В усьому світі проблему інсультів вирішують комплексно, адже лікування пацієнтів — лише частина далекоглядного плану дій у цьому напрямку. Чи готова Україна його затвердити і, головне, реалізувати? Про це наша розмова із членом робочої групи МОЗ України для розробки нормативно-правових актів щодо боротьби з інсультом, завідувачем інсультним центром клініки «Оберіг», Заслуженим лікарем України, кандидатом медичних наук Юрієм Фломіним.
Юрій Фломін, завідувач інсультним центром клініки «Оберіг», Заслужений лікар України, кандидат медичних наукВЗ На що потрібно спрямувати зусилля, аби подолати проблему інсультів?
— Свого часу одного відомого фізика запитали, що саме треба робити, аби уникнути глобального потепління на планеті. Він відповів: «Треба робити все». Ці слова можна повторити й стосовно згаданої вами проблеми. Не існує якогось одного напрямку, котрий забезпечив би бажаний результат. Саме тому ми адаптували європейський План боротьби з інсультом на 2018-2030 рр. з урахуванням вітчизняних реалій. На сьогодні до нашого проекту долучилися МОЗ України, Мінсоцполітики, Центр громадського здоров’я, професійні асоціації. Тобто ми об’єднуємо зусилля, аби створити національний план дій на 2020-2030 роки, який дасть змогу зменшити тягар інсульту, оскільки захворювання може позбавити майбутнього не лише окрему людину чи родину, а й державу. Хоча внесені нами зміни до європейського документа не можна назвати кардинальними, адже принципи й підходи в цьому питанні суттєво не відрізняються.
ВЗ Які основні вектори руху визначатиме національний план?
— Документ охоплює всі етапи — від профілактики інсульту до лікування та реабілітації пацієнта, його життя після інсульту, вторинної профілактики. Також він включає оцінювання якості наданої допомоги, оскільки досягти бажаних результатів можна тільки за умови високого рівня якості. У кожному розділі плану визначено окремі цілі: чого слід досягти до 2030 року в напрямку профілактики, у царині лікування при гострому інсульті чи, скажімо, у вторинній профілактиці. Головними визнано 4 цілі. Перша й основна — зменшення кількості випадків інсульту на 10%. При цьому слід врахувати процес старіння населення в Україні й те, що інсульт є вікзалежною хворобою. Тож якщо зараз нічого не змінити, то згідно з прогнозами до 2030 року частота інсультів збільшиться на 35%. З огляду на це досягнення визначеної цілі ускладнюється: до 2030 року нам потрібно зменшити кількість випадків інсульту приблизно на 50%! Це дуже амбітний план, однак варто розуміти, що дороговартісне лікування інсультів, помножене на зростаючу їх кількість, створить величезні виклики для системи охорони здоров’я та спустошить і без цього обмежені ресурси держави. Тому краще йти на випередження таких витрат, передусім завдяки профілактиці. Відомі 10 основних чинників, які зумовлюють понад 90% випадків інсульту і на які реально можна впливати. Аби всі робили все від них залежне для запобігання недузі, можна було б знизити частоту інсульту на 80%. Якщо ж захворювання виникає у пацієнтів, котрі вдавалися до профілактики (особливо коли індивідуальні заходи були посилено превентивними на рівні популяції), хвороба часто перебігає набагато легше. Наприклад, наші колеги з Бельгії говорять, що в них випадки інсульту з повним паралічем половини тіла — рідкість, тож таких хворих показують студентам. Бо типовий для них випадок — інсульт легкого і середньої ступеня тяжкості, коли достатньо 3-4 днів лікування, після чого пацієнта (за потреби) переводять на амбулаторну реабілітацію.
ВЗ Можливості профілактики важко переоцінити, однак вони не безмежні.
— Так, повністю уникнути інсультів ще нікому в світі не вдалося. Тому потрібно подбати й про якісне лікування. Запорукою його забезпечення є створення мережі спеціалізованих інсультних відділень, до яких належать інсультні блоки (Stroke Unit) та високоспеціалізовані інсультні центри. Останні — це заклади вищого, третинного рівня, де є все необхідне обладнання для надання допомоги пацієнту з інсультом, у тому числі для проведення внутрішньосудинного (ендоваскулярного) чи відкритого нейрохірургічного втручання, складної діагностики. Інсультні блоки — заклади дещо нижчого рівня, однак вони також забезпечують якісну допомогу більшості пацієнтам з інсультом. На жаль, в Україні такої мережі наразі не існує. І якщо ми її не створимо, то не зможемо забезпечити доступну якісну медичну допомогу пацієнтам згаданого профілю. Тому обговорюємо нині це питання з Урядом України та профільним Комітетом Верховної Ради.
