Об’єднання декількох хвороб в одного хворого у зарубіжній науковій літературі описується як «коморбідність» (comorbidity), або «мультиморбідність» (multimorbidity). Сьогодні коморбідність є серйозною проблемою для охорони здоров’я, оскільки лікування декількох захворювань вимагає збільшення витрат і спричиняє багато труднощів в умовах тривалої вузької спеціалізації лікувальних установ і підрозділів. В Україні коморбідність діагностується у 65% літніх пацієнтів. Частка артеріальної гіпертензії — 80%, ІХС — 98%, цукрового діабету — 44% та 15% — психічних розладів. Проблеми у лікарів-практиків та пацієнтів у Росії та Україні — абсолютно однакові. Система надання допомоги хворим також особливо не відрізняється. Тому з метою обговорити таке важливе медичне та соціальне питання до України були запрошені відомі російські спеціалісти. Із їх участю 29 березня в Києві відбулася науково-практична конференція «ТЕОРІЯ ТА ПРАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ СУДИННОЮ КОМОРБІДНІСТЮ». Конференцію організувала кафедра неврології і рефлексотерапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. У заході взяли участь фахівці різних спеціальностей — неврологи, терапевти, кардіологи, судинні хірурги, рефлексотерапевти, лікарі загальної практики–сімейної медицини.
«Родзинкою» конференції стала безпрецедентна для України подія — спільний майстер-клас «Теорія і практика лікування хворих із судинною коморбідністю (Москва—Санкт-Петербург—Київ)». У форматі інтерактивного обговорення чотири фахівці різного профілю (два невролога, судинний хірург і клінічний фармаколог) одночасно спробували донести до аудиторії важливу думку про роль модифікації способу життя і корекції чинників ризику у боротьбі з серцево-судинними ускладненнями й інсультом, обмінялися досвідом роботи в Україні та Росії, а також розглянули принципи раціонального використання нейроцитопротекторів і метаболічної терапії у пацієнтів із судинними коморбідними станами.
Передумови і чинники коморбіднсті
В.Ступін: Міркуючи, що потрібно бути здоровим, ми з вами забуваємо про себе — самі лікарі часто виявляються пацієнтами. Російський Інститут профілактичної медицини представив такі цікаві зведені дані: незважаючи на те, що в Росії пройшли дві величезні цільові програми з артеріальної гіпертензії — нічого не змінилося. За 40 років цифри ті ж. Із огляду на медичні спеціальності, згідно з цим дослідженням, лідерами по АГ є хірурги (60%). Та ж ситуація з дисліпідемією. На мій погляд, проблема в тому, що ми споживаємо набагато більше тієї енергії, яка нам необхідна, й організм відкладає її про запас. Організм починає замикати власні інсулінові рецептори, тому що в клітині ця частина глюкози вже не потрібна, а викинути вже неможливо. Тому починається порушення утилізації глюкози та переведення вуглеводів у вільні жирні кислоти — жири-гепатоцити. Ось вам і «водяниста» зайва маса тіла. Одразу ж починається дисліпідемія — та хвороба, яку ми самі собі «наїли». В результаті маємо: навіть у розвинених країнах, згідно зі свіжими статистичними даними, 66% населення мають ураження хоча б однієї судини. У Росії ситуація ще гірша! Тут одна судина вражена всього у 35%, а 52,3% пацієнтів мають ураження двох і більше судин. Тобто кожен другий росіянин має мультифокальне ураження! Цереброваскулярні захворювання і хвороби периферійних артерій діагностовано у 37,9% росіян. А на додаток до останніх двох — ще й ІХС у 31,9%.
Н.Мурашко: Українська «картина»: за даними А.А. Ханюкова, за 2012 рік мультифокальний атеросклероз (МА) при ІХС мають 25% пацієнтів, МА при цереброваскулярних захворюваннях — 40%, МА при ураженні нижніх кінцівок — 60%. Ситуацію з останньою групою можна пояснити тим, що такі хворі потрапляють до лікаря надто пізно.
