У Києві пройшла науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії» з нагоди 50-річчя відділення анестезіології та інтенсивної терапії КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня». У заході взяли участь анестезіологи, реаніматологи, травматологи, хірурги, неврологи, терапевти та лікарі загальної практики-сімейної медицини. Метою проведення конференції були обмін міжнародним досвідом, обговорення сучасного стану служби анестезіології та інтенсивної терапії в Україні та перспектив її розвитку.
Про актуальність лікування та профілактики цереброваскулярних захворювань в Україні, використовуючи досвід застосування найсучасніших методів лікування ішемічного інсульту, розповіла у своїй доповіді Наталія
МУРАШКО, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія»:
«Цереброваскулярні захворювання набувають сьогодні у світі характеру епідемії, кількість її жертв збільшується з року в рік, кожні 3-6 хвилин в Україні розвивається черговий гострий ішемічний інсульт. За останні півстоліття погляди на лікування інсульту зазнали кардинальних змін. Визнання того факту, що найбільш частою причиною гострого ішемічного інсульту є оклюзія судини тромбом, змусило звернути увагу лікарів на різні способи розчинення тромбу і відновлення прохідності ураженої артерії. 
Внутрішньовенну тромболітичну терапію (ТЛТ) гострого ішемічного інсульту вперше проведено в кінці 50-х років минулого століття, проте її ефективність було доведено лише в 1995 році. Основна концепція методу — відновлення кровообігу в ішемізованій ділянці мозку шляхом строкової реканалізації непрохідної артерії — за ці роки не змінилася, але успіх став можливим тільки завдяки безлічі досягнень у різних галузях: діагностиці, фармакології, інтенсивній терапії, методології клінічних досліджень. Експерти Cochrane Library за останні роки провели аналіз 18 досліджень, що включають близько 6 тис. хворих, які отримували ТЛТ в перші 3 години, і дійшли висновків: введення препарату 1 тис. хворим скорочує кількість інвалідів на 55 осіб без достовірного збільшення летальності; використання ТЛТ у проміжку 0-60 хвилин призводить до повного одужання у кожного 2-го, а в проміжку 0-90 хвилин — у кожного 4-го. І хоча жорсткі рамки «терапевтичного вікна» (проведення ТЛТ в перші 3 години від початку інсульту) встановити важко, все ж переваги ТЛТ при ішемічному інсульті у перші 90 хвилин максимальні, не викликають сумнівів протягом 0-180 хвилин та можуть проявлятися і після 3 годин.
Сьогодні доведено, що тромболітичну терапію можна проводити не тільки в наукових центрах, але й у звичайних клінічних лікарнях, якщо вони відповідають усім вимогам проведення ТЛТ. Приміром, у таких як КЗ КОР «Київська обласна лікарня», де цю процедуру виконують бригади у складі неврологів відділення анестезіології та інтенсивної терапії і співробітників кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика. Там доступна цілодобова нейровізуалізація, забезпечена можливість проведення моніторингу стану хворого, інтенсивна терапія та нейрохірургічна допомога, підготовлені фахівці для надання допомоги інсультним хворим, які дотримуються затверджених місцевих протоколів про порядок дій.
На жаль, доводиться констатувати, що в нашій країні ТЛТ ще не застосовується так широко, як хотілося б, і цьому є ряд об’єктивних причин. У першу чергу, обмеження у невідкладній допомозі на догоспітальному етапі, пізня госпіталізація хворих, але найбільш суттєвою причиною є низька матеріально-технічна база лікувальних установ. Тромболітична терапія — єдиний метод специфічного лікування ішемічного інсульту зі встановленим високим ступенем доказовості, який призводить до реканалізації і дає повну фізичну незалежність у 1 додаткового хворого з 10 пролікованих. Наприклад, ТЛТ при інсульті в країнах Західної Європи проводиться в середньому у звичайних лікарнях у 4%, у спеціальних центрах з інсультними блоками — у 15% випадків. У США — до 18%, в Японії в середньому має місце до 4 тисяч тромболізисів на рік. За даними міністерства охорони здоров’я РФ, запланована потреба у високотехнологічних методах лікування, зокрема ТЛТ, повинна становити 2,5% у первинних відділеннях, 5% у регіональних центрах. Така ж ситуація і в нашій країні.
Медикаментозний внутрішньовенний тромболізис проводиться в межах 3-х годин від розвитку перших симптомів захворювання препаратом алтеплаза в дозі 0,9 мг/кг, 10% дози вводимо болюсно, що залишилася — протягом години у вигляді інфузії згідно з наявними європейськими рекомендаціями. Найбільш часто тромботична терапія проводилася хворим з атеросклеротичним варіантом інсульту — 60%, кардіоемболічним варіантом — 25%, неуточненим варіантом — 15%, який несе в собі ознаки і кардіоемболічного, і атеросклеротичного варіанта.
Артеріальна гіпертензія спостерігається при всіх підтипах гострої ішемії мозку як основний фактор інсульту. Важливим преморбідним фоном, що впливає на перебіг захворювання та прогноз, є наявність цукрового діабету. Враховуючи патогенетичні особливості ураження артерій при цукровому діабеті, можна пояснити наявність складної клінічної картини у пацієнтів цієї групи, що найчастіше не дозволяє їх віднести до точного підтипу ішемічного інсульту, а також обмежує проведення цим пацієнтам ТЛТ. У всіх групах спостерігалися подібні за значенням показники гіперхолестеринемії
(73% / 70% / 71%). Цей показник є неспецифічним для різних підтипів ішемічного інсульту. Куріння збільшує ризик розвитку інсульту вдвічі, прискорює розвиток атеросклерозу сонних і коронарних артерій. У нашому аналізі проведеної ТЛТ відсоток курців-пацієнтів з атеротромботичним підтипом інсульту склав 86%, при кардіоемболічному — 50%. Звертає увагу низький відсоток пацієнтів, що отримують антиагрегантну терапію при всіх підтипах ішемічного інсульту.
Таким чином, результати нашого досвіду показують ефективність ТЛТ при розвитку ішемічного інсульту, доводять необхідність чіткого слідування протоколу ТЛТ, що включало б не окремий облік показань і протипоказань, а їх взаємний вплив і поєднання».
Важливі питання інтенсивної терапії при ішемічному інсульті
Іван ТІТОВ, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Івано-Франківського національного медичного університету:
«Я хочу підняти ключові питання інтенсивної терапії ішемічних інсультів, оскільки ця проблема посідає ведучу позицію не тільки в Україні, а й у всьому світі. Величезна питома вага хворих, які перебувають у відділеннях реанімації нейрохірургії, пацієнти з порушеннями мозкового кровоплину. В Україні, за останніми даними, у минулому році 111 615 осіб отримали гострі порушення мозкового кровообігу і ця цифра, на жаль, щорічно зростає. Якщо подивитися, як відрізняється захворюваність на інсульт у різних регіонах України, то ми побачимо значні відмінності. Скажімо, у Західних регіонах це в середньому 178 пацієнтів на 100 тис. населення, тоді як на Сході — 380 на 100 тисяч. Безумовно, це створює величезні навантаження на лікарів інтенсивної терапії. Близько 80% від усіх інсультів становить саме ішемічний інсульт і 42% пацієнтів переносять його у досить молодому віці — 35-45 років.
Терапевтичні стратегії, розроблені щодо ішемічного інсульту, полягають у найшвидшому впливові на перший етап ішемічного каскаду, тобто покращенні мозкового кровообігу, а вже далі застосовується відновна, нейропротекторна терапія. Всім добре відомо, що основні механізми пошкодження головного мозку запускаються в перші хвилини критичного зниження інтенсивності мозкового кровообігу.
Етапи надання медичної допомоги хворим на ішемічний інсульт — відомі. Але варто переглянути деякі ключові положення. Почну з догоспітального етапу. Найперше — строки госпіталізації. Всі пацієнти транспортабельні, тому мають бути якнайшвидше доставлені у найближче відділення нейрохірургії. Наступна позиція: наявність спеціалізованої бригади медичної допомоги — найближча до місця виклику бригада має бути скерована до такого пацієнта. І третя річ, яка суттєво впливає на долю пацієнта, — зниження артеріального тиску. Ніякої гіпотензивної терапії не потрібно! Щоб закласти стабільний фундамент у майбутнє відновлення пацієнта — не знижуйте йому артеріальний тиск.
