Перехід до сімейної медицини в рамках медичної реформи в Україні — процес доволі складний і вимагає й від лікарів, й від пацієнтів осмисленого переформатування та певних зусиль. Дехто з медиків ставиться до цих процесів досить критично, а хтось вбачає у реформуванні первинки суцільний позитив. Чим аргументують свої позиції обидві сторони?
Не робота, а спосіб життя
Сергій СЕРГЄЄВ, лікар — фізична особа-підприємець, м. Світловодськ, Кіровоградська областьОсобисто я, наприклад, обслуговую населення, яке проживає, по суті, на території всього Світловодська. Тому, звісно, відвідую пацієнтів удома, але лише тих, які фізично не можуть дістатися амбулаторії (людей із парезами, паралічами, лежачих, помираючих, тяжкохворих). По факту, я можу обслужити лише один виклик у день, оскільки прийом у лікарні займає практично весь робочий час, крім того, щодня отримую близько 20 телефонних дзвінків, більшість яких не стосуються здоров’я, а містять прохання пояснити, чи можна зі мною укласти угоду, або бажання почути новини про реформу тощо.
Телефонна доступність лікаря, на жаль, показала вражаючу безпорадність наших громадян. Подряпав ногу — телефонує: «Ой, що мені робити?», порізав палець: «Лікарю, рятуйте!» Люди не вміють елементарного: відрізнити хворобу від хворобливого стану. Це свідчить про те, що в нас «шкутильгає» просвітницька робота.
Ми, звісно, випускаємо санбюлетні, готуємо виступи на радіо та ТБ тощо, але цього недостатньо. Складається враження, що саме сімейний лікар зобов’язаний інформувати кожного зі своїх пацієнтів особисто. А чим же тоді займатимуться центри громадського здоров’я?
Змінився також графік прийому, який тепер триває 5-7 годин. Попри те, що ведеться він за попереднім записом, людей приходить дуже багато. Так, улітку в мене на прийомі щодня було не менше 20 пацієнтів. Про проблеми зі здоров’ям згадують навіть ті, хто не заглядав до лікарні десятиліттями. Тобто навантаження — величезне. Мені доводилося ходити на роботу, збиваючи температуру, оскільки я не можу дозволити собі перепочити — принаймні до початку нового року, коли мене повноцінно замінюватиме інший лікар. Адже тепер надавати первинну допомогу — уже не просто робота, а спосіб життя. Однак це відкриває й певні перспективи для фахового розвитку. Зокрема, я тепер сам можу «направити себе» на будь-які курси чи стажування, тобто нововведення сприяють динамічності.
Проблемні питання вирішуємо спільно
Наскільки мені відомо, уже майже 80 лікарів-ФОП уклали угоди з Національною службою здоров’я України. У мене особисто виникали переважно «паперові» проблеми, як-от отримання бланків листків непрацездатності, реєстраційних бланків форми 3 для відпуску сильнодіючих знеболювальних речовин, планування проведення щеплень тощо, котрі досить успішно допомогли вирішити посадовці Департаменту охорони здоров’я Кіровоградської ОДА, головний лікар обласної лікарні та його заступники, а також колеги із закладів охорони здоров’я району й області. Різних накладок та проблем, пов’язаних з недосконалістю законодавства, багато, але в нашому регіоні справлятися з ними навчилися гуртом. Для прикладу, мені часто телефонують колеги з Києва та скаржаться, що в них патові ситуації: до кого звертатися — незрозуміло, де отримати ті самі бланки — невідомо. Люди ходять по колу…
Основні труднощі нині полягають у веденні медичної документації. Це виявилося найбільшою проблемою. Я застосовую медично-інформаційну систему, тому потрібно все комп’ютеризувати, а це вимагає коштів. Доводиться співпрацювати з програмістами для отримання власної розробки медично-інформаційної системи, бо ліцензія на кожну форму довідки коштує грошей, та й, врешті-решт, одне повноцінне робоче місце обходиться щонайменше у 4 тис. грн на місяць. Крім того, особисті дані пацієнтів при цьому зберігаються не в тебе на сервері, а незрозуміло де. А для придбання ліцензійного програмного забезпечення потрібно 45 тис. грн.
Іще одна проблема для лікаря-ФОП — забезпечити дотримання Табелю матеріально-технічного оснащення, до якого включено, зокрема, гематологічний аналізатор, мікроскоп тощо. Це досить дороговартісне обладнання, тож очікую наступного траншу НСЗУ й купуватиму його в кредит. Зараз веду перемовини з постачальниками обладнання для того, щоб до 2019 року (коли буде укладено нову угоду з НСЗУ) я міг самотужки виконувати обов’язкові клінічні аналізи, оскільки маю спеціалізацію з лабораторної діагностики.