Держава повинна власними силами, а також за підтримки міжнародних інституцій вирішити вказану проблему протягом найближчих кількох років. Нині неможливо уявити, щоб хворий, котрий потребує реанімаційних заходів, перебував у загальній палаті чи пацієнт з інфарктом — у звичайному терапевтичному відділенні. Однак хворих з інсультом здебільшого госпіталізують у неврологічні відділення, де вони просто лежать у загальних палатах і не отримують належної допомоги, бо там немає мультидисциплінарної команди спеціалістів, доступу до необхідних діагностичних процедур, лабораторних досліджень, ліків, ранніх реабілітаційних втручань тощо.
Наразі в Україні — понад 500 відділень, куди потрапляють хворі з інсультом, однак серед них немає жодного, який повною мірою відповідає європейським вимогам до інсультного центру, і не більше 10 відділень, котрі відповідають вимогам до інсультного блоку.
ВЗ Скільки ж їх слід створити, аби це відповідало реальній потребі?
— Європейська організація інсульту надала рекомендації щодо проведення таких обрахунків. Спираючись на них, ми й визначили реальну потребу для нашої держави — 120-150 спеціалізованих інсультних блоків і 40-45 інсультних центрів. Як бачите, розпочинати потрібно практично з нуля: за 10 років створити мережу, забезпечити її необхідними людськими та матеріально-технічними ресурсами. Це складне завдання, але в національному плані дій зазначено, що до 2030 року в Україні понад 90% пацієнтів із гострим інсультом мають бути госпіталізовані до спеціалізованих інсультних відділень, де їм можуть надати якісну фахову допомогу. Тому передусім ми розробили порядок надання допомоги таким хворим на догоспітальному етапі, який унеможливлює їх потрапляння у заклади, де їм не забезпечать належних діагностики і лікування. Також сформулювали вимоги до того, якими мають бути інсультні блоки та центри, яким обладнанням їх необхідно забезпечити, які фахівці повинні там працювати. НСЗУ підтримало наші пропозиції. На сьогодні проект положення про мережу закладів, що надають допомогу при ГМІ, передано на розгляд МОЗ України, і ми сподіваємося на затвердження документа відповідним наказом до кінця 2019 року.
Щоб не марнувати ресурсів, потрібно добре продумати, де саме створювати спеціалізовані відділення. І тут критерій дуже чіткий: вони мають бути розташовані так, аби туди можна було доправити кожного хворого протягом 60 хвилин, оскільки у випадку гострого інсульту час на вагу золота. Тому за підтримки міжнародних партнерів ми проводимо картування теперішньої й майбутньої мережі. Відтак і ресурси та інвестиції не розпорошуватимуться, а будуть спрямовані в заклади, які виконуватимуть функції багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування, у тому числі надаватимуть допомогу хворим на інсульт. До того ж маємо намір провести аудит таких закладів, аби зрозуміти, чого саме їм бракує — десь потрібно закупити КТ, десь налагодити роботу лабораторії, посилити кадрами чи провести навчання фахівців. Лише після цього лікарня зможе відповідати всім вимогам до надання допомоги при інсульті, укладати договори з НСЗУ на надання відповідних послуг й отримувати підвищені тарифи за кожен пролікований випадок.
Пролікований випадок — це допомога пацієнту із гострим інсультом з моменту госпіталізації до виписування чи переведення в інше відділення. Тобто якщо такий пацієнт отримав необхідну допомогу в спеціалізованому інсультному блоці протягом 3-5 днів, а після цього його перевели до іншого відділення тієї самої лікарні для продовження лікування чи реабілітації, то це означатиме, що розпочався новий випадок, за який НСЗУ платитиме окремий тариф.
ВЗ Чи пристануть приватні заклади на пропозицію лікувати інсультних хворих за визначеним НСЗУ тарифом?
— Нині такий тариф становить 19 500 грн. На жаль, нашу клініку він не влаштовує, але якби в Україні було запроваджено співоплату при тарифі 25-30 тис. грн, це було б цікаво і для нас. Ми займалися б такими пацієнтами, надаючи їм медичну допомогу на високому рівні. До того ж тоді спрацьовуватиме принцип солідарної оплати — коли тариф на лікування єдиний, але стан пацієнта, а отже, й вартість пролікованого випадку — різні. Оскільки можливість запровадження співоплати на законодавчому рівні нині обговорюється, будемо сподіватися, що приватні заклади також долучаться до вирішення цього важливого державного питання.
ВЗ Дехто стверджує, що створення сучасних центрів не гарантує потрапляння туди всіх пацієнтів з інсультами, оскільки часто в них навіть не підозрюють такого діагнозу.
— Це пов’язано з необізнаністю населення, яке не знає перших проявів інсульту, тож і не поспішає звертатися по медичну допомогою, викликати швидку. Тому потрібно активніше доносити такі знання «в маси», хоча нині вже чимало робиться в цьому напрямку.
Щодо обізнаності медичних працівників, то в цілому вважають, що 80% випадків інсульту запідозрити легко, решту — складніше. Однак на практиці спрацьовують стереотипи (наприклад, про те, що інсульт — хвороба немолодих людей, хоча він може трапитися навіть у немовляти), тож очевидне для декого здається неймовірним. У однієї з наших пацієнток інсульт стався у 23 роки. І хоча в неї були всі характерні ознаки цієї хвороби, швидка відвезла її до токсикологічного відділення. Таким чином було втрачено понад 8 годин, доки, перебравши всі можливі причини непритомного стану в молодої дівчини, хтось із лікарів таки запідозрив інсульт і спрямував її до відповідних фахівців. На щастя, обійшлося без тяжких наслідків: наша колишня пацієнтка нині вчиться в університеті й працює, але вражає сам факт відсутності в лікарів настороженості щодо інсульту. Тому ми проводимо освітні заходи, зокрема серед працівників екстреної медичної допомоги.
Ще один напрямок — навчання персоналу медичних закладів. Нині розглядають необхідність створення відділень невідкладної допомоги в лікарнях, де працюватимуть відповідні фахівці. Вони не є неврологами, і їх також потрібно буде навчати діагностиці та лікуванню інсультів. Українська асоціація боротьби з інсультом щорічно проводить багато освітніх заходів, таких як «Літній саміт з інсульту» та «Академія інсульту», для неврологів, нейрохірургів, фахівців з інтенсивної терапії, сімейних лікарів і представників інших спеціальностей. Бо при тому, що нині причиною 2/3 смертей в Україні є серцево-судинні захворювання, цій проблемі приділяють недостатньо уваги. Маю надію: коли НСЗУ контролюватиме дії лікарів завдяки електронній системі обліку, і стане зрозуміло, чи вчасно запідозрив конкретний фахівець інсульт замість того, щоб лікувати пацієнта від головного болю, наскільки правильно спрямував хворого, тоді з’явиться і підвищена відповідальність, і більше бажання вчитися. Адже неправильні дії закладу охорони здоров’я можуть загрожувати йому санкціями аж до розірвання контракту з НСЗУ.
ВЗ А яка ситуація зі спеціалістами, котрі безпосередньо лікуватимуть хворих на інсульт?
— Фахівців поки обмаль. В Україні, на жаль, сьогодні є лише кілька десятків спеціалістів, які володіють усіма необхідними знаннями та навичками для належного лікування інсультних хворих, при тому, що реальна потреба в них становить кілька тисяч (у кожному спеціалізованому відділенні має бути в середньому 10 таких фахівців).
Дуже бракує медичних сестер — як за кількістю, так і за якістю. В усіх відділеннях, що наразі приймають пацієнтів із гострим інсультом в Україні, працює лише приблизно 200 фахівців з фізичної реабілітації чи інструкторів з ЛФК (поки можна покладатися й на них), менше 50 логопедів, хоча їх має бути в кожному центрі щонайменше 2-3. Тобто дефіцит кадрів величезний, і це буде одним із найбільших викликів для закладів охорони здоров’я. Тим більше, що на 2020 рік визначено мінімальні вимоги до контрактування з НСЗУ, а вже з 2021 року відбуватиметься диференціація вимог за рівнями спеціалізованих інсультних відділень, особливо щодо медперсоналу, якого нині на ринку праці в Україні фактично немає. Ми проводимо відповідні тренінги, залучилися міжнародною підтримкою, але потрібні значні зусилля, щоб «закрити» проблему.
ВЗ Чи розроблено національні клінічні протоколи лікування інсульту, наскільки вони сучасні і як забезпечити їх дотримання за рахунок чинного Національного переліку лікарських засобів?
— Я був членом робочої групи, яка у 2012-2014 роках створювала уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги при ішемічному та геморагічному інсульті. Однак впроваджували їх недостатньо успішно, тому наразі використовують швидше як джерело інформації для бажаючих діяти правильно, аніж обов’язкове керівництво до дії. Сьогодні ці документи потребують незначного оновлення, оскільки з того часу в лікуванні інсультів у світі нічого принципово не змінилося, окрім застосування механічної тромбектомії. У 2018 році ми видали довідник, куди включили ці оновлення.
Щодо Національного переліку, то, на жаль, у нього досі не внесено альтеплази — єдиного лікарського засобу, котрий використовують для тромболітичної терапії при інсульті. Пояснили таке рішення тим, що в разі включення препарату до Національного переліку лікарні ним потрібно забезпечити на 100% від потреби.
В Україні у 2018 році проведено майже 500 процедур тромболізису, у нинішньому — очікується близько 900, але це дуже далеко від реальної потреби! Уявімо, скільки коштів потрібно виділити, наприклад на 20 тис. процедур (а саме таку їх кількість щороку проводять у сусідній Польщі), якщо вартість такого лікування одного пацієнта сягає 30-40 тис. грн. Тому потрібен компроміс — ліки з доведеною ефективністю й безпечністю слід вносити до Нацпереліку, як прийнято в усіх розвинених країнах. І держава, можливо, не повинна вимагати 100% забезпеченості такими препаратами, оскільки в Україні виконати таку умову поки що нереально.
ВЗ А які шанси в пацієнта після інсульту повернутися до активного життя?
— На жаль, в Україні близько 30-40% пацієнтів, у яких стався інсульт, помирають протягом першого місяця (у країнах Європи — не більше 12-17%), а приблизно у 75% із тих, хто вижив, виникають обмеження повсякденної життєдіяльності. Якщо таким пацієнтам доступна реабілітація, то вплив неврологічних порушень на їх життя можна мінімізувати, тобто в більшості випадків вони поступово повертаються до повноцінного життя і не потребують сторонньої допомоги.
Наприклад, близько 60-80% пацієнтів нашого центру, які внаслідок інсульту втратили здатність ходити, після стаціонарної реабілітації можуть це робити без сторонньої допомоги (такі показники відповідають світовій статистиці). Коли ж реабілітація не проведена вчасно, то наслідки хвороби незворотні. Кажучи про реабілітацію, маю на увазі передусім фізичний вплив на організм пацієнта за спеціальними методиками (фізична терапія, ерготерапія та логопедія). Роль медикаментів тут мінімальна, попри поширені міфи про те, що головне «прокапатися».
Мозок потребує специфічного тренування для опанування нових навичок і заміщення втрачених функцій. Найбільшого ефекту вдається досягти впродовж 3-4 місяців чи навіть першого півріччя після початку захворювання, через 1-2 роки така реабілітація малоефективна. Але трапляються й дива (принаймні з точки зору пацієнтів), коли ті, хто не пройшов вчасної реабілітації, потрапляють до рук професіоналів через півроку після інсульту і вже за кілька днів перетворюються з лежачих на ходячих. Тобто їм просто не показали, як цього досягти. Не менш важливим напрямком є вторинна профілактика інсульту. Тому кожен пацієнт, який переніс цю недугу, має перебувати під спостереженням сімейного лікаря. Хоча він не може і не повинен розробляти стратегію вторинної профілактики — її мають напрацювати відповідні спеціалісти й оновлювати кожні півроку. До того ж у таких пацієнтів зазвичай є кілька супутніх хвороб, рекомендації щодо лікування яких у повному обсязі також не в змозі надати сімейний лікар. Однак він має слідкувати за цільовими показниками артеріального тиску, холестерину, глюкози крові тощо.
На жаль, українські пацієнти після інсульту зі стаціонару найчастіше йдуть у нікуди, оскільки зазвичай чують лише одну «рекомендацію»: полежали 10 днів у нас в лікарні, далі лежіть удома. Тож навіть до сімейного лікаря не звертаються. Натомість доведено, що ризик померти протягом першого року від ускладнень інсульту чи його рецидиву в пацієнтів, які перебували під наглядом лікарів, на 25% менший, ніж у тих, хто зникає з поля зору медиків.
ВЗ Чи можливо об’єднати всі ці завдання в єдину програму?
— Таку мету ми й переслідуємо. Наша глобальна ціль — розробити національну стратегію боротьби з інсультом. Для цього потрібно правильно оцінити ситуацію, сконцентрувати технічні й кадрові резерви, визначитися, куди і як рухатися. Однак планувати легко, складніше реалізувати. Для цього необхідно об’єднати зусилля громадських, державних та інших інституцій і чітко розподілити їх функції. План дій боротьби з інсультами, який ми подали до МОЗ, значно наблизив нас до розробки національної стратегії. По суті, він є її прототипом. Стратегія має бути затверджена розпорядженням Кабінету Міністрів України. Щойно це відбудеться, плануємо доповнити документ дорожньою картою, яка має визначити пріоритети на найближчі роки, етапи їх реалізації, чіткі терміни досягнення проміжних цілей. За умови підтримки Уряду та міжнародних донорів (передусім Світового банку) до 2025 року можна буде створити мережу спеціалізованих центрів, налагодити їх роботу за стандартами, якими керуються бодай у країнах Східної Європи, а до 2030 року досягти зменшення смертності та інвалідності внаслідок інсульту, відтак і втрат, котрих зазнають наша держава й суспільство через цю недугу.
Світлана ТЕРНОВА, “ВЗ”