С.Румянцева: Важливо звертати увагу на оцінку товщини стінок судин — комплекс інтима-медіа. Якщо товщина цього комплексу більше 0,9 мм — це говорить про ранні стадії атеросклерозу сонної артерії, яка працює на знос. Якщо цей показник більше 1,3 мм — має місце атеросклероз внутрішньої сонної артерії. Це 100% шлях до інсульту. Більше того, різниця тиску на двох руках більше 20 мм рт. ст. — це пряма ознака атеросклерозу підключичної і внутрішньої сонної артерії. Так просто виміряти тиск на двох руках, але як рідко ми це робимо!
В.Ступін: Є ще лабораторні «передвісники». Ми всі звикли вважати, що С-реактивний білок — це лише системна запальна реакція. Чим більше дефектів в ендотелії, тим вищим буде цей показник і тим більше буде вільних макрофагів, які саме для цього й створені. Варто сказати і про глікований гемоглобін, про який постійно говорять ендокринологи. Це маркер того, як за 120 днів (стільки в середньому живе еритроцит) уражається стінка судин. Норма, вище якої підійматися небезпечно, — 6,5! Чим вище буде рівень глікованого гемоглобіну, тим швидше буде уражатися судинне русло. Тоді всі ліки, навіть найсильніші, перестають працювати!
С.Румянцева: Взагалі є теми-табу, про які лікарі воліють мовчати. Наприклад, як часто неврологи пальпують зону клубової або стегнової артерії? Вкрай рідко! Для цього треба зняти з хворого штани, у якого болить
голова. Який логічний зв’язок? А між тим ми тільки що говорили про мультифокальний атеросклероз та ураження периферійних артерій. Другий приклад: як часто невролог ставить пацієнту запитання про еректильну дисфункцію?
В.Ступін: Відповідь та сама. А тим не менш, еректильна дисфункція — ранній маркер ССЗ. Міжнародний мета-аналіз показує, що у хворих з еректильною дисфункцією ризик усіх ССЗ збільшується в 1,5 разу. Так само в 1,5 разу вищий ризик інсультів та інфарктів. Чому? Тому що швидкість ураження судин практично однакова і в першу чергу уражуються найтонші. Отже першою «виходить» із ладу пенільна артерія, за нею — коронарна і тільки потім — каротидна. Але, продовжуючи тему коморбідності, хочу сказати: вік не є основною умовою її проявів. Терміни захворювань, що формують коморбідність, і їх хронізація припадають на молодий (30-45 років) і середній (46-60 років) вік.
С.Румянцева: Сорок-п’ятдесят років — зрілий, працездатний вік, коли людина намагається реалізувати себе до кінця. Відповідно до світової статистики 2011 року, 40% людей цієї вікової категорії мають ССЗ. І це не старість. Якщо ми оцінюємо судинну коморбідність у людей, що перенесли інсульт, то, згідно зі світовими даними, більше 1 захворювання (крім інсульту) мають 50% населення. Це реалізується найрізноманітнішими формами судинної патології. Наприклад, гострий коронарний синдром у Росії — 526 випадків на рік. Витрати — 74 мільярди на рік!
В.Ступін: Насправді в Росії кількість людей із ССЗ в 7 разів більша, ніж у розвинених країнах.
Н.Мурашко: Ось українська статистика провідного кардіолога країни Володимира Миколайовича Коваленка. Поширеність гострого інфаркту міокарда (на 100 тис. населення) становить: 120 випадків у Київській обл., 140 — Харківській, 162 — Дніпропетровській, 120 — Запорізькій, 141 — Донецькій, 115 — Львівській, 120 — Одеській обл. і 140 — в АР Крим.
С.Румянцева: У Росії програма з профілактики і лікування інсульту почала активно працювати з 2007 року. Результати на сьогодні вражаючі. Кількість інсультів у 2011 році зросла до 640 випадків на рік. А якщо врахувати, що це дані лише по 50 регіонах РФ із 80, то стає зрозуміло: кількість хворих із інсультом у Росії набагато вища (близько 780 на рік). Згідно з нашими власними даними, судинна коморбідність у РФ у хворих з інсультом теж жахлива. Не мають судинної коморбідності тільки 3% пацієнтів. Гіпертонія є практично у всіх, ІХС — 60%, стенокардія — 24% і т.д. Більше того, такі несприятливі поєднання, як чотири ССЗ, є в 11% хворих. У результаті частота доінсультної інвалідності, зумовлена різними формами ССЗ, становить 45% в м. Москва. І знову в статистику потрапляє не вікова, а працездатна група (50-59 років), яка має відсоток інвалідизації близько 20. І статистика саме в цій групі зростає найшвидше. Постінсультна інвалідизація демонструє ще страшніші цифри — 89,6%. До того ж це малооборотна інвалідизація, оскільки методи реабілітації в Росії не на висоті.
Цитопротекція та взаємодія препаратів
В.Ступін: Коли ми говоримо про ССЗ, варто сказати про «лінії нападу». Це ішемія з формуванням енергодефіциту, дисбаланс системи гомеостазу з переважанням гіперкоагуляції і медіаторний дисбаланс, який багато в чому визначає порушення когнітивних функцій. З «лініями захисту» у нас складніше. Тому що коморбідність має свій несприятливий вплив і внаслідок цього авторегуляція кровотоку не працює, ендогенні антиоксиданти не функціонують, фактори репарації на низькому рівні. Екзогенні захисники — кисень, субстрати окислювання і рідини — лікарі мало приймають до уваги. Терапевти, навпаки, воліють призначати діуретики, які спричиняють ряд ускладнень. На перше місце виходять лікарські засоби. Тобто замість того, щоб міняти суть патофізіологічних змін в організмі, ми намагаємося «задавити» їх таблеткою. В остаточному підсумку ряд систем послідовно починають виходити з ладу. Якщо немає механізмів авторегуляції кровотоку — починається органна ішемія, немає гіперкоагуляції — тромбози, низький рівень нейротрофінів призводить до атрофії, дисбаланс медіаторів — до деменції і т.д. А у випадку, коли немає аферентної імпульсації, зростає інвалідність і смертність.
С.Румянцева: У що впираються стопи хворого з інсультом? У порожнечу! Ми з вами, стоячи на землі, отримуємо імпульси від поверхні стоп. Це колосальне джерело аферентної імпульсації, яке стимулює роботу рухових зон кори. Тому доки хворий з інсультом лежатиме — зростатимуть інвалідність, кількість вторинних ускладнень та смертність. Рання і повноцінна реабілітація таких хворих — основа зниження цих показників. Щодо нейропротекції, то протягом багатьох десятків років сформувалася думка, що вона буває базисна (підтримання всіх життєво важливих функцій) і патогенетична (відновлення порушеного кровотоку, переривання глутаматної токсичності, купірування оксидантного стресу та пригнічення локального запалення). Ці біохімічні концепції себе не виправдали. Дуже багато препаратів, які довели свою ефективність в експерименті, а в клініці значущого клінічного ефекту не дали.
В.Ступін: Тому всі міркування про локальну нейропротекцію — міф. Мозок — частина організму, яка підкоряється тим же законам, тому ізольовано його захищати неможливо. Ми ж кидаємо всю іншу соматику на самоплив, що призводить до тих ускладнень, які ми бачимо у більшості хворих.
С.Румянцева: Ще в 2005 році ми стали авторами терміну «цитопротекція». Вона полягає в адекватній субстратній перфузії, корекції реології дисфункції ендотелію, енергокорекції, корекції дисбалансу медіаторів та стимуляції репаративних факторів. Лише такий комплексний підхід дозволяє грамотно лікувати хворого.
В.Афанасьєв: Я хочу поговорити про сумісність препаратів, тому що коморбідність її передбачає. Немає жодного патологічного стану, який би не супроводжувався тривожністю. Це природна захисна реакція. Трішки про «нейроанатомію страху» — це новий термін, який з’явився в іноземній літературі. Відповідає за неї лімбічна система. Не подобається вам ваш начальник? Якийсь час організм намагатиметься боротися з цим проявом, але рано чи пізно виникне патологічний стан. І тут я хочу відразу перейти до селективних анксиолітиків. Вони здатні «розривати» стійке патологічне коло, і призначати їх треба якомога раніше. Коли процес тривожності захоплює таламус та ендокринну систему — стає пізно. Дисбаланс, який виникає, включає надлишок норадренергічних проявів, надлишок серотонінергічних впливів із дефіцитом ГАМК-ергічної системи. «Ревербераційна петля тривожності» здатна розходитися і захоплювати все більше гіпоталамічних ділянок. І цих хворих ми найчастіше пропускаємо. Кожен відділ мозку, захоплений «петлею», формує яскраву клінічну симптоматику. Що робити? Традиційно призначають препарати із групи бензодіазепінів. Вони всі мають небезпечні побічні ефекти. Основний — зниження когнітивних функцій. Навіть «денні» бензодіазепіни, незважаючи на кращу переносність, спричиняють залежність. Селективний анксиолітик називають небензодіазепіновою речовиною, яка модулює ГАМК-А-рецептори. Сигма-миметики, речовини, що стабілізують мембрану, посилюватимуть його дію, сигма-блокатори і ГАМК-А-блокатори (антибіотики) знижуватимуть його ефективність. У разі коморбідності це важливо враховувати! Тому що ви змушені будете збільшувати дозу або додавати препарат із групи зворотного захоплення серотоніну.
С.Румянцева: Якщо призначити препарат «вчасно», до того, як запустилися всі «порочні» кола, то комбінація не знадобиться.
В.Афанасьєв: Ось про це й мова! Сліди тривожності у хворих треба ловити. А ми її клінічно не визначаємо. Найчастіше такого хворого «пропускають» і відправляють до терапевта. Треба знати ранні критерії тривожності у хворих із коморбідністю. Це: норадреналін плазми крові 0,77 мкг/л і вище; дофамін — 0,55 мкг/л і вище; активність каспаз-3 плазми крові 1,02 пмоль/хв/мл і вище.
Своєчасне лікування — основа одужання
В.Ступін: Тепер пропоную поговорити про «терапевтичні вікна» — про ті проміжки часу, коли лікар зобов’язаний вжити заходів, щоб виправити ситуацію.
С.Румянцева: Ми проаналізували смертність за 6 місяців після перенесеного інсульту у наших пацієнтів, яких ми виписали додому. З’ясувалося, що 16% із них померли через місяць. Найвища летальність була у пацієнтів із цукровим діабетом. Також ми оцінили перебіг стану хворих за 6 місяців після виписки. І вийшло, що вся позитивна динаміка була тільки у стаціонарі. А потім на діаграмах лінія спадає донизу. Окремо потрібно сказати про транзиторні ішемічні атаки (ТІА).
В.Ступін: ТІА — маркер тих несприятливих ситуацій, які починають відбуватися в організмі. У 20% хворих протягом 90 днів після ТІА може виникнути інсульт, у 30% — протягом найближчих 2-х днів, і у 40% протягом 5 років. Висновок: ТІА потрібно активно лікувати. Це профілактика інсульту. Таких хворих потрібно обов’язково госпіталізувати і лікувати мінімум 7 днів. За наявності стенозу магістральних артерій треба обов’язково оперувати!
С.Румянцева: Дивно те, що у всіх країнах СНД препарат першої допомоги — фізіологічний розчин. А якщо уважно придивитися, то з’ясується, що фізрозчин не такий уже й «фізіологічний»: у ньому немає нічого, крім натрію і хлору. І те, і інше — в концентраціях, які достовірно перевищують концентрацію в плазмі крові. Нічого іншого там просто немає!
