Біда навчить. Це про реабілітацію в Україні, яку довго «запрягали» в усі медичні реформи, але віз не рушив з місця, доки життя не поставило перед фактом: кількість тих, хто її потребує, за кілька років зросла в рази. Чи вдасться надолужити згаяне так само швидко?
В Україні налічується майже 3 млн людей з інвалідністю, що становить понад 60 осіб на 100 тис. населення (у 2001 році — 53), із них майже 200 тис. дітей віком до 18 років. Катастрофічна інвалідизація населення пояснюється зростанням захворюваності, труднощами з доступом до якісного лікування, а також відсутністю повноцінної системи реабілітації в Україні, яка покликана ставити «на ноги» трудовий потенціал держави. Адже, наприклад, якщо у світі завдяки ранній і належній реабілітації після інсульту рівень інвалідизації хворих становить 25-30%, то в Україні 75-85% із тих, хто вижив після цієї хвороби, назавжди набувають статусу осіб з обмеженими можливостями.
На необхідності ефективних реабілітаційних заходів наполягають неврологи, кардіологи, травматологи, онкологи, педіатри, фахівці інших напрямків і навіть громадські діячі, правозахисники й економісти. Щоправда, останні оперують даними міжнародних обрахунків втрат внас-лідок обмеження життєдіяльності, які включають і збитки домогосподарств, і допомогу таким особам з боку урядів (а вона є суттєвою). Зокрема, в Ірландії порахували, що приблизні втрати через обмеження життєдіяльності (залежно від її тривалості та ступеня) виливаються у 20-37% середнього тижневого доходу домогосподарства. Державні ж витрати на згадані програми в розвинених країнах включають допомогу в разі повного чи часткового обмеження життєдіяльності, планування раннього виходу на пенсію у зв’язку з цією проблемою, а також виплати на листки непрацездатності, що в цілому може становити 2% ВВП і більше! Тому якою дороговартісною не видавалася б реабілітація пацієнтів, вона варта того, аби її фінансувати. Економія ж на ній повертається бумерангом і боляче вдаряє як по благополуччю домогосподарств, так і по державній казні.
Чи усвідомлює це наша держава? Принаймні, взявши на себе зобов’язання оплачувати послуги за Програмою медичних гарантій, держава почала рахувати правильно: краще забезпечити одужуючому реабілітацію, аби потім знову не лікувати хворого згідно із тими самими взятими на себе зобов’язаннями. Бо «друге коло» може обійтися й дорожче. Тож послуги з медичної реабілітації таки ввійшли до переліку Програми медичних гарантій, і з 1 квітня 2020 року їх оплачуватимуть тим закладам, які належним чином підготуються й відповідатимуть встановленим вимогам НСЗУ.
Вимоги до медичних послуг сформовано так, аби будь-який заклад, незалежно від його назви, спеціалізації чи рівня надання медичної допомоги, зміг укласти договір із НСЗУ на надання відповідних послуг чи цілого пакета. Наразі триває остаточне узгодження таких вимог та переліку послуг із фахівцями.
Зокрема, нещодавно у НСЗУ відбувся експертний круглий стіл, на якому обговорювали згадані питання. На сьогодні НСЗУ обіцяє оплачувати послуги з медичної реабілітація/абілітації немовлятам, які народилися передчасно та/або хворими (упродовж перших трьох років життя), а також медичну реабілітацію дорослих і дітей від трьох років з порушеннями функцій нервової системи чи опорно-рухового апарату.
Для того аби надати визначені пакети медичних послуг з медичної реабілітації й отримати за це кошти, лікувальні заклади повинні «озброїтися» відповідним обладнанням (до речі, високовартісним) і спеціалістами, яких наразі в Україні обмаль. Водночас амбулаторні послуги з медичної реабілітації (ті, що не входять до окремих пакетів чи надаються в стаціонарних умовах) НСЗУ оплачуватиме за Програмою медичних гарантій у межах, передбачених на амбулаторну допомогу. Зокрема, йдеться про проведення планової реабілітації дорослим і дітям.
