Сучасний погляд на Синдром подразненої кишки

Є безліч хронічних і рецидивуючих гастроінтестинальних функціональних розладів, які не можна пояснити структурними або біохімічними відхиленнями. Синдром подразненої кишки посідає в такому переліку одне з перших місць. За даними світової статистики, від 30 до 50% хворих, які звертаються до гастроентеролога, страждають саме на цю патологію.

Синдром подразненої кишки (СПК) — функціональний розлад травного тракту, що характеризується абдомінальним болем, метеоризмом і порушенням транзиту вмісту кишок за відсутності специфічних і унікальних органічних змін. Лише в деяких випадках може бути виявлено мікроскопічне запалення (при постінфекційному СПК). Популяційні дослідження оцінюють поширеність СПК у 10-20%, проте є значні географічні та соціально-економічні відмінності. СПК може розвиватися в будь-якому віці, включаючи дитячий (середній вік хворих — 24-41 рік). Жінки страждають на таке порушення приблизно вдвічі частіше, ніж чоловіки: «жіночі» симптоми вираженіші і більше впливають на повсякденну активність.

СПК — класичне психосоматичне захворювання. Психічні захворювання трапляються в таких пацієнтів втричі частіше, ніж в осіб з органічними хворобами кишечника. Найчастіше спостерігають тривожність і депресію, можливі фобії, нав’язливі стани, порушення сну, панічні атаки тощо. Показово, що поширеність СПК у психіатричних клініках сягає 71%.

Клінічна картина

Відповідно до Римських критеріїв IV, відмінною ознакою СПК від минущих порушень з боку травного тракту є абдомінальний біль, котрий спос­терігається щонайменше протягом 1 дня на тиждень упродовж останніх 3 місяців. Діагноз СПК як функціональної патології встановлюють за наявності у хворого рецидивуючого болю, асоційованого з двома і більше нижченаведеними симптомами:

• зміна частоти випорожнень— менше 3 актів на тиждень або більше 3 на день;
• зміна їх форми;
• патологічна форма випорожнень (грудкуваті/тверді або рідкі/водянисті);
• напруження під час випорожнення, імперативні позиви, відчуття неповного спорожнювання кишок;
• виділення слизу із випорож­неннями;
• здуття живота.

Критерії валідні за їх наявності протягом останніх 3 місяців!

З огляду на Римські критерії IV, СПК може маніфестувати трьома клінічними формами:

• порушенням транзиту;
• абдомінальним болем;
• здуттям живота.

Порушення транзиту. До розладів кишкової моторики при СПК належать діарея, закреп або їх чергування. У такі періоди у випорожненнях часто виявляють слиз, що пов’язують з перебудовою слизової оболонки дистальних відділів товстої кишки з переважанням келихоподібних клітин над звичайними ентероцитами. Аби визначитися з тим, що пацієнт називає закрепом, а що — діареєю, потрібно ретельно зібрати анамнез.

• Діарея. Пацієнти можуть вказувати на відносно нормальні випорожнення, проте прискорені та водянисті в ранкові години, без інших розладів протягом доби. Деякі хворі, скаржачись на діарею, мають на увазі часте відвідування туалету з відходженням невеликої кількості слизу з нормальними випорожненнями або навіть зовсім без них. Найвираженіші порушення трапляються в ранкові години, часто після їди, у решту дня стан хворого залишається задовільним.
• Закреп. Пацієнти скаржаться на закреп, якщо фактично за збереженої частоти випорожнень виділяється невелика кількість твердих фекальних мас (овечі або стрічкові випорожнення). Необхідність натужуватися і відчуття неповного спорожнення кишок хворі також можуть назвати закрепом.
• Чергування симптомів. Часто в одного і того самого хворого спос­терігається чергування симптомів. Зміни характеру випорожнень можуть бути пов’язані зі зміною життєвої ситуації або звичного способу життя.

Абдомінальний біль. Це головний симптом СПК, який може помітно варіювати за інтенсивністю та частотою. З’являються дискомфорт у животі, кольки, гострий інтенсивний або тупий ниючий біль. Одні пацієнти скаржаться на щоденні симптоми, інші повідомляють про періодичні больові напади з інтервалом у тижні та навіть місяці. Біль після їди (дуже часта скарга) поєднується зі здуттям, метеоризмом або загостренням діареї, після випорожнення він, як правило, зменшується. Біль з’являється одразу після пробудження або після споживання їжі, може бути спричинений фізичним навантаженням або стресовою подією.

