Як пандемія COVID-19 змінила споживання алкоголю? Як підібрати ефективний з точки зору доказової медицини засіб? І, зрештою, чому препарат для терапії алкогольної хвороби печінки ефективний при депресії?
Про це, а також про сучасні підходи до діагностики та лікування алкогольної хвороби печінки говоримо сьогодні з доктором медичних наук, професором, завідувачкою кафедри внутрішньої терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова Іриною ПАЛІЙ.
Спочатку ти випиваєш алкоголь, потім алкоголь випиває алкоголь, а потім алкоголь випиває тебе.
Френсіс Скотт Фіцджеральд
Жити без алкоголю
Ірина ПАЛІЙ, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри внутрішньої терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету імені М.І. ПироговаТри важливі факти про алкоголь і алкогольну хворобу печінки
- Вживання алкоголю є основною причиною захворювань органа
- Алкогольна етіологія становить значну частку в структурі цирозу печінки
- Цироз печінки відповідає за зростання показників смертності, особливо серед молодих пацієнтів.
Алкогольна хвороба печінки: пропедевтика
Коли ми говоримо про етанол, маємо усвідомлювати, що, з одного боку, це харчовий продукт із високою енергетичною цінністю (7,1 ккал/г), а з іншого – психоактивна речовина з гіпнотичною та ейфоричною дією.
Алкоголь у дозах, що перевищують фізіологічну здатність людського організму до його метаболізму, так само як і продукт його окиснення — ацетальдегід, справляє токсичний ефект на всі органи і системи людини, зокрема, на печінку, спричиняючи алкогольну хворобу печінки (АХП).
Це захворювання має різні морфологічні форми ураження печінки, що виникають при вживанні гепатотоксичних доз алкоголю.
Згідно з Глобальною доповіддю про стан справ у сфері алкоголю і здоров’я, остання редакція якої видана ВООЗ у 2018 році, ситуація в Україні порівняно з попередніми роками, дещо покращилася — споживання алкоголю на душу населення зменшилося. Однак, якщо проаналізувати, які саме напої набули нині популярності серед українців, стає зрозумілим, що приводів радіти немає, адже 52% людей вживають міцний алкоголь.
ВЗ А який внесок пандемії COVID-19 у цю сумну статистику?
— На жаль, багато людей не ймуть віри, що пандемія колись скінчиться. Такі думки часто спричиняють відчай і саморуйнівну поведінку. Тож споживання алкоголю за цей період не зменшилось, а навпаки — значно зросло. Певною мірою, збільшення споживання алкоголю обумовлене й тим, що люди стали частіше випивати вдома.
В опитуванні, у якому взяли участь майже 60 тис. осіб з різних країн світу, 30% респондентів повідомили, що почали випивати впродовж дня частіше, аніж робили це будь-коли раніше, а 42% воліли б пити менше, ніж робили це в останні 30 діб, що передували опитуванню.
Досліджуючи цю тему, експерти звернули увагу на деякі особливості інтернет-запитів у часи пандемії.
Так, приміром, нарівні із запитом «де купити куркуму» популярним є «як не звар’ювати». А з березня минулого року різко зросла кількість запитів: «як розводити спирт».
ВЗ Чи існує безпечна доза алкоголю?
— Результати 45-річного дослідження у 14 країнах світу довели жорсткий взаємозв’язок рівня вживання алкоголю та смертності внаслідок цирозу печінки. Тому на запитання «Пити (безпечну дозу) чи не пити (взагалі)?» маємо дати чесну відповідь — безпечної дози не існує!
ВЗ Але ж алкоголь час від часу вживає велика кількість людей, та не в усіх, на щастя, розвивається АХП. Які чинники окрім алкоголю зумовлюютьвиникнення цієї хвороби?
— До розвитку АХП залучені й інші чинники:
- доза алкоголю;
- структура його
- вживання:
-
- щоденно
- за відсутності білка в їжі (запійна форма);
- запійна форма.
- тютюнокуріння;
- приналежність до жіночої статі;
- генетична схильність: PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, HSD17B13;
- підвищений індекс маси тіла (ІМТ);
- наявність супутніх захворювань печінки, таких як хронічний вірусний гепатит, гемохроматоз, неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП).
NB! За наявності такого комплексу чинників ситуація стає небезпечною!
Діагностика алкогольної хвороби печінки
ВЗ Які клінічні та лабораторні прояви свідчать про розвиток захворювання?
— Окрім клінічних проявів кожному лікареві, який запідозрив у пацієнта алкогольне ураження печінки, варто звертати увагу й на лабораторні тести, адже це допомагає вчасно виявити проблему і зреагувати відповідним чином.
Нагадаю лікарям, що клінічними симптомами алкогольної хвороби печінки є:
- загальна астенія;
- розширені судини носа;
- еритема долонь;
- збільшення привушних залоз;
- гінекомастія;
- контрактура Дюпюїтрена.
Лабораторні тести, що свідчать про алкогольну хворобу печінки:
- ізольоване підвищення рівня гамма-глютамілтранспептидази (ГГТП), що перевищує активність трансаміназ;
- зниження рівня ГГТП на тлі відмови від алкоголю;
- підвищення рівня аспартатамінотрансферази (АСТ) ˃50 од./л;
- рівень АСТ/АЛТ (аланінамінотрансферази) ˃1,5;
- рівень загального білірубіну ˃3,0 мг/дл (51,3 мкмоль/л);
- можливе підвищення рівня прямого білірубіну, лужної фосфатази, креатинфосфокінази (КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ);
- характерна гіперурикемія, підвищення вмісту імуноглобуліну А та трансферину;
- тромбоцитопенія;
- збільшення середнього об’єму еритроцитів.
Всі ці зміни лікар має шукати у пацієнта, якщо запідозрив алкогольне ураження печінки, а тим більше за наявності клінічної симптоматики.
ВЗ Які ще лабораторні дослідження рекомендовані при алкогольній хворобі печінки?
— Важливо рекомендувати нашим пацієнтам виконання так званого Фібротесту – комплексу розрахункових досліджень для визначення ступеня гістологічної активності при найпоширеніших формах патології печінки.
Виконавши Фібротест, ми отримуємо показники, які потрібні для встановлення діагнозу «алкогольна хвороба печінки», а також інтерпретацію показників, зокрема щодо рівня фіброзу, що є дуже важливим для розробки плану терапії в тому числі при алкогольному гепатиті.
Дізнавайтеся більше: Фіброз печінки – від стеатозу до цирозу
ВЗ А які методи інструментальної діагностики зараз використовують?
— Ультразвукове дослідження (УЗД) та комп’ютерну томографію (КТ).
|
УЗ-ознаки алкогольної хвороби печінки
|
КТ-ознаки алкогольної хвороби печінки
|
ВЗ Який прогноз при алкогольній хворобі печінки?
— Прогноз залежить від формування поліорганної недостатності, виникнення або ні гострого пошкодження нирок та інфекційних ускладнень.
Для визначення прогнозу при АХП слід скористатися лабораторними прогностичними оцінками.
Лабораторні прогностичні оцінки для визначення прогнозу при алкогольній хворобі печінки
|
Індекс Меддрея (ІМ) |
4,6 х (ПВ хворого – ПВ контролю)+ білірубін (мг/дл) |
ІМ ≥32 — критерій тяжкого алкогольного гепатиту (АГ). Вірогідність летального наслідку потягом місяця — 35-50% |
|
Шкала MELD |
11,2 х In (MHO) + 3,78 х In (білірубін, мг/дл) + 6,43 | MELD ˃18 — несприятливий прогноз для життя |
|
Індекс Лілль |
3,19 – 0,147 х альбумін г/л в 0-й день + 0,0165 х (білірубін в 1-й день — білірубін на 7-й день) — 0,206 х ПН — 0,0065 х білірубін в 0-й день — 0,0096 х МНО ПН — коефіцієнт, пов’язаний з наявністю чи відсутністю ниркової недостатності |
≤0,16 — повна відповідь на глюкокортикостероїди 0,16-0,56 — часткова відповідь ≥0,56 — відповіді немає |
Лікування алкогольної хвороби печінки
ВЗ Як сьогодні лікують алкогольну хворобу печінки і наскільки успішно?
— Ключем до довгострокового виживання є повна абстиненція.
Зокрема, п’ятирічна виживаність абстинентних та неабстинентних пацієнтів з алкогольною хворобою печінки та індексом Меддрея ˂32 дуже відрізняється:
- неабстинентні пацієнти — 40,9%
- абстинентні пацієнти — 74,8%.
Відомий патолог Донат Семенович Саркісов, говорячи про потенціал лікування цього захворювання, наголошував на тому, що одужання при хронічних захворюваннях печінки визначається двома чинниками: радикальним усуненням причини (при АХП — це абстиненція) та зворотністю тканинних змін, що розвинулися під час хвороби.
На жаль, не завжди цього вдається досягти. Адже пияцтво та як наслідок алкогольна хвороба — явища соціально-медичні. Але соціум мало допомагає у вирішенні цієї проблеми. З давніх часів у суспільстві всіляко популяризували зворотне, що видно з видань на кшталт «Користь пияцтва» (1837 року), «Лікування горілкою та вином» тощо. А тому пацієнти часто замість сказати «ні» на пропозицію «пригубити» віддають перевагу оковитій.
Тому окрім тотальної абстиненції лікар повинен рекомендувати таким пацієнтам щось інше, про що, власне, йдеться в тих гайдлайнах, про які ми поговоримо сьогодні.
Широкій лікарській аудиторії — не наркологам, гастроентерологам та гепатологам — цікавими і корисними будуть ті гайдлайни, що стосуються лікування пацієнтів із низьким ризиком розвитку захворювання.
Хоча в будь-якому разі (чи за високого, чи за низького ризику розвитку хвороби), на першому місці завжди — корекція нутритивного статусу цих пацієнтів.
Згідно із сучасними уявленнями нутритивна підтримка має включати такі заходи:
- ретельну оцінку стану харчування лікарем;
- прагнення досягти щоденного споживання енергії ≥35-40 ккал/кг, вмісту білку 1,2-1,5 г/кг з боку пацієнта;
- використання перорального введення і спеціальної дієтичної програми в якості втручання першої лінії, якщо природний режим харчування неможливий.
Коли йдеться про пацієнтів високого ризику, рекомендовано використовувати лікарські препарати, наприклад, преднізолон. Щодо пацієнтів низького ризику розвитку АХП (амбулаторних пацієнтів), то рекомендують лише проведення «допоміжного лікування та ретельного спостереження». При цьому не зазначають, у чому саме полягає допоміжне лікування.
Так, наприклад, в американському гайдлайні, опублікованому в січні 2020 року, лікарям пропонують «вивчати лікарські засоби, що втручаються в патофізіологічні механізми, які призводять до хронічного алкоголь-асоційованого ушкодження печінки», але (!) не говорять, які препарати можна призначати, поки триває вивчення.
А тому в такій ситуації доречним буде вислів Гіппократа: «Хто нехтує всім тим, що себе виправдало, той помиляється сам і обманює інших».
Отже, коли лікар обирає з великого переліку «гепатопротекторів», які випускає сьогодні фармацевтична промисловість, то має пам’ятати, що з позиції доказової медицини всі гепатопротектори поділяють на чотири групи:
- 1-ша група — з доведеною ефективністю;
- 2-га група — з недоведеною ефективністю;
- 3-тя група — із сумнівною ефективністю;
- 4-та група — гепатопротектори, щодо ефективності та безпечності яких не проводили рандомізованих контрольованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень.
До 1-ї групи можна впевнено віднести адеметіонін.
Ця молекула утворюється з метіоніну за участі метіонінаденозилтранферази (МФТ). При хронічних захворюваннях печінки рівень МФТ знижується, що призводить до зниження вмісту адеметіоніну та глутатіону. Низький рівень адеметіоніну при хронічних захворюваннях печінки обумовлює подальше ушкодження тканин печінки.
Саме тому, коли ми застосовуємо штучний адеметіонін у вигляді фармацевтичних препаратів, що досить широко представлені на нашому фармацевтиичному ринку, ми відновлюємо його рівень в печінці, нормалізуючи в такий спосіб її стан.
Важливо, що для цієї молекули сьогодні є доволі переконлива доказова база, що складається з досліджень застосування препаратів адеметіоніну у пацієнтів із хронічними та гострими захворюваннями печінки, зокрема АХП.
В одному з таких досліджень було доведено, що:
- лікування адеметіоніном у дозі 1200 мг/день протягом 24 місяців перорально підвищує виживаність пацієнтів з алкогольним цирозом печінки;
- загальна виживаність була значущо вищою в групі пацієнтів, які вживали адеметіонін, за винятком хворих із печінковою недостатністю класу С за шкалою Чайлда — П’ю (29% проти 12%, р=0,025).
Але треба зазначити, що адеметіонін впливає не тільки на печінку, а й на головний мозок людини. Як я говорила раніше, при хворобах печінки синтез цієї речовини знижується. Це призводить до дефіциту серотоніну, дофаміну та норадреналіну, що проявляється втомою, зниженням працездатності, сплутаністю свідомості, порушенням сну, змінами настрою, соціальним відстороненням, депресією та підвищеною тривожністю.
Таким чином:
- адеметіонін необхідний для синтезу норадреналіну, дофаміну та серотоніну;
- дефіцит цих нейротрансмітерів відіграє важливу роль у розвитку депресії, порушень настрою та поведінки;
- екзогенне додавання адеметіоніну збільшує синтез відповідних трансмітерів, що пояснює його антидепресивний ефект.
Останнє твердження також має велику доказову базу, зокрема щодо застосування адеметіоніну в терапії депресій у жінок в постменопаузі.
У цілому антидепресивний ефект адеметіоніну був доведений у 19 клінічних дослідженнях, що увійшли до великого метааналізу, згідно з яким ефективність застосування адеметіоніну зіставна з такою стандартних трициклічних антидепресантів.
ВЗ Чому дослідники роблять такий акцент на антидепресивних властивостях адеметіоніну, чим це обумовлено?
— Акцент на антидепресивних властивостях цієї молекули не випадковий. Адже наразі, в епоху пандемії COVID-19, під час опитування медичних працівників, які надавали медичну допомогу пацієнтам із гострою коронавірусною хворобою, з’ясували, що на безсоння, тривожність і навіть депресію скаржиться практично кожний другий пацієнт.
Ще в одному досліджені 2021 року, до якого було залучено понад 1000 пацієнтів, які перенесли COVID-19, у 48% респондентів спостерігали помірні та тяжкі симптоми депресії.
Якщо зіставити ці дані з даними щодо зловживання алкоголем, стає зрозумілим, що ситуація кричуща.
І це стосується не тільки тих людей, які перехворіли, а й всіх, хто перебував певний час в умовах локдауну.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
