Американський лікар-трансплантолог Юрій Юшков був першим завідувачем відділення трансплантації органів Запорізької обласної клінічної лікарні. На початку 1990-х він потрапив на стажування у США і настільки захопився американським рівнем трансплантології, що вирішив переїхати до цієї країни. Зараз Ю. Юшков завідує лабораторією перфузії органів у підрозділі, який має великі перспективи, — клініка, де він працює, перебуває в трійці лідерів трансплантації у Сполучених Штатах за швидкістю просування черги на пересадку нирки та за рівнем виживаності трансплантата протягом року (понад 98%).
Надати після смерті свої органи для пересадки вважається в американському суспільстві звичною справою. Зростає і live-донорство (прижиттєве): протягом 2019 року 7400 осіб виявили бажання стати донорами за життя, раніше таких було близько 6 тис.
Рівень розвитку трансплантології у США вражає: якщо п’ять років тому кількість пересадок органів становила близько 30 тис., то у 2019 — вже сягнула 39 717. Лише нирку пересаджують у 263 центрах трансплантації. У десятках клінік давно опанували методику пересадки кількох внутрішніх органів одночасно. Клініки з трансплантації мають федеральні ліцензії — їх видає Департамент охорони здоров’я адміністрації штату відповідно до потреби у трансплантації тих чи інших органів у регіоні.
В американських трансплант-організаціях Юрій Юшков працює з 1997 року. Із них 10 років — менеджером лабораторії перфузії органів New York Organ Donor Network штату Нью-Йорк, шість років — асистентом кафедри хірургії Університету Маямі й одночасно директором із забору, перфузії й алокації органів у Life Alliance Organ Recovery Agency цього закладу. Нині Юрій Юшков є менеджером Центру збереження органів Медичного центру Університету Хакенсак (Hackensack Meridian) у штаті Нью-Джерсі, де застосовують найновіші світові технології збереження донорських органів.
В інтерв’ю «ВЗ» Юрій Юшков розповів про організацію системи трансплантації в США, останні її досягнення та про ставлення американців до донорства. А також про те, яким шляхом варто йти Україні, щоб її громадяни в разі потреби змогли вчасно й безперешкодно отримувати донорські органи у вітчизняній системі охорони здоров’я.
ВЗ Коли взяти за точку відліку останні п’ять років, що змінилося в системі надання трансплантологічної допомоги у США?
Стосовно нирки, то раніше діяв такий принцип розподілу: локальний, за ним регіональний, потім національний рівень, за винятком окремих випадків, коли складно підібрати нирку за належними параметрами. Нині до уваги беруть усі відповідні донорські органи, які є у визначеному радіусі від місця перебування пацієнта, і надають орган тому, хто потребує його найбільше, незалежно від черговості у списку. Для серця, легенів, печінки він становить приблизно 500 морських миль. Для нирки зараз затверджують норматив у близько 250 морських миль. Реалізацію цього етапу пересадки покладено на Організацію із заготовки органів (Organ procurement organization; OPO) — спеціалізовану неприбуткову організацію.
Технології транспортування й зберігання органів дають змогу з кожним роком досягати більшої ефективності трансплантації. Наприклад, я можу отримати донорську нирку з Аляски й пересадити її у своєму центрі навіть через 40-50 годин після забору. Звісно, за умови, що нирка під час транспортування перебувала на перфузії на апараті LifePort.
Популяризація культури донорства в США
З історії трансплантології у США
1954 рік — першу вдалу трансплантацію органа (нирки) від брата-близнюка виконав доктор Джозеф Мюррей. Пацієнт прожив із пересадженою ниркою 7 років. За півстоліття піонеру трансплантації було присуджено Нобелівську премію.
1960-ті роки — виконують багато пробних, менш успішних, трансплантацій.
1979-1980-ті роки — апробовано препарат циклоспорин («Сандимун»), що пригнічує імунітет людини і перешкоджає відторгненню донорського органа в організмі реципієнта. Стартує нова ера в трансплантації, цей вид медичної допомоги стає масовим.
1984 рік — ухвалено Національний акт про трансплантацію органів.
Початок ХХІ століття — транс-плантація подовжує життя пацієнтів на 5-25 років. Завдяки технологіям збереження органів є змога за лічені години доставляти потрібні донорські органи з одного краю країни в інший. Для цього використовують не лише автотранспорт, а й літаки та вертольоти.
ВЗ Чим обумовлений приріст донорства? Активною роз’яснювальною роботою серед населення чи ще якимись чинниками?
— Є кілька причин. По-перше, добре працюють донорські організації. У США діє презумпція незгоди на надання своїх органів для трансплантації після смерті. Проте завдяки повсюдному пропагуванню донорства як благородної справи, порятунку життя ближнього, люди масово погоджуються на посмертний забір органів. У базі організації «Пожертвуй життя Америці» (Donate Life America), наприклад, налічується понад 150 млн зареєстрованих потенційних донорів. Це люди, що добровільно зголосилися стати посмертними донорами. Про донорство американцям розповідають ще в школі. Відомі люди, високопосадовці заохочують власним прикладом, підписуючи згоду. Церква також суттєво підтримує трансплантацію. Врешті-решт, працює відповідна зовнішня реклама. Щовесни в Лос-Анджелесі проводять парад пам’яті за участі людей з пересадженими органами і родичів тих, хто став посмертним донором.
Зв’язок донорських організацій з громадськістю — позитивний чинник. Але є й другий, негативний. Це опіоїдна епідемія — поширені смерті внаслідок передозування самовільно вживаних наркотиків.
ВЗ Як діє порядок реєстрації потенційних донорів?
— Кожного американця, який отримує водійські права (а їх у США мають майже всі), під час оформлення документа запитують, чи згоден він (або вона) стати посмертним донором. Кожен донор реєструється в адміністрації свого штату, на його правах ставлять відповідну позначку. Раз на чотири роки під час перереєстрації водійських прав їхній власник підтверджує свою згоду чи скасовує її. У більшості штатів порядок передбачає згоду не на донорство в цілому, а на надання конкретних органів і тканин. Тканини — це рогівка ока, кістки, шкіра… Адже, окрім запиту на органи, є велика потреба в донорських тканинах, які в Америці дуже широко використовують у відновній хірургії. І коли людина переходить, скажімо так, у стан донора, із донорської організації телефонують в адміністрацію штату, аби дізнатися, чи зголошувалася особа за життя стати донором. Перевірка в реєстрі займає кілька хвилин. Ця інформація закодована й доступна лише донорським організаціям. Якщо людина за життя дала згоду, то є відповідний заповіт, і думка родичів, раптом ті будуть проти взяття органів, не матиме значення. Зазвичай ніхто не заперечує. У рідкісних випадках справа доходила до суду, проте родичам виграти її не вдавалося, бо заповіт донора — передусім.
ВЗ А хто контролює правовий бік пересадки органів? Чи існує в Америці поняття «незаконна трансплантація»?
— У США діє Об’єднана мережа для розподілу органів (UNOS) — неприбуткова наукова та освітня організація, яка веде лист очікування. З нею співпрацює низка волонтерських організацій. Трансплант-організації не є державними, але вони і не приватні у звичному для українців розумінні.
Коли людина переходить, скажімо так, у стан донора, із донорської організації телефонують в адміністрацію штату, аби дізнатися, чи зголошувалася особа за життя стати донором. Перевірка в реєстрі займає кілька хвилин.
Ця інформація закодована й доступна лише донорським організаціям.
Юрій Юшков
Територія країни умовно поділена на 58 регіонів. У кожному діє своя UNOS, до якої «прикріплені» всі госпіталі (лікарні), розташовані в регіоні. Наприклад, до організації Нью-Джерсі «прикріплені» близько 70 госпіталів. За законом, госпіталі, у яких укладено контракт з Medicare (медична страховка — Прим. ред), зобов’язані повідомляти про наявність потенційного донора свою UNOS, інакше їх оштрафують.
Стосовно «незаконної трансплантації» — не зовсім розумію запитання. Траплялися випадки хіба що порушень черговості надання органа. Але за таке на клініки накладали жорсткі стягнення аж до закриття відділу трансплантації та позбавлення ліцензії лікарів.
Найновіші технології збереження донорських органів роблять трансплантацію доступною
ВЗ У чому полягають нові технології трансплантації органів у США?
— Найбільші зміни відбуваються в галузі резервації органів — це саме той напрям, у якому я працюю останні 15 років. Раніше вважалось, що найкращий метод — заморозити орган на час, поки він перебуватиме на шляху від донора до реципієнта, тобто ввести в низькотемпературний режим. Але проблема в тому, що орган «засинає» не повністю, він приблизно на 10% функціонує й поступово витрачає енергетичні ресурси, такі як АТФ. Під час реперфузії, «вмикання» у кровотік, він не завжди добре виходить із попереднього стану, виникають ушкодження.
Заморожування й реперфузія — шокові стани для органа. Тому науковці працюють над різними модифікаціями перфузії — зараз впроваджують у практику нормотермічну. Змінюються розчини, вдосконалюється й техніка, на якій ми працюємо. Нині в клініках є багато спеціальних пристроїв, що дають змогу зберігати орган протягом певного часу, лікувати та здійснювати його евалюацію (оцінку життєздатності). І сьогодні трансплантація — швидше термінова, але не ургентна, як колись, операція.
