було внесено до Національного класифікатора професій, а влітку 2021 року ми вже очікуємо на випуск перших українських магістрів-ерготерапевтів, навчених за програмою, яка відповідає міжнародним вимогам.

Щоб підготувати сестер медичних з реабілітації, також необхідно спочатку запровадити відповідну спеціалізацію для існуючих медичних сестер. Тож і введення відповідних положень Закону планується через два роки з дня його опублікування.

Індивідуальний реабілітаційний план – «банк» інформації

ВЗ Чи зміняться документи, які обліковують процес реабілітації?

– Наразі реабілітаційна звітність до «точки» огляду МСЕК є виключно інформацією про кількість виконаних процедур, відсоток охоплення ними та статистику скерувань пацієнтів до санаторіїв. Інших форм обліку та звітності з реабілітації громадян, які не є особами з інвалідністю, дотепер не існувало. Після огляду пацієнта МСЕК або ЛКК (для дітей) обов’язково має заповнюватись індивідуальна програма реабілітації особи з інвалідністю (дитини з інвалідністю), відповідно до якої надається подальша реабілітаційна допомога.

Новий Закон запроваджує єдиний документ, який буде основою для організації реабілітаційної допомоги у сфері охорони здоров’я до «точки» огляду МСЕК. Це індивідуальний реабілітаційний план (ІРП), котрий одночасно накопичуватиме інформацію про порушення функціонування особи, їх динаміку, надані реабілітаційні втручання, технічні засоби реабілітації й що найголовніше – про їх результативність. У статті 23 Закону зазначено, що ІРП має містити загальну мету та завдання реабілітації з визначенням орієнтовних термінів їх досягнення, потреби у фахівцях з реабілітації тощо. Такий план затверджується лікарем ФРМ. Після цього кожен фахівець з реабілітації в рамках своїх професійних компетенцій за результатами реабілітаційного обстеження пацієнта самостійно складає програму терапії за своїм напрямом, реалізує її та оцінює її ефективність.

У разі виявлення стійкого обмеження життєдіяльності пацієнта направлять на огляд МСЕК з метою встановлення статусу «особа з інвалідністю» або «дитина з інвалідністю». Та на цьому етапі вже накопичиться повний обсяг інформації щодо перебігу змін функціонування особи. А функція МСЕК після фактичного запровадження індивідуального реабілітаційного плану буде максимально формалізована, оскільки усі реабілітаційні призначення фактично стануть продовженням реабілітаційної допомоги, яку вже певний час надає мультидисциплінарна реабілітаційна команда.

ВЗ Чому в Законі не знайшлося місця для психологічної реабілітації?

– Авторський колектив Закону свідомо не займався питаннями розбудови інших видів реабілітаційної допомоги, крім реабілітації у сфері охорони здоров’я. Загальні питання психологічної допомоги потребують окремих регулювань та різнопланових погоджень. Психологічна складова стосується виключно ролі психолога у мультидисциплінарній реабілітаційній команді – цьому присвячена стаття 21 Закону.

Перебудуватися не можна зупинятися – вибір за кожним

ВЗ Чи «впишуться» у сучасний формат реабілітації лікарні відновного лікування та санаторно-курортні заклади?

– Лікарні відновного лікування були й залишаються традиційним компонентом медичної допомоги на вторинному рівні. Так само пацієнти завжди скеровувались для реабілітації до санаторіїв. Ці заклади завжди мали потужний ліжковий фонд і великий штат лікарів-спеціалістів. Їхня інфраструктура забезпечує широкі можливості для апаратної фізіотерапії, гідротерапії, пілоїдотерапії тощо. У новій системі координат ці заклади мають надавати реабілітаційну допомогу впродовж післягострого та довготривалого реабілітаційних періодів. Більшість лікарень відновного лікування вже уклали договори з НСЗУ на реабілітаційні пакети й почали надавати відповідну допомогу з 1 квітня 2020. Санаторна система також може та має долучатись до надання такої допомоги відповідно до вимог НСЗУ. Подальший розвиток згаданих закладів полягає у створенні мультидисциплінарних реабілітаційних команд з лікарем ФРМ та залученням фізичних і ерготерапевтів. У такий спосіб формуються (а подекуди вже сформувалися) відповідні реабілітаційні відділення та підрозділи. Щоб забезпечити роботою великий штат лікарів-спеціалістів нереабілітаційного профілю, які є консультантами з реабілітації, заклади можуть піти двома шляхами. Перший – перенавчати «старі» лікарські кадри через їх спеціалізацію у лікарів ФРМ. Другий – і надалі надавати допомогу за нереабілітаційними пакетами.

Закон – лише початок?

ВЗ Практичне впровадження будь-якого Закону потребує напрацювання низки підзаконних нормативних документів. Яких очікувати в галузі реабілітації і коли?

– Це цілий комплект нормативних документів. Зокрема, важливою є Постанова Кабміну «Порядок надання реабілітаційної допомоги у сфері охорони здоров’я». У ній має бути деталізований опис моделей організації надання реабілітаційної допомоги, «Індивідуального реабілітаційного плану» та комплекту шкал функціонального оцінювання до нього. Також в цьому документі буде визначено функціонал роботи та сфера відповідальності кожного фахівця з реабілітації, всієї мультидисциплінарної реабілітаційної команди, формат взаємовідносин реабілітаційного підрозділу та нереабілітаційних структур закладу охорони здоров’я, облікових та звітних форм з реабілітації.

З огляду на те, що закладам охорони здоров’я потрібно буде розширювати чинні ліцензії (запроваджується нова ліцензія на провадження господарської діяльності з медичної практики, що передбачає право здійснення реабілітації у сфері охорони здоров’я), відповідних змін потребуватиме й Постанова Кабміну від 02.03.2016 р. №285 «Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики» та відповідні нормативні акти. До того ж необхідно розробити нормативний документ, що регламентуватиме питання безперервного професійного розвитку фахівців з реабілітації (насамперед це стосується терапевтів). Також потрібно якомога швидше ініціювати процес введення нової реабілітаційної професії «терапевт мови та мовлення». Тому створення нової системи реабілітації в Україні – це системний, непростий, але вірний шлях.

 Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»