Головне завдання — підготувати кваліфіковані кадри
Не кожен із тих, хто вважає себе причетним до відновного лікування, може назватися фахівцем з реабілітації за сучасними стандартами. Як швидко підготувати таких спеціалістів і чи закладено для цього хороший старт? На питання «ВЗ» відповів Олександр Владимиров, завідувач кафедри фізичної та реабілітаційної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Голова ГО «Українське товариство фізичної та реабілітаційної медицини», лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор.
ВЗ Чи торкнулися медичні реформи реабілітаційної служби?
— Скажу більше, упродовж останніх 5 років відбулася інтенсивна реорганізація цієї сфери. Поштовхом до них стали воєнні дії на Сході України, коли з’явився потік поранених та потерпілих і медики не знали, що робити, аби, врятувавши їм життя, не допустити інвалідності. Особливо гостро постала проблема психологічної реабілітації, якою до того часу ніхто особливо не переймався. Тоді всі повернулися обличчям до реабілітації, оскільки зрозуміли, що відновне лікування таких пацієнтів за кордоном обходиться надзвичайно дорого і тому не буде доступне для всіх. Та й давно вже пора налагоджувати цю систему на рівні світових стандартів в Україні.
У 2014 році було створено ГО «Українське товариство фізичної та реабілітаційної медицини» (УТФРМ), яка об’єднала провідних фахівців з реабілітації у 18 регіонах України. У вересні 2015 року УТФРМ було прийнято до Секції та Ради з фізичної та реабілітаційної медицини Європейського союзу медичних спеціалістів (UEMSPRM Sectionand Board) і Європейського товариства фізичної та реабілітаційної медицини (ESPRM). Після цього процеси реорганізації системи реабілітації в державі активувалися.
Передусім Україну відвідала місія спеціалістів під егідою ВООЗ, до якої увійшли провідні реабілітологи Європи. Зокрема, її очолив професор Кристоф Гутенбруннер (Ганновер, Німеччина), котрий на сьогодні є радником ВООЗ з питань реабілітації як провідний фахівець у цій сфері. Місія побувала в низці медичних і соціальних закладів, зустрілася з керівниками МОЗ та Мінсоцполітики. Результати й висновки зарубіжні колеги відобразили в Оціночному акті стану реабілітації в Україні. Водночас було визначено дорожню карту її розвитку.
ВЗ Яку частину окресленого шляху вдалося пройти за ці роки?
— Зараз система реабілітації перебуває на стадії реорганізації. Багато вже зроблено. Передусім у підготовці відповідної нормативної бази, яка сприятиме розвитку напрямку. У 2016 році до Класифікатора спеціальностей внесено нові професії: «Лікар фізичної та реабілітаційної медицини», «Фізичний терапевт» та «Ерготерапевт». У жовтні 2017 року цей перелік поповнили «Асистент фізичного терапевта» й «Асистент ерготерапевта».
Сучасні підходи чітко визначають: реабілітацією повинна займатися мультипрофесійна команда. Зрозуміло, що лікар фізичної та реабілітаційної медицини (ФРМ) — ключова фігура в ній, однак на 1 такого спеціаліста має припадати 8 фізичних терапевтів (ФТ), 4 ерготерапевти (ЕТ), 2 медсестри, 1 логопед, 1 соціальний працівник та 1 медичний психолог. Тоді ця команда буде дієздатною й ефективною.
Згідно з результатами світових досліджень рання реабілітація професійних м’язово-скелетних розладів сприяє економії коштів на медичні витрати на 64% та зниженню витрат, пов’язаних з обмеженням життєдіяльності, до 80%. При цьому вартість ранньої реабілітації на 56% нижча.
Фізичний терапевт безпосередньо працює з пацієнтом (техніки мануальної терапії, кінезіотерапія), ерготерапевт навчає людину з обмеженими можливостями «заново жити» й виконувати повсякденні функції, логопед (терапевт мови та мовлення) займається відновленням мовлення і ковтання у хворого (така окрема спеціальність є практично в усіх розвинених країнах, в Україні поки що готуються до її запровадження), соціальні працівники повинні забезпечити осіб з обмеженими можливостями засобами пересування та специфічними умовами життєдіяльності. Безумовно, така команда не обійдеться без спеціально підготовлених до проведення реабілітаційних заходів медсестер. Відтак, кажучи про зміни в нормативній базі, важливо зазначити, що їх було внесено до кваліфікаційних характеристик фахівців з реабілітації — згадані документи повністю оновлені та затверджені.