В.Афанасьєв: Тим не менш, його широко використовують і будуть використовувати. Тоді давайте скажемо, як зробити фізіологічний розчин краще. Можна додати калію аспарагінат і магнію аспарагінат, глюкозу. І ще одна маленька підказка: бійтеся фізрозчину на гіпонатрієміях! Тому що це шлях до демієлінізуючих процесів у ЦНС.
С. Румянцева: Ну і потенційно-небезпечні лікарські дії при коморбідності Це пізня діагностика, неконтрольоване і невмотивоване зниження АТ, використання ліків антагоністів і недооцінення токсичної дії препаратів. Давно відомо, що в гострому періоді інсульту, на фоні гіпертонічного кризу, різке зниження тиску — шлях до погіршення стану. У хворих зі спонтанним підвищенням тиску спостерігається кращий результат. І все одно на етапі швидкої допомоги лікарі починають активно знижувати АТ, навіть якщо цифри нижче 180 мм рт.ст. Під час перебування в стаціонарі знижувати тиск можна тільки у пацієнтів, у яких хороший адаптивний резерв! У яких немає грубого стенозу сонних і хребетних артерій, когнітивних порушень і гіпертрофії лівого шлуночка. Інакше ми бачимо наростання ішемії та прогресування деменції.
В.Афанасьєв: Шановні колеги! Ви не користуєтеся клінічними медіаторними синдромами. А лікуєте хворих із коморбідністю. Ніхто, крім хірургів, не слухає живіт хворого! А передозування блокаторів кальцієвих каналів може дати на ранок стійкий міоз.
С.Румянцева: Більш того, такий пацієнт буде демонструвати картину вертебробазилярного інсульту. На КТ нічого не побачать, але все одно будуть лікувати. Тими самими препаратами.
В.Афанасьєв: Інгібітори фосфодіестерази і адреноміметики дають адренергичний синдром. Навіть ліки для посилення потенції можуть його дати! Слухаючи живіт і перший тон серця, можна точно діагностувати стан хворого. Далі, близько 50 препаратів, які не відносяться до холінолітиків, мають холінолітичну дію. А що таке холінолітик для людини, якій за 60 років? Однозначно — зниження когнітивних функцій. Звичайно, ми звикли оцінювати дію препаратів за їх виборчою дією. Але взаємодія їх також вкрай важлива, як і побічні ефекти. Ще приклад: коли людина «сидить» довго на великих дозах аспірину, потрібно слухати легені! Оскільки кислота дає такий побічний ефект як набряк мозку і легенів.
С.Румянцева: Рятує наших пацієнтів від токсичної дії аспірину тільки те, що частота аспіринорезистентності зростає з кожним роком у геометричній прогресії. На сьогодні вона є у 43% хворих. Безпечна доза — не більше 200 мг/добу за умови стабільного артеріального тиску. Так, є цілий ряд ліків, які небезпечні для цієї категорії хворих. Необхідно призначати метаболотропні препарати, що стабілізують гомеостаз організму. Це стосується і гострих, і хронічних станів.
В.Ступін: Енергокорекція повинна бути неодмінно! Солі янтарної кислоти — простий спосіб енергокорекції. Однак, якщо хворий в ішемії і якщо у нього киснева заборгованість, ці процеси потрібно блокувати! Вихід — мельдоній. Це комплексна діюча речовина для хворого з судинною коморбідністю.
С.Румянцева: Дія мельдонію на судини середнього калібру забезпечує позитивний вплив на зниження артеріального тиску. Це профілактика ризику серцево-судинних подій. Крім того, цей препарат збільшує зростання віддачі кисню тканинам. Більше такої дії не має жоден препарат. Також доведена його антиішемічна ефективність при багатосудинному ураженні.
В.Ступін: Виходить, що і хірурги, і неврологи, і сімейні лікарі — всі ми лікуємо одних і тих самих пацієнтів. І робити це треба разом і злагоджено. Коли ми говоримо про курс лікування хворих із коморбідністю — це завжди тривалі курси прийому ліків і необхідно враховувати їх взаємодію. Іншого шляху немає.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