Отже, для больового синдрому або дискомфорту при СПК характерні такі стани:

1. посилення болю після їди, а також зменшення (але не пов­не зникнення) болю або дискомфорту після випорожнення чи відходження газів;
2. відсутність прогресу болю з плином часу;
3. біль частіше не постійний, а періодичний, епізоди гострого болю накладаються на постійний тупий біль;
4. біль найчастіше виникає в лівій клубовій ділянці, але може вирізнятися дифузним характером або не мати чіткої локалізації;
5. відсутність нічної ­симп­томатики.

Будь-яка зміна такого «стабільного» перебігу може слугувати попередженням для лікаря про появу іншої, можливо, органічної, патології!

Здуття живота. Багато пацієнтів відчувають дискомфорт від здуття і розтягування кишок, одяг стає для них тісним і незручним. Порушують самопочуття підвищене кишкове газоутворення, бурчання, газовиділення. Причина здуття полягає в тому, що частина їжі може зазнавати бродіння в межах фізіологічної норми, зумовлюючи газоутворення. При цьому прискорення транзиту їжі в тонкій кишці при СПК може посилити процеси бродіння з утворенням газу й осмотично активних речовин типу жирних кислот.

Позакишкові прояви СПК

Варто зазначити, що пацієнтів із СПК, які звертаються по медичну допомогу, можна умовно розділити на дві групи. До 1-ї групи (85-90%) входять особи, які добре пристосувалися до свого захворювання, не зверталися до лікаря або ж одноразово проходили обстеження та лікування і благополучно справляються з проявами СПК самостійно. 2-га група (10-15%) — це пацієнти, які часто звертаються до лікарів, вдаються до інструментальних методів дослідження, погоджуються на госпіталізацію і навіть оперативні втручання. Для них характерні тривалі (не менше місяця) загострення та часті рецидиви симптомів протягом року. Найчастіше у цих хворих обтяжений психосоціальний анамнез (фізичні, сексуальні домагання, стрес тощо). Супутня психопатологія вимагає психоневрологічного лікування, адже якість життя таких хворих значно погіршена.

Для цих пацієнтів найхарактернішими є позакишкові симптоми СПК, а саме: слабкість, стомлюваність, головний біль за типом мігрені, відчуття клубка в горлі, незадоволеність вдихом, неможливість спати на боці через появу неприємних відчуттів у ділянці серця, диспептичні симптоми (нудота, печія, раннє насичення), сечові симптоми (дизурія, ніктурія, часте сечовипускання, імперативні позиви, відчуття неповного спорожнення сечового міхура), сексуальна дисфункція, біль у спині. Одним з основ­них диференційно-діагностичних відмінностей СПК вважають відсутність симптомів у нічний час. Є низка проявів, які не вкладаються у клінічну картину СПК і повинні насторожити лікаря щодо можливої органічної патології — так звані симптоми тривоги.

Класифікація та діагностика

Після встановлення діагнозу необхідно класифікувати СПК за переважною ознакою, щоб визначити лікувальну тактику. Класифікація СПК ґрунтується саме на формі випорожнень, а не на їх частоті. Загальноприйнятою є Брістольська шкала форми випорожнень. Прикметно, що протягом року у 75% хворих змінюється тип СПК.

Безпрограшний шлях до встановлення діагнозу СПК полягає у проведенні низки лабораторних та інструментальних досліджень, кот­рі дають змогу підтвердити діагноз методом виключення. Цей підхід вимагає багато часу і великих витрат, незручний для пацієнта і може спричинити в нього тривожний синдром.

У хворих віком до 50 років діаг­ноз СПК може бути встановлений на підставі типових клінічних проявів, виявлених шляхом ретельного збирання анамнезу, об’єктивного огляду та за відсутності симптомів тривоги.

Так, під час обстеження вдаються до таких основних досліджень:

• загального аналізу крові для виявлення анемії, ознак запалення, інфекції;
• біохімічного аналізу крові для визначення метаболічних порушень, у тому числі електролітного дисбалансу у хворих з діареєю;
• копрологічного дослідження на виявлення яєць гельмінтів, прихованої крові, патологічних домішок, найпростіших, кишкових патогенів, лейкоцитів, токсинів Clostridium defficile.

З інструментальних методів дослідження кишечника використовують ендоскопічні (колоноскопію, ректороманоскопію) і рентгенконтрастні (іригоскопію), а також УЗД органів черевної порожнини, КТ, МРТ.

Для уточнення діагнозу проводять такі дослідження:

• визначення швидкості транзиту кишечником, манометр різних відділів товстої кишки;
• балонно-дилатаційний тест;
• визначення вегетативного статусу (метод інтервалокардіографії) зі встановленням вегетативних тонусу і реактивності та забезпечення різних форм діяльності (як правило, у хворих з СПК виявляють різні вегетативні дисфункції).

Для об’єктивної оцінки психологічного статусу використовують госпітальну шкалу тривоги і депресії (Hospital Anxiety-Depression Scale — HADS) — опитувальник із 14 пунктів, тест на «почуття близькості» (SOC); опитувальник про стан здоров’я (PHQ-15) із 15 запитань, відповіді на які допомагають виявити наявність множинних соматичних симптомів; Гіссенський соматичний та особистісний опитувальник; опитувальник К. Леонгарда — Р. Шмішека для визначення структури особистості.

Диференціальну діагностику проводять з багатьма патологіями: запальними захворюваннями кишечника, лактазною недостатністю, целіакією, хронічним панкреатитом, ураженням, зумовленим вживанням лікарських препаратів, гострою інфекційною діареєю, паразитарними інфекціями, синд­ромом надлишкового бактеріального росту, метаболічними порушеннями, гормонпродукуючими пухлинами.

Лікування

Вилікувати СПК на сьогодні неможливо. Терапія спрямована на зменшення вираженості симптомів і досягнення тривалої ремісії. Запорукою успіху лікування є індивідуальний підхід до пацієнта. Важливо пояснити йому значення психоемоційних факторів. Лікарські препарати повинні передусім усувати домінуючі симптоми хвороби. Одночасно проводять корекцію психоемоційного напруження і способу життя пацієнта. Істотною складовою терапії є правильна побудова бесіди лікаря і хворого, яка має створити атмосферу довіри та впевненості. Лікарю необхідно приділити такому пацієнту достатньо часу, щоб він міг спокійно описати всі скарги. Тільки після досягнення повного взаєморозуміння можна перейти до медикаментозної терапії.

На жаль, терапія СПК на сьогодні недосконала. Відносно нещодавно у США зареєстровано низку нових препаратів для лікування СПК, які добре зарекомендували себе в рандомізованих клінічних дослід­женнях. До цих ліків належать: лінаклотид, алосетрон і любіпростон. Любіпростон — похідна прос­тагландинів, але без системної дії. Діючи як селективний активатор хлорних каналів, любіпростон підсилює cекрецію епітеліальних клітин слизової оболонки кишечника, стимулюючи транзит кишкового вмісту. Препарат ефективний у лікуванні хронічного функціонального закрепу і СПК із закрепом. Лінаклотид — селективний агоніст гуанілатциклази ентероцитів. Він збільшує секрецію води й електролітів ентероцитами і стимулює моторику кишечника. Показано, що застосування лінаклотиду у хворих із СПК з закрепом зменшує інтенсивність болю в животі, збільшує частоту випорожнень і покращує їх консистенцію, зменшує напруження під час випорожнення. Алосетрон — антагоніст 5-НТ3-рецепторів. Ці рецептори містяться на ентеральних нейронах травного тракту. Їх стимуляція обумовлює гіперчутливість і гіперреактивність кишечника. Алосетрон має суворі показання до призначення, що пов’язано з його побічними діями. Він показаний жінкам із СПК і діареєю тривалістю понад 6 місяців, у яких немає анатомічних аномалій травного тракту і які не відповідають на іншу терапію. Застосування згаданих препаратів у клінічній практиці має широкі перспективи та значно допоможе лікарям у терапії СПК.

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru