Національна служба здоров’я України 28 лютого завершила прийом пропозицій для підписання договорів від закладів, які надають спеціалізовану медичну допомогу. Однак чим ближче старт другого етапу реформи, тим більше виникає тривоги щодо перспектив фінансування «за послуги».
Побоювання різні: вартість послуг не відповідає встановленим тарифам. Аби вижити за ці кошти, доведеться масово звільняти медиків, скоротити мережу лікарень. Пацієнти залишаться без належної медичної допомоги. Хтось називає такі прогнози міфами, інші — реаліями. Час усіх розсудить чи вже сьогодні є відповіді на наболілі питання? Щоб їх отримати, ми звернулися до директорки Департаменту замовлення медичних послуг та лікарських засобів НСЗУ Альони Горошко.
ВЗ Чи не найбільше запитань у наших читачів виникає щодо складових запропонованих тарифів: враховано в них заробітну плату персоналу, витрати на ліки, комунальні послуги тощо?
Ліки, які заклад отримуватиме через централізовані закупівлі, не включені до тарифу. У 2020 році їх постачатимуть за тією самою процедурою, що й у 2019-му.
Також у тарифах закладено витрати на заробітну плату персоналу закладу, діяльність його господарської частини, харчування хворих, які перебувають на стаціонарному лікуванні. За комунальні послуги має сплачувати власник закладу (такою є норма Бюджетного кодексу).
ВЗ На що орієнтувалися під час формування тарифів, чи врахували досвід пілоту на Полтавщині?
— Коригування тарифів не було завданням пілоту на Полтавщині. З нього винесено інші уроки — покращився процес кодування випадків стаціонарного лікування, заклади почали надавати медичну допомогу більшої складності. Тому ми зрозуміли, наскільки можна підвищувати середню складність випадків, і використаємо це як орієнтир для планування наступних бюджетів.
Аналіз же фактичних витрат на госпіталізації в Україні здійснювали на підставі даних про вартість надання послуг у лікарнях Львівської, Полтавської й Одеської областей, зібрані під час проекту USAID «Фінансування та управління охороною здоров’я». Під час формування тарифів були застосовані індекси інфляції, а також додана вартість лікарських засобів з високим рівнем доказовості, які пацієнти купували самостійно.
ВЗ Чи збалансовано кількість послуг, яких реально потребуватