Головним аргументом на користь введення страхової медицини в Україні фахівці вважають дані статистики, згідно з якою у нас найбільш споживаними є ліки для гастроентерологічної практики, хоча найбільшу проблему становлять серцево-судинні та онкологічні захворювання. Тут немає помилки. Річ у тім, що на рак часто перетворюються задавнені захворювання травної системи. Тому саме гастроентерологи сьогодні вважають себе відповідальними за життя українців. Про це, зокрема, свідчать теми, яким приділялося найбільше уваги у рамках традиційної науково-практичної конференції «VI Український гастроентерологічний тиждень», що відбулася у Полтаві.
Грип страшніший?
Чому проблема раку в гастроентерології наразі постала так гостро?
Наталія Харченко, головний гастроентеролог України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, навела дані, згідно з якими найпоширенішими формами онкологічних захворювань, що виявляють вперше й у світі, й у нашій країні, є рак легенів (19 тис. хворих в Україні щорічно), рак молочної залози (19 тис.), пухлини товстої кишки (16,5 тис.), рак шлунка (16 тис.). Таким чином, гастроінтестинальні злоякісні пухлини посідають третє місце у загальній структурі онкологічної захворюваності.
До 2020 р. кількість онкохворих може зрости до 200 тис. осіб щорічно — на жаль, Україна відрізняється високим рівнем онкозахворюваності і входить у десятку країн світу щодо цього показника, маючи нині більше 160 тис. нових захворілих на рік.
За даними Національного канцер-реєстру, смертність населення України від злоякісних утворень уже сягнула показника 186 на 100 тис. осіб, і спостерігається тенденція до збільшення летальних випадків. Рівень смертності зріс у 14 регіонах, у першу чергу — в Харківській, Херсонській областях та м. Севастополь.
На цьому тлі минулого року під час профілактичних оглядів було виявлено в середньому 30,6% онкологічних хворих (від 19% у Кіровоградській обл. до майже 65% — в м. Київ). Н. Харченко відзначила, що відносно невисокий показник діагностики — це недогляд лікарів-гастроентерологів. З іншого боку, гастроінтестинальні злоякісні утворення дійсно важко виявити. Окрім того, й самі українці не дуже звертаються по допомогу на ранніх стадіях, коли ще можна зупинити патологічний процес.
Щоб змінити ситуацію, Законом України затверджена «Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 р.».
За даними МОЗ України, причиною 75% злоякісних пухлин є чинники, яким можна запобігти, отже, профілактика раку є можливою і необхідною.
Сором’язлива діагностика
Н. Харченко зупинилася й на інших проблемах, із якими сьогодні стикається вітчизняна гастроентерологічна служба.
Вона повідомила, що зростає загальна захворюваність органів травлення, хоча така тенденція простежується в усьому світі. Цьому є багато причин: відсутність культури харчування у людей, небажання дотримуватись здорового способу життя, якість продуктів харчування та питної води, екологічні чинники тощо.
За даними центру медичної статистики МОЗ України, протягом останніх 10 років зростання поширення хвороб органів травлення становить 28,7% серед усього населення. Кількість випадків реєстрації захворювань органів травлення зросла з 6 млн 865 тис. у 2001 р. до 8 млн 258 тис. осіб у 2013 р.
«Одним із найскладніших питань гастроентерологічної служби є встановлення діагнозів та реєстрація таких захворювань, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), диспепсія, синдром подразненого кишечнику. На жаль, ці діагнози ми досі нечітко встановлюємо. Доказом цього є те, що показники, які представлені в Україні, не відповідають дійсності. Наприклад, станом на 2012 р. в Україні зареєстровано 13 випадків ГЕРХ, 8 випадків диспепсії та 7 випадків синдрому подразненого кишечнику на 1000 населення. Ми розуміємо, що ці цифри далекі від реальної картини. Тож, просимо лікарів-гастроентерологів ретельніше проводити діагностику, адже нам потрібна більш чітка епідеміологічна картина з цих захворювань», — пояснила Н. Харченко.
За наведеними спеціалістом даними, кількість лікарів-гастроентерологів у закладах охорони здоров’я системи МОЗ України складає 962 лікаря, з них дорослих — 757, дитячих — 205. Показник забезпеченості лікарями-гастроентерологами становить 0,22 на 10 тис. населення. Він відповідає середнім показникам більшості країн Європи, але нині спостерігається тенденція до скорочення штату (за останні 3 роки кількість лікарів зменшилася на 3,8%, тобто на 62 лікаря).
«Здебільшого це пов’язано з реформуванням системи охорони здоров’я. Треба контролювати такі питання, адже зменшення кількості лікарів призводить до погіршення надання якісної медичної допомоги населенню», — підкреслила Н. Харченко. Вона також повідомила, що станом на 2013 р. українські гастроентерологи мають: 65% — вищу, 24% — першу, 11% — другу категорії.
Щодо дій держави у напрямку поліпшення здоров’я травної системи населення, то, за словами Н. Харченко, сьогодні продовжується діяльність робочої групи на чолі з головним спеціалістом по розробці настанов, протоколів лікування хвороб органів травлення при департаменті лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України. Вже затверджені настанови і протоколи з гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (для лікарів-гастроентерологів), диспепсії (для лікарів сімейної медицини). Підготовлено й виставлено на сайті МОЗ настанови та протоколи з хронічного панкреатиту, пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. В розробці — настанови та протоколи з хронічних гепатитів.
Непід’ємне ярмо
Проблемі раку шлунка в Україні була присвячена доповідь Юрія Філіппова, члена-кореспондента НАМН України, академіка РАЕН, доктора медичних наук, професора.
Він повідомив, що складність своєчасного виявлення раку шлунка обумовлена багатьма причинами, серед яких — тривалий період хвороби в прихованій, доклінічній, стадії, що призводить до невиразних симптомів, а також тривалий час виявлення характеру захворювання. До того ж відпрацьована раніше у нашій країні тактика диспансерного спостереження і профілактичного обстеження окремих вікових груп населення досі не може бути реалізована закладами охорони здоров’я.
«Дуже часто немає взагалі ніяких симптомів раку шлунка. Тому кожного року в Україні «нашаровуються»
11 тис. осіб, які помирають від цього захворювання. Щоб діагностувати рак шлунка, іноді потрібне не одне, а два-три ретельні обстеження. Головним чином від онкопатології помирають через пізню діагностику. Між тим захворювання цілком виліковне, якщо проблему своєчасно розпізнати», — вважає Ю. Філіппов.
Він нагадав, що інтервал між першими ознаками захворювання і встановленням діагнозу становить 10-12 місяців, а симптоми до І стадії розвиваються 10-12 років. Через це близько 50% хворих виявляються неоперабельними.
«Усі джерела вказують на те, що рак виникає у віці 60-70 років. Але за нашими даними захворювання починається у людей від 24 років. Скрізь у літературі пишуть: «Діагностика раку шлунка зазвичай носить випадковий характер». Уже пройшло більше 10 років з того часу, як ми запропонували ранню діагностику раку електрофізіологічним методом. Але, незважаючи на отримані нами патенти на цей метод, у тому числі в США, у світі продовжується активна хіміотерапія — складно сказати, чи то сила звички, чи економічні причини», — підкреслив Ю. Філіппов.
Етіологія і патогенез раку шлунка остаточно не з’ясовані. У якості чинників, які сприяють його виникненню, вказується на несприятливий вплив дуже гарячої, грубої їжі, а також алкоголю, куріння. В патогенезі важливе значення мають передракові захворювання, зокрема: хронічний атрофічний гастрит з перебудовою слизової оболонки шлунка, виразки шлунка, які довго не рубцюються, поліпи й поліпоз шлунка. Але, зазначив експерт, рак шлунка частіше виникає без попереднього захворювання. Процес його розвитку (без лікування) від першої стадії до летального виходу залежить від мітотичної активності і зазвичай продовжується 2-3 роки. Виражена клінічна картина при раку не є однорідною і зумовлена локалізацією та анатомічним характером пухлини.
Місцевими симптомами раку шлунка є:
- біль (при раку шлунка на відміну від виразкових носить постійний характер);
- диспепсія (порушення апетиту аж до повної відрази до їжі, зіпсування апетиту, відчуття важкості і тиску в епігастральній зоні), що супроводжується нудотою, блюванням;
- наявність пальпованої пухлини.
При локалізації раку в кардіальному відділі шлунка переважають дисфагічні скарги. При локалізації в зоні пілоруса — стенотичні. Рак, що розвивається на великій кривизні, тривалий час ніяк не проявляється. За наявності скира хворі скаржаться на зменшення можливості приймати їжу у звичайній кількості.
Загальні симптоми: підвищення температури тіла до субфебрильної (рідко — до 39-40 градусів), гіпохромна анемія. Початковий рак шлунка може проявлятися кровотечею, зазвичай незначною, у рідкісних випадках — масивною, яка виникає в результаті виразки слизової оболонки. З’являються клінічні симптоми, пов’язані з анемізацією хворого, в аналізах калу визначається прихована кров. Можуть бути набряки, що виникають через порушення білкового балансу. При огляді хворого спостерігаються схуднення, блідість шкірних покривів із землистим відтінком, падіння тургору шкіри, іноді — обкладений язик; якщо є значна анемія — набряки обличчя, кінцівок, тулуба.
«Час визнати, що раковий шлунок резистентний до всіх видів проведення радіо- та хіміотерапії. Часто говорять про недбале ставлення українців до власного здоров’я. Але ми розуміємо, що хіміотерапія — це дуже дороге лікування, яке у фінансовому плані буквально «роздягає» людей, і вони просто не знають, що їм робити далі. Через це велика частина населення вважає за краще «заплющувати очі» на проблему, через що у країні майже відсутня профілактика», — вважає Ю. Філіппов.
Як ефективне запобігання раку шлунка спеціаліст назвав дієту з введенням до раціону свіжих овочів, фруктів, вітамінів С, А, Е, плодів калини звичайної, свіжого соку мокриці, застосування спеціальних харчових домішок. За його словами, гарні результати має протиракова дієта доктора Джоанни Бадвіг, а також дієта доктора Ласкіна. Таке харчування дозволяє знизити летальність до року, особливо у пацієнтів з помірним і низьким ступенем диференціювання пухлин.
У європейському вимірі
Іншому гастроінтестинальному онкозахворюванню — раку стравоходу — присвятив свою доповідь Юрій Степанов, директор ДЗ «Інститут гастроентерології НАМН України», доктор медичних наук, професор.
Він нагадав, що формуванню передракового стану, відомому як стравохід Барретта, в першу чергу сприяє ГЕРХ.
Всесвітня організація спеціалізованих досліджень по захворюваннях стравоходу (OESO) в рамках останнього конгресу, що відбувся наприкінці серпня 2013 р., надала свої рекомендації щодо передракового стану. Згідно з цими рекомендаціями можливість скринінгу для визначення стравоходу Барретта повинна бути розглянута для пацієнтів високого ризику, ґрунтуючись на епідеміологічних даних. Симптоми у пацієнтів зі стравоходом Баррета можуть лікуватися таким самим чином, як і симптоми у пацієнтів з ГЕРХ без передракового стану. Окрім того, пацієнти зі стравоходом Барретта, виявленим при проведенні ендоскопії, повинні проходити періодичний огляд.
«У природному перебігу від нормальної слизової оболонки до раку стравоходу є зазор у вигляді дисплазії середньої і високої виразності. Цей зазор потрібно використовувати для своєчасної терапії лікарям усіх спеціальностей, у тому числі терапевтам, гастроентерологам. Проблема не повинна чекати на онколога, який втручається у процес, коли вже пізно щось робити», — відмітив Ю. Степанов.
Посилаючись на матеріали конгресу OESO-2013, він розповів, що на тваринних моделях було підтверджено: жовчні кислоти, які містяться в дуоденальному вмісті, стимулюють розвиток раку стравоходу шляхом СОХ2. Також знайдено зв’язок між експресією Р53 та СОХ2 при аденокарциномі стравоходу, що відрізняє її від плоскоклітинного раку стравоходу.
Якоюсь мірою полемізуючи з висновками Ю. Філіппова, доповідач зазначив, що, на відміну від обсерваційних епідеміологічних досліджень, мета-аналіз рандомізованих клінічних випробувань показав: немає чітких клінічних доказів, які могли б підтвердити ефективність вітамінів та антиоксидантів у профілактиці раку стравоходу.
