Ревматоїдний артрит — найпоширеніше хронічне запалення суглобів. Пов’язана із ним функціональна недостатність призводить до значного обмеження працездатності та соціальної активності. Сам запальний процес здатний індукувати розвиток кардіоваскулярної патології, створюючи загрозу тривалості життя пацієнта. За останнє десятиліття тактика ведення хворих з ревматоїдним артритом докорінно змінилася, а основою нових рекомендацій є стратегія лікування до досягнення мети.
Нові рекомендації розроблені експертами EULAR та ACR з урахуванням результатів наукових досліджень останніх десятиліть і включають основні принципи лікування ревматоїдного артриту (РА). Фундаментальним положенням цієї стратегії є постулат про необхідність узгодженого рішення лікаря і пацієнта під час визначення тактики лікування ревматоїдного артриту, яке має забезпечувати максимально високу якість життя хворого. Однак вибираючи мету терапії, слід зважати на наявність коморбідних захворювань й індивідуальні особливості організму пацієнта, включаючи ступінь ризику, пов’язаного з призначенням тих чи інших препаратів.
Діагностичні критерії
Для визначення рівня активності хвороби необхідно використовувати один із кількісних методів оцінки. На сьогодні в рутинній практиці та клінічних випробуваннях широко використовують три сумарні індекси запальної активності:
- DAS28;
- SDAI;
- CDAI.
Кожний з них має свої переваги та недоліки, і жоден не вважається золотим стандартом.
Першим сумарним індексом, який завоював широку популярність, став DAS. Він був розроблений на початку 90-х років минулого століття за матеріалами ведення хворих з РА у рутинній клінічній практиці. Його спрощений варіант DAS28 активно застосовували в наукових дослідженнях і згодом рекомендували для використання в практичній охороні здоров’я.
DAS28 обчислюється за 4 вихідними показниками:
- кількість болючих суглобів (КБС) із 28 (проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових, променезап’ясткових, плечових, ліктьових, колінних);
- кількість припухлих суглобів (КПС) із 28;
- загальна оцінка здоров’я (ЗОЗХ) хворим за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ);
- швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) за Westergren (у мм/год).
Величина кожного із цих показників у складі DAS28 відображає його реальну клінічну значущість. Недолік індексу — досить складна математична обробка даних.
DAS 28 = 0,56√КБС + 0,28√КПС + 0,70ШОЕ + 0,014ЗОЗХ,
де DAS28 <2,6 відповідає ремісії;
2,6≤ DAS28 <3,2 — низькій активності;
3,2≤ DAS28 ≤5,1 — помірній та DAS28 > 5,1 — високій активності РА.
J. S. Smolen зі співавторами спростили обчислення, вилучивши поправочні коефіцієнти. Запропонований ними індекс SDAI є арифметичною сумою вихідних компонентів:
SDAI = ЗОАЛ + ЗОАХ + КПС + КБС + СРП,
де ЗОАЛ — загальна оцінка активності хвороби лікарем за ВАШ (см),
ЗОАХ — загальна оцінка активності хвороби хворим за ВАШ (см),
КПС — кількість припухлих суглобів із 28,
КБС — кількість болючих суглобів із 28,
СРП — С-реактивний протеїн (мг/л).
SDAI > 26 відповідає високій, 26≤ SDAI <11 — помірній, 11≤ SDAI <3,3 — низькій активності РА і SDAI ≤3,3 означає ремісію.
На жаль, після такого спрощення вплив гострофазового показника (СРП) на результат знизився. Водночас значно впливає на підсумкове значення SDAI ЗОАЛ, що підвищує суб’єктивність оцінки, оскільки це нестандартизований показник, який визначається довільно залежно від особистого досвіду лікаря. Оскільки значення СРП у складі SDAI невелике, автори вважали за можливе забезпечити високий ступінь спрощення індексу, прибравши цей показник із переліку вихідних компонентів. Одержаний при цьому індекс CDAI обчислюється за 4 клінічними параметрами:
CDAI = ЗОАЛ + ЗОАХ + КПС + КБС.
CDAI > 22 запропоновано вважати ознакою високої, 22≤ CDAI <10 — помірної, 10≤ CDAI <2,8 — низької активності РА. Ремісії відповідає CDAI ≤2,8.
У хворих, у яких відповідно до DAS28 визначено стан ремісії, може бути вища залишкова запальна активність, ніж у пацієнтів, у яких ремісія встановлена за SDAI і CDAI. У зв’язку із цим у рекомендаціях ACR (Американська колегія ревматологів) і EULAR (Європейська антиревматична ліга) для підтвердження ремісії пропонується використовувати SDAI або CDAI.
Європейські алгоритми лікування ревматоїдного артриту
Стратегія лікування ревматоїдного артриту до досягнення мети передбачає, що, поки не досягнуто мети лікування (ремісія або низька запальна активність), слід щомісяця оцінювати рівень активності за допомогою одного із сумарних індексів. Проведену терапію з урахуванням цих результатів необхідно коригувати не рідше, ніж 1 раз на 3 місяці. Якщо ж у хворого стійко зберігається низька активність або ремісія, то статус можна оцінювати рідше — приблизно 1 раз на 6 місяців.
Експерти EULAR розробили алгоритм лікування ревматоїдного артриту, згідно з яким одразу після встановлення діагнозу необхідно призначити один із синтетичних базисних протизапальних препаратів (сБПЗП). Корекцію терапії здійснюють у тому випадку, коли за умови використання максимальної дози сБПЗП протягом 3 місяців не спостерігається поліпшення (зниження активності з високої до помірної) і через 6 місяців не досягнуто мети (ремісія або низька активність РА).