Це дуже важливо, адже, наприк-лад, лікар ФРМ покликаний виконувати багато функцій, тому має бути обізнаним практично в усіх нап-рямках — неврології, кардіології, гастроентерології, травматології, дієтичному харчуванні, УЗД, електроміографії, протезуванні. Також він повинен мати навички ефективного керування мультидисциплінарною командою, опанувати певні юридичні питання, вміти працювати із родичами пацієнта, громадськими та релігійними організаціями тощо.
ВЗ Чи є можливість підготувати таких спеціалістів в українських вишах?
— Так, МОЗ прийняло відповідні накази, процес розпочато. Зокрема, наша кафедра вже готує таких фахівців. На сьогодні понад 60 українських лікарів отримали сертифікат «Лікар фізичної та реабілітаційної медицини». Наразі ми спостерігаємо колосальний ажіотаж навколо цієї спеціальності. Наведу лише один приклад. У січні 2020 року в НМАПО імені П. Л. Шупика стартує новий 4-місячний цикл спеціалізації за цим напрямком. Попередньо ми планували набрати 32 курсанти, однак уже маємо 50 і ще 30 заявок отримали на наступний цикл, який розпочнеться аж 30 серпня наступного року! І серед бажаючих навчатися в нас — не тільки фізіотерапевти чи лікарі ЛФК, які зрозуміли, що їхні колишні функції й навички вже не відповідають сучасним вимогам і уявленням про реабілітацію (адже апаратна фізіотерапія в ній нині займає не більше 15%, натомість на перший план виходить кінезіотерапія, мануальні елементи відновлення здоров’я, психологічний вплив, тобто комплекс заходів).
Надзвичайно важливий крок уперед — розробка навчальних модулів з фізичної та реабілітаційної медицини для студентів медуніверситетів. Вони невеликі (60 годин на 4-му курсі), але дають чітке уявлення майбутнім фахівцям про спеціальність. Ще один успіх — уперше в Україні затверджено інтернатуру за спеціальністю «Фізична та медична реабілітація», яка триватиме 3 роки. І головне, що нам вдалося зробити нещодавно, — внести доповнення (зміни) до проекту наказу МОЗ, згідно з яким до переліку (кот-рий, до речі, буде скорочено із 43 до 15) первинних медичних спеціальностей увійшла «Фізична та реабілітаційна медицина».
Щодо перспективи підготовки інших фахівців (не лікарів), задіяних у реабілітаційному процесі, також є позитивні зрушення. Уже затверджено бакалаврат для підготовки ФТ у зак-ладах МОН, до кінця року отримаємо програму з магістратури (2 роки) за європейськими стандартами, розпочато навчання. Тож в Україні такі спеціалісти матимуть знання й дипломи європейського рівня. Бо досі приблизно 60 українських вишів навчали так званих реабілітологів різного ґатунку, яких уже приблизно 20 тис., однак ніхто з них у медичну реабілітацію не йде, бо не знає, як підступитися до хворого. Адже їх навчали за програмами, котрі не враховували клінічної практики, тож у кращому разі вони працювали масажистами чи інструкторами ЛФК. Оздоровчий масаж — це не медична реабілітація, відновлювати певні порушення в практично здорової людини і тяжкого хворого — різні речі.
Наразі ж існують сертифіковані програми підготовки фізичних терапевтів. За ними вже працюють Львівський інститут фізичного виховання та спорту, Національний університет фізичного виховання та спорту, медичний факультет Сумського державного університету. Таких кваліфікованих фахівців поки що небагато, тож їх буквально «розмітають», особливо приватні клініки. Маємо надію, що до 2020 року їх буде відносно достатньо.