Зараз з’явилися інфрачервоні сканери, які дозволяють лікарю швидкої допомоги зорієнтуватися — є внутрішньочерепний крововилив чи немає. Звичайно, це не панацея, але лікарю з обмеженими ресурсами це допомагає приймати правильні стратегічні рішення.
У приймальному відділені також має бути вибудована чітка лінія прийому хворих із порушеннями мозкового кровообігу. Найперше — такого пацієнта повинні вже очікувати. Лікар відділення, а не диспетчер має розпочати клінічне обстеження пацієнта, забезпечити лабораторне обстеження і якнайшвидше задіяти методи нейровізуалізації з метою з’ясувати: в операційну чи у відділення інтенсивної терапії спрямовувати хворого. Під час лабораторного обстеження необхідно виконати індуковану агрегатограму, оскільки велика кількість пацієнтів отримує самовільно чи під контролем лікаря антиагреганти. На бланку агрегатограми ми можемо бачити криві, які свідчать про повне пригнічення агрегації тромбоцитів.
Такі пацієнти є загрозливими для можливої геморагічної трансформації ішемічного інсульту.
Серед усіх заходів, що проводяться щодо хворого з ішемічним інсультом, перебування у відділенні інтенсивної терапії дає найліпші результати. Перше дискусійне питання у відділенні реанімації — положення пацієнта. Мова йде про припідняте положення голови. Доведено, що коли пацієнт лежить горизонтально, середня швидкість току крові у нього вища, ніж коли голова знаходиться під кутом 30°. Неврологи також зазначають, що пацієнти у гострому періоді інсульту краще себе почувають саме у горизонтальному положенні.
Базова терапія інсульту всім знайома і передбачає корекцію вітальних порушень у пацієнта. Це корекція дихання, серцево-судинної системи, нормалізація електролітного балансу, контроль метаболізму глюкози, температури тіла і дисфагії. Все це відомо. Я хотів би зупинитися на «найболючіших» питаннях. Перше — респіраторна підтримка. Зазвичай це оксигенотерапія, якщо насичення гемоглобіну крові киснем у пацієнта менше 94%. Це повинно здійснюватися через носові канюлі чи маску, але сетурація має бути вище 94%. Оптимально — зволоженим киснем.
Звичайно, не хотілося б вентилювати пацієнта з інсультом. Але показами до ШВЛ є диспное і явні клінічні ознаки гіпоксії та гіперкопнії. У таких випадках пацієнта потрібно найшвидше вентилювати. Тим більше, якщо це підкріплено аналізом газового складу крові.
Ще одне спірне питання при веденні хворих із ішемічним інсультом — трахеостомія. Немає жодної стратегії, кожна клініка спирається на власний досвід. Наприклад, ми трахеостомуємо пацієнта (на третю-четверту добу), коли прогнозується кома більш ніж на 2 тижні. Оптимальними є дилятаційні техніки, але вони, на жаль, мало розповсюджені в Україні. При традиційній трахеотомії використовується дуже невигідне положення пацієнта — із максимально закиненою головою. Це призводить до різкого зростання внутрішньочерепної гіпертензії і погіршує результати лікування.
Наступне дискусійне питання — стабілізація системної гемодинаміки. На щастя, зараз лікарі припиняють знижувати АТ, розуміючи, що гіпертензія у цих хворих є компенсаторною реакцією, направленою на підтримання оптимального церебрального перфузійного тиску у пошкодженому мозку, який страждає від первинного ураження та від наростаючого набрякання. Навіть якщо систолічний АТ коливається у межах 190-200 мм рт. ст. — не треба застосовувати гіпотензивну терапію. Лише у хворих із геморагічними інсультами верхня межа АТ не повинна перевищувати 160 мм рт. ст. Схема гіпотензивної терапії всім відома, але сучасні можливості в нас не великі.
Увесь світ намагається зрозуміти, що відбувається із таким пацієнтом, і знайти оптимальний спосіб моніторувати церебральну перфузію. Одна із нових систем нейромоніторингу дає нам уяву про велику кількість показників у режимі онлайн: церебральний перфузійний тиск, внутрішньочерепний тиск, АТ, кількість крові на 100 г мозкової тканини за хвилину, парціальний тиск кисню і насичення гемоглобіну крові киснем. Тобто у такому випадку ми маємо об’єктивну картину того, що відбувається у мозкові пацієнта. Але, на жаль, таке обладнання для більшості наших відділень — поки мрія».
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