Лікування хворих з активним РА повинен проводити ревматолог, і терапію слід починати з використання метотрексату (МТ). Спочатку МТ призначають у низькій дозі, яку за гарної переносимості підвищують до 25-30 мг/тиждень. Максимального ефекту від МТ можна досягти через 4-6 місяців за умови, що не менше ніж 8 тижнів пацієнт отримує його в максимальній дозі. За наявності протипоказань до застосування препарату або в разі його поганої переносимості може бути призначений лефлуномід по 20 мг/добу або сульфасалазин по 3-4 г/добу. Протималярійні препарати (гідроксихлорохін і хлорохін) при РА призначають зазвичай у комбінації з іншими сБПЗП, але можуть бути використані і в якості монотерапії за дуже легкого перебігу хвороби.
Пацієнтам з низькою активністю РА (DAS28 <3,2, SDAI <11 або CDAI <10) замість МТ можна призначити інший сБПЗП. Низькі дози глюкокортикостероїдів (до 7,5 мг/добу в перерахунку на преднізолон) слід розглядати як компонент початкового етапу лікування і застосовувати в комбінації з одним або кількома сБПЗП максимально до 6 місяців.
Якщо після призначення першого сБПЗП мети лікування не досягнуто, то за відсутності несприятливих прогностичних ознак (високої активності РА, наявності ревматоїдного фактора, антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду, ерозивних змін суглобів) слід розглянути питання про заміну неефективного препарату іншим.
У разі несприятливих прогностичних факторів хворому показане лікування генно-інженерним біологічним препаратом (ГІБП), який призначається у поєднанні з МТ. Зазвичай у якості першого ГІБП використовують один з інгібіторів фактора некрозу пухлини-α (іФНП-α), абатацепт, тоцилізумаб і в деяких випадках ритуксимаб. За недостатньої ефективності першого ГІБП його слід замінити на інший ГІБП. Якщо першим ГІБП був іФНП-α, то замість нього слід призначити інший іФНП-α або ГІБП з іншим механізмом дії. Коли ГІБП виявився недостатньо ефективним, рекомендують застосовувати тофацитиніб. Цей препарат дозволений до використання за недостатньої ефективності традиційних сБПЗП, однак на сьогодні відсутня інформація про його безпечність за тривалого вживання.
У хворих зі стійкою ремісією після відміни глюкокортикостероїду можливе зменшення дози ГІБП з подальшим його скасуванням (особливо якщо пацієнт отримує сБПЗП). У разі досягнення стійкої тривалої ремісії розглядається питання про обережне зниження дози сБПЗП.
Експерти також наголошують, що паління, ожиріння і пародонтит є факторами ризику розвитку й прогресування РА, зниження ефективності лікування сБПЗП та іФНП-α і збільшення летальності, у тому числі кардіоваскулярної. Тоді як регулярна фізична активність покращує функціональний статус й сприяє збереженню працездатності пацієнтів.
Алгоритми лікування ревматоїдного артриту: радянські традиції
Якщо в алгоритмах лікування РА, підготовлених EULAR і ACR, згадуються тільки сБПЗП, ГІБП і ГК, то в рекомендаціях країн пострадянського простору крім цих медикаментів детально обговорюється застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Експерти зазначають: НПЗП не впливають на прогресування деструкції суглобів і прогноз захворювання та дають задовільний симптоматичний ефект. Біль є основним симптомом РА. НПЗП у багатьох випадках дають змогу домогтися істотного клінічного поліпшення, тому їх активно призначають у складі комплексної терапії цієї недуги.
Водночас використання НПЗП пов’язане з ризиком виникнення низки небажаних явищ (НЯ), які можуть становити серйозну загрозу здоров’ю пацієнта. Найбільше значення мають НЯ з боку травного тракту і серцево-судинної системи. Виникнення таких порушень пов’язано з пригніченням активності фермента циклооксигенази-1 (ЦОГ-1) і зменшенням синтезу цитопротекторних простагландинів. Зниження синтезу простагландинів також може стати причиною артеріальної гіпертензії та тромбоемболічних ускладнень. Пов’язані з прийомом НПЗП тяжкі НЯ зазвичай виникають у пацієнтів з відповідними факторами ризику. Завдяки своєчасному їх виявленню вдається вжити відповідних заходів і запобігати розвитку тяжких ускладнень.
Для профілактики НЯ у таких хворих можуть бути використані НПЗП найменш небезпечні для травної та серцево-судинної систем, а також гастропротектори, що знижують несприятливий вплив цих засобів на органи травлення. Частота НЯ з боку травного тракту зменшується також у разі застосування НПЗП у поєднанні з інгібіторами протонної помпи (ІПП). Ці засоби значно знижують ризик виникнення виразок, кровотеч і диспепсії. Однак ІПП слід призначати лише за наявності відповідних показань, оскільки вони самі по собі здатні спричинити НЯ. Низькі дози аспірину, які широко застосовують у клінічній практиці, недостатньо ефективні для первинної профілактики кардіоваскулярних ускладнень, що виникають на тлі лікування НПЗП. А використання аспірину в комбінації з НПЗП різко підвищує ризик кровотеч. Тому призначати їх для профілактики серцево-судинних ускладнень пацієнтам з помірним і відносно високим кардіоваскулярним ризиком недоцільно.
Дуже високий ризик кардіоваскулярних порушень може бути зафіксований без підрахунку SCORE при ішемічній хворобі серця, інфаркті міокарда, ішемічному інсульті, транзиторних ішемічних атаках в анамнезі, а також у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю ≥2 за NYHA і цукровим діабетом 2-го типу з ураженням органів-мішеней.
Показником високого ризику є SCORE ≥5%. Значення SCORE в діапазоні від 1 до 4% свідчать про помірний кардіоваскулярний ризик. При SCORE <1% і відсутності захворювань серцево-судинної системи його вважають низьким.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