Цього року в українських вишах здійснено перший набір ерготерапевтів, що також навчатимуться за новою бакалаврською програмою, яка відповідає світовим стандартам і сертифікована Всесвітньою організацією ерготерапії. Перший набір таких фахівців невеликий — близько 50 осіб, але надалі їх буде набагато більше, адже того вимагає життя. Своєю чергою Мінсоцполітики займається підготовкою соціальних працівників для вирішення завдань реабілітації.
ВЗ Раніше говорили про те, що головні лікарі неохоче беруть на роботу спеціалістів з реабілітації, відповідні посади не передбачені. Щось змінилося?
— Так, ми домоглися відповідних змін до Наказу МОЗ №385. Наразі юстовано Наказ щодо запровадження згаданих посад у штати лікувальних закладів. Тепер проблема в іншому — де взяти таку кількість високо-кваліфікованих спеціалістів. Адже в Україні, наприклад, є лише 3 (!) ерготерапевти, які отримали відповідну підготовку у США та країнах Європи. Фізичних терапевтів більше, але все одно вкрай недостатньо. Тому знай-шли інший вихід. В Україні чимало спеціалістів, які багато років займалися реабілітацією (інструктори ЛФК, медичні сестри). Вони можуть стати асистентами ФТ чи ЕГ. Для цього ми домоглися введення відповідних посад до Класифікатора спеціальностей, а також у штатний розпис медичних закладів. Безперечно, аби працювати на зазначених посадах, потрібно пройти відповідну перепідготовку й скласти кваліфікаційні іспити.
ВЗ Реформи передбачають, що лікарі первинної ланки також мають займатися реабілітацією. Наскільки вони готові до цього?
— Тут потрібен розумний підхід — сімейний лікар консультуватиметься з лікарем фізичної та реабілітаційної медицини і виконуватиме його рекомендації щодо ведення пацієнтів. Водночас виникає безліч питань щодо роботи МСЕК. Тож добре, що МОЗ і Мінсоцполітики планують створити спільну робочу групу, яка напрацьовуватиме рішення щодо змін у діяльності МСЕК. «Призначити» інвалідність, аби потім забути про пацієнта, неприпустимо. Потрібно використати всі можливості для його повернення до активного життя. Держава має понести витрати, іноді значні, аби максимально відновити хворого і повернути його в соціум. Це питання збереження трудового потенціалу країни. Тому логічним і правильним кроком є внесення пакета медичної реабілітації до Програми медичних гарантій.
У цілому ж систему реабілітації слід розвивати на всіх рівнях надання медичної допомоги. Але організувати її потрібно абсолютно по-новому. НМАПО імені П. Л. Шупика, УТФРМ надали НСЗУ свої пропозиції щодо того, які види реабілітації мають бути на якому рівні, які там фахівці потрібні, які їхні функції, які вимоги до них і до закладів у цілому потрібно затвердити. Це добре, що НСЗУ дослухається до фахівців у вирішенні таких важливих питань. Маємо «прорив» і у спілкуванні з МОЗ, адже 3 останні роки експертів за нашою спеціальністю там не було, нині ми їх визначили — з-поміж лікарів, ФТ і ЕТ. Усі вони — науковці, практики та провідні спеціалісти у фахових професійних громадських організаціях.
ВЗ Чи очікуєте посилення впливу професіоналів на прийняття управлінських рішень?
— Безумовно. Як і наведення ладу у цій сфері. Вочевидь, уже у 2020 році будуть запроваджені ліцензування й акредитація всіх закладів, котрі називають себе реабілітаційними, але з огляду на світові стандарти жодного відношення до справжньої реабілітації не мають. На моє переконання, таких в Україні сьогодні майже 90%. Це стосується й деяких відділень лікарень, і окремих реабілітаційних центрів, санаторіїв, у тому числі приватних.
Процес реабілітації починається із встановлення медичного діагнозу й триває, доки пацієнт потребує реабілітаційних втручань. Зазвичай він включає 4 стадії: оцінювання, встановлення цілей, втручання, остаточне оцінювання.