Щодо діагностики стравоходу Барретта, експерти OESO вирішили, що на сьогодні «золотим стандартом» залишається звичайна ендоскопія з множинною біопсією. Інші методи (хроноендоскопія, NBI-ендоскопія, ендоскопія з максимальним збільшенням) показані для окремих категорій пацієнтів. У той самий час розвиваються та досліджуються нові методи — застосування біологічних маркерів, капсульна мікроендоскопія тощо.
«Важливим діагностичним критерієм є те, що епітеліальні клітини при стравоході Барретта мають певні здібності, що і відрізняють їх від нормальних клітин. Це, зокрема, здатність секретувати рясний шар слизу, продукція аніонів, які включають бікарбонати у набагато більшій кількості, ніж у нормальній слизовій», — поділився даними Ю. Степанов.
Проте скринінг стравоходу Барретта не рекомендується для всієї популяції хворих на ГЕРХ. Ендоскопічне спостереження може бути необхідним для виявлення ранньої стадії карциноми у пацієнтів старше 50 років, чоловічої статі, курців, із рефлюкс-езофагітом або діафрагмальною грижею. Дуже важливою є ретельна оцінка езофагогастрального з’єднання. Особливу увагу слід приділити червоним ураженням у вигляді язиків полум’я на правій стінці.
Згідно з європейськими рекомендаціями, діагноз дисплазії при стравоході Барретта повинен бути підтверджений хоча б одним додатковим морфологом, який спеціалізується на стравохідній гістопатології. Ендоскопічне спостереження при стравоході Барретта повинне проводитися за наступними інтервалами:
- немає дисплазії — 3-5 років;
- дисплазія низького ступеня — 6-12 місяців;
- дисплазія високого ступеня — 3 місяці.
«Не рекомендується застосовувати дози інгібіторів протонної помпи більші, ніж стандартні, а також вдаватися до антирефлюксної хірургії для запобігання аденокарциномі стравоходу. Окрім того, не слід застосовувати аспірин тільки для запобігання аденокарциномі стравоходу, якщо до нього немає інших показань. Для лікування підтвердженої дисплазії високого ступеня рекомендується ендоскопічна терапія з застосуванням радіочастотної абляції, фотодинамічної терапії та ендоскопічної резекції слизової оболонки», — розповів Ю. Степанов.Він нагадав, що в якості медикаментозної терапії ГЕРХ використовують інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-рецепторів, прокінетики, антациди і висловив власну точку зору щодо кожної з цих груп препаратів.
«Антациди та альгінати зазвичай застосовуються за вимогою через швидкий та нетривалий ефект. Надлишкове застосування антацидів може призвести до діареї або запору, а у пацієнтів з нирковою недостатністю — до підвищення концентрації магнію та алюмінію в організмі. Застосування Н2-блокаторів на ніч (у вузької категорії пацієнтів із нічними проявами ГЕРХ) покращує блокаду нічної секреції, але може призвести до розвитку тахіфілаксії протягом кількох тижнів. Прокінетики теоретично покращують спорожнення шлунка, тиск на НПС та прискорюють кліренс стравоходу від рефлюксату. Однак наявні зараз прокінетики не показали ефективності у лікуванні ГЕРХ. Таким чином, терапія ГЕРХ за допомогою некислопригнічуючих препаратів не повинна проводитися без додаткових обстежень. Згідно з європейськими стандартами 8-тижневий курс інгібіторів протонної помпи є терапією вибору для купірування симптомів і заживлення езофагіту», — пояснив Ю. Степанов.
Обличчя надії
Серед учених досі тривають суперечки щодо того, як насправді помер Наполеон Бонапарт — від отруєння миш’яком чи від раку шлунка. Українські гастроентерологи для себе це питання вирішили однозначно, можливо тому, що останнім часом сумний діагноз зустрічається в їхній практиці дуже часто.
Але злоякісні пухлини травної системи сьогодні — проблема загальносвітова, тож, можливо, усім світом вдасться, нарешті, розв’язати питання їх ранньої діагностики.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