І один у полі воїн
Поки я не відчуваю, що в процесі децентралізації фінансування первинки лягає на плечі місцевих громад, принаймні у нашому місті цього немає. Працюю винятково завдяки коштам НСЗУ. КЗ «Центр первинної медико-санітарної допомоги» Світловодської міської ради, наскільки я знаю, отримав від місцевої громади гроші на оснащення амбулаторії та придбання комп’ютерів, але це вливання невеличке. І з придбанням житла для молодих медиків теж, на жаль, не допомагають. Не хочу нікого ані критикувати, ані вихваляти, але конкретної програми розвитку медицини від міської влади не бачу.
У Світловодську наразі я єдиний сімейний лікар-ФОП. Багато хто не розуміє моїх мотивів, зокрема вважають: роблю це, аби збагатитися. Насправді ж відокремитися мене спонукав той факт, що самостійна приватна практика за підтримки держави є значно перспективнішою не лише щодо розвитку бізнесу, а й самовдосконалення, пошуку і розвитку нових методик лікування. От, наприклад, я планую закупити певне лабораторне обладнання, а працюючи в ЦПМСД, мені довелося б довго його «вибивати» у керівництва. Також думаю зайнятися науковою роботою. Ось це прагнення до самостійності й підштовхнуло мене до рішучих кроків.
Вчитися потрібно постійно
Варто зазначити, що швидкої перекваліфікації педіатрів і терапевтів у сімейних лікарів було недостатньо — дечого доводиться вчитися ледь не з нуля. Пригадую, як придбав отоскоп на ліцензійних умовах. Суто теорію ЛОР-захворювань знаю, заглядаю у вуха пацієнтів, але бачу багато незрозумілого. Виявилося: мені не вистачає базових знань, мало того, я навіть не знаю, у який атлас зазирнути, щоб проаналізувати побачене. Довелося взятися за ґрунтовне вивчення цієї дисципліни. Поки «боюся» гінекологічного крісла, тому на онкопрофогляди спрямовую жінок до гінеколога. Але потрібно вчитися. Уже розмовляв із місцевими акушерами-гінекологами — вони погодилися допомогти з практикою.
Також проблема з кадрами. Скажімо, мені в амбулаторію потрібно ще двоє лікарів. Де їх шукати — поняття не маю, бо, на жаль, у Світловодську кадрова ситуація не надто оптимістична: досі молоді фахівці приїздили за державним розподілом, а нині й цього немає.
Для того щоб лікарі справді стали сімейними, на моє переконання, слід докорінно змінювати стосунки в лікарській спільноті. Наприклад, Кіровоградщина постійно лідирує за кількістю задавнених онкозахворювань, бо, як то кажуть, «лікар щось десь пропустив». Але чомусь після таких висновків не з’являються тренінги з методики раннього виявлення раку, нові навчальні курси, посібники, ніхто не приїздить, не контролює і не вчить лікарів. Система сама по собі не зміниться — її мають міняти люди. Сподіваюся, що коли з’явиться багато ініціативних лікарів-ФОП, які зможуть працювати поза системою, будуть сформовані дієві незалежні лікарські асоціації, проводитимуться групові практики. Лікарі об’єднуватимуться, подаватимуть пропозиції до МОЗ і вимагатимуть їх розгляду не на словах, а на ділі. Бо для того, аби краще жилося й працювалося завтра, уже сьогодні потрібно щось робити.
Закон — як дишло?
Сергій ДЬЯЧУК, головний лікар КЗ «ЦПМСД міста Олександрія», Кіровоградська областьЯ телефонував і в НСЗУ, і навіть робив запит у МОЗ, бо ж насправді закон про автономізацію не передбачає імперативу, він лише дає можливість і вибір: хочете — переходьте, не хочете — не переходьте. Якщо нам це невигідно, то чому нас змушують змінювати форму підприємства, погрожуючи неукладанням договору з НСЗУ? Нам кажуть, що коли ми станемо підприємством, до нас прибіжать інвестори, але це нісенітниця. В Україні підприємства всіх форм власності — як державної, так і комунальної та приватної — рівні, і їх можливості теж рівні. Це просто маніпулювання термінами, й більш нічого.
Модель сімейної медицини місту не потрібна
У центральній частині нашого міста амбулаторій сімейного лікаря практично немає — такий напрямок надання первинної медичної допомоги зайвий, тому що наша поліклініка, яка обслуговує абсолютну більшість міського населення, не потребує переходу на сімейну медицину. От у деяких селах району (Перемога, Олександрійське, Пантаївка) такі лікарі працюють, і досить успішно. Тобто модель сімейної медицини підходить саме для сільської місцевості.