Зазвичай від моменту припинення кровообігу в донора і до моменту включення в новий кровообіг легені й серце можна тримати окремо від тіла до шести годин. Сучасні моделі приладів дають змогу проводити перфузію легень 12-15 годин, а серця — близько 24 годин. І весь цей час воно живе, можна знімати з нього кардіограму та показники для оцінки метаболізму. Легені дихають під спеціальним куполом. Печінка може перебувати на перфузії майже 12 годин, іноді — навіть 17-18 залежно від типу пристрою. Нирки зберігають життєздатність більше 50 годин.
Перфузія, виконана згідно з новими технологіями, дає змогу до пересадки перевірити життєздатність органа, поліпшити його функцію й оптимально підібрати для конкретного реципієнта. Адже важкохворому потрібна найздоровіша донорська печінка — орган із середніми показниками може не встигнути відновитися після подвійного температурного шоку. Те саме стосується й решти органів.
ВЗ В Україні одна з головних проблем, пов’язаних із трансплантацією, — її вартість для пацієнтів. Хто і як фінансує трансплантацію у Сполучених Штатах?
— Частину витрат беруть на себе самі пацієнти, але є різні варіанти. Візьмемо, наприклад, найпоширенішу трансплантацію — нирки. З моменту призначення процедури гемодіалізу лікування пацієнта оплачується через Medicare — державну страховку, яку приймають практично в усіх лікарнях і яку по досягненню 65 років автоматично отримують усі громадяни США. Люди з нирковою недостатністю одержують Medicare у будь-якому віці.
Гемодіаліз й трансплантацію нирки для всіх громадян фінансують через цю програму ще з 1984 року. Діють й інші страховки. Люди, що працюють, зазвичай їх мають. Після трансплантації багато хто повертається до роботи, тому нестача грошей не є перешкодою до її проведення. Проблеми можуть виникати з оплатою медикаментів, які реципієнту треба вживати пожиттєво. У таких випадках людям з невеликими доходами намагаються допомогти клініка, благодійні та релігійні організації.
ВЗ А за яких умов пацієнтові можуть відмовити в пересадці органа?
— За соціальним станом. Наприклад, пацієнт наркозалежний, поводиться асоціально, є великий ризик, що не вживатиме ліки, ігноруватиме рекомендований лікарем спосіб життя, тож трансплантат так чи так загине.
Зазвичай від моменту припинення кровообігу в донора і до моменту включення у новий кровообіг легені й серце можна тримати окремо від тіла до шести годин. Сучасні моделі приладів дають змогу проводити перфузію легень 12-15 годин, а серця — близько 24 годин.
Юрій Юшков
Щотижня комісія медичного центру розглядає кандидатів на пересадку. Перед нею пацієнтам призначають низку специфічних обстежень, починаючи з рентгену легень й закінчуючи колоноскопією для людей віком понад 45 років, дослідження молочних залоз у жінок віком понад 40 років і передміхурової залози в чоловіків після 60-ти. Мета — з’ясувати, як перенесе пацієнт трансплантацію й чого очікувати після неї. Наприклад, у нашому відділенні перебуває багато хворих 70-80-річного віку. У багатьох із них — цукровий діабет, і саме він є причиною ниркової недостатності.
У чоловіка може бути аденома передміхурової залози, а він навіть не здогадується про це. При цьому в нього трохи деформований нефункціонуючий сечовий міхур. Після трансплантації та «ввімкнення» нирки сеча починає відходити у великих об’ємах, і хворий потребує ретельного спостереження уролога. Тому тісно співпрацюємо із цими фахівцями, і якщо потрібна корекція передміхурової залози, проводимо її невдовзі після трансплантації.
ВЗ В Україні поширена недовіра до лікарів, до медичної галузі в цілому. А як із цим в Америці?
— Коли родичі померлого сумніваються щодо точності діагнозу смерті головного мозку, вони можуть привезти в лікарню, де перебуває пацієнт, фахівця, котрому довіряють. Але такі звернення — рідкість.
ВЗ Якщо уявити, що лікар з України побажає стати трансплантологом у Америці, скільки часу йому знадобиться для цього?
— Приблизно 12 років, у кращому випадку 10. Після переїзду в США мені довелося довго вивчати англійську, складати TOEFL, протягом чотирьох років без відриву від роботи вивчати в університеті предмет «Бізнес в охороні здоров’я». Було важко, проте цікаво.
Ти маєш вступити на магістерську програму й навчатися без «трійок», інакше виключать. Повторне складання іспитів не передбачене. При цьому витрачаєш великі гроші (або ж за тебе частково чи повністю платить організація або грантодавець). До речі, у трансплантології працює багато іммігрантів, бо робота дуже складна й напружена, на неї погодиться не кожен корінний американець.
Ірина ЛИСИЦЬКА, спеціально для «ВЗ»