Наступним кроком буде атестація спеціалістів нашого фаху професійною асоціацією, як це прийнято в усьому світі. Адже жоден чиновник ні на центральному рівні, ні на місцях не зможе належним чином визначити рівень кваліфікації фахівця в тій чи іншій галузі чи зрозуміти, що потрібно для її підвищення. Це прерогатива профільних асоціацій. До речі, з ініціативи нашої громадської організації НМАПО імені П. Л. Шупика налагодила співпрацю з трастовим фондом НАТО, завдяки якій відбувається навчання 12 українських лікарів фізичної та реабілітаційної медицини за європейською програмою. Претендентів відбирали за конкурсом із вик-ладачів профільних кафедр з різних регіонів (Київ, Львів, Вінниця).
Програма їх підготовки розрахована на 2 роки, вона включає онлайн-заняття, тестові й клінічні сесії, спеціалізацію в клініках Литви та Латвії. У грудні наступного року вони вже складуть європейський іспит, що надасть їм право працювати тренерами, викладати фізичну та реабілітаційну медицину за європейськими стандартами. Витрати на підготовку тренерів (понад 50 тис. Євро) взяв на себе трастовий фонд НАТО. Наразі, ми обговорюємо із цією поважною європейською організацією ще кілька перспективних проектів у реабілітаційній сфері.
ВЗ Дехто зауважує, що в Україні більше розвивається напрямок реабілітації постраждалих унаслідок воєнних дій, але й досі в тіні залишається традиційне відновне лікування інших категорій пацієнтів.
— Щойно в Україні з’явилися перші постраждалі внаслідок воєнних дій, було створено робочу групу з напрацювання закону про реабілітацію. Я очолював у ній медичний реабілітаційний підрозділ. Відповідний законопроект враховував аспекти реабілітації всіх без винятку категорій населення, однак уже після першого читання з незрозумілих мені причин у ньому було змінено багато засадничих положень, які стосувалися сучасної реабілітаційної медицини. Зрештою, цей закон не було прийнято. Тоді ми ініціювали інший законопроект, котрий передбачав реабілітацію винятково для постраждалих у зоні воєнних конфліктів. Документ подали на громадське обговорення, але його подальша доля невідома. Я глибоко переконаний в тому, що новообраному Парламенту потрібно повернутися до затвердження першого, всеохоплюючого варіанта закону про реабілітацію, він уже в цілому напрацьований і відповідає європейським підходам.
ВЗ Чи можна вважати проведення Першого національного конгресу з фізичної та реабілітаційної медицини, яке планується в грудні 2020 року, свідченням того, що актуальність проблеми визнано на найвищому рівні, а фахівцям у цій галузі є чим похвалитися?
— Так, позитив є. Але є й проблеми. Тож говоритимемо на конгресі про те й інше. А щодо посилення ролі реабілітації, то вона дійсно привертає дедалі більше уваги. Коли я починав працювати у цій сфері (понад 30 років тому), ми провели перші в Україні фізіотерапевтичні читання. Вони зібрали 30-50 осіб. Ще за кілька років вдалося організувати конференцію з медичної реабілітації, фізіотерапії та курортологіїї, зацікавленість до якої виявили 100 осіб.
«Перелом» у розбудові реабілітації настав після проведення в Україні 22-24 березня 2018 року Генеральної асамблеї UEMS Section аnd Board, ESPRM — нашими гостями були 68 провідних реабілітологів із 34 країн світу! Ми побачили, як стрімко зростає зацікавленість лікарів цим напрямком, і зрозуміли, що потрібно змінювати формат спілкування — між вітчизняними фахівцями, з іноземними колегами, з представниками влади. Тому Національний конгрес з фізичної та реабілітаційної медицини — це вимога часу. Нам дійсно є що сказати!
Хочемо поділитися досвідом, пот-рібно будувати серйозні плани на майбутнє, окреслити реальні шляхи виконання. Конгрес відбудеться під егідою УТФРМ, НМАПО імені П. Л. Шупика за підтримки Європейських організацій фізичної та реабілітаційної медицини. Ми очікуємо на потужне представництво фахівців — уже зареєструвалися понад 500 спеціалістів.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