А щодо міст, у яких функціонують поліклініки з терапевтами та повним набором «вузьких» спеціалістів, то функції сімейного лікаря тут зайві. Скажімо, пацієнт прийшов до сімейного лікаря, аби підібрати собі окуляри. Обладнати невеликий кабінет, де сидить лікар, хоча б стандартною таблицею для визначення гостроти зору часто фізично неможливо — через розміри приміщення. Тож ліпше, аби цим зайнявся офтальмолог, у якого й темна кімната є, і всі таблиці, і досвід. Або ж, наприклад, пацієнт звернувся до поліклініки з приводу утворення вушних пробок. Який сенс займатися їх видаленням сімейному лікареві, коли поверхом вище є кабінет отоларинголога з відповідним обладнанням?
Будь-які зміни потрібно оцінювати з огляду на їх доцільність. Ми вважаємо, що впровадження сімейної медицини в місті — недоцільно, тож не обладнуватимемо три амбулаторії в одному семиповерховому приміщенні поліклініки, яка обслуговує мешканців центральної частини Олександрії. Хіба що… на папері, аби укласти договір із НСЗУ, адже нас змушують до цього, не даючи вибору…
Кадрове питання, як завжди, актуальне
Окремо варто поговорити про фаховість сімейних лікарів. Готувати їх шляхом перекваліфікації почали не вчора і не позавчора, а років 15 тому. Звісно, цього вкрай недостатньо. Якщо людина, скажімо, пропрацювала терапевтом близько 30 років, то за 3-6 місяців перевчити її на сімейного лікаря нереально — це перша проблема. Друга: як можуть реалізуватися молоді фахівці, котрі вчилися вже саме на сімейників? Ті з них, хто приходить працювати на периферію, стають справжніми сімейними лікарями. А ті, кому випало працювати в містах, зазвичай виконують функції звичайних дільничних терапевтів, при цьому не підвищуючи, а втрачаючи навички, необхідні для спеціальності «Сімейний лікар».
Забезпеченість кадрами — теж окреме питання. Більшість регіонів скаржиться, що їх не вистачає, а от у нас достатньо і лікарів, і медсестер. Мало того — ми навіть стоїмо на порозі скорочень. Якщо в нас укомплектованість медичними сестрами за нормативами (котрі нібито відмінені, але насправді працюють) по дві медсестри на одного лікаря, то близько половини середнього медперсоналу доведеться скорочувати. Така доля вже спіткала 18 наших фахівців, яких перевели з педіатричної амбулаторії на роботу в шкільні заклади. Але є й плюс: у них зросла заробітна плата.
Також у місті вистачає й лікарів. Наразі первинну медичну допомогу надають 54 фахівці, з якими можна укласти декларації про обслуговування. Коли ж враховувати, що кожен лікар має підписати 2 тис. декларацій, а в місті проживає 90 тис. осіб, то потрібно тільки 49 таких спеціалістів.
Головне — прагнення піти назустріч людям
Місцеві громади зобов’язані згідно із законодавством фінансувати комунальні послуги, ремонти, придбання нового обладнання тощо, а все інше (заробітна плата, медикаменти) ляже на плечі НСЗУ. Однак ці витрати й так давно є справою громад. Наприклад, усі ремонти в нашому закладі вже чотири роки проводяться за кошти міського бюджету. Автомобілі й дороговартісну апаратуру також придбали за гроші, виділені місцевою владою. І головне тут — не закони, а усвідомлення органами місцевого самоврядування того, що медицина повинна бути пріоритетом, бо від неї залежить здоров’я членів громади, а ще — прагнення допомогти людям. Наша місцева влада це розуміє незалежно від того, які закони приймаються нагорі.
Попри всі висловлені мною сумніви, вважаю, що реформа — необхідний крок. Її напрямок, на мою думку, правильний, але робиться все, як то кажуть, через пень колоду. Можна було б і цивілізованіше, і розумніше. Прикро, коли телефонуєш в МОЗ або НСЗУ, а там не можуть адекватно відповісти на жодне із твоїх запитань. Я так розумію: коли я щось придумав, то повинен бути в змозі пояснити, як втілити це в життя. А коли люди, котрі започаткували реформу, не можуть дати на запитання медиків однозначної та зрозумілої відповіді, то вони її, швидше за все, не до кінця продумали. І це прикро.
Марія ЛАРЧЕНКО, спеціально для «ВЗ»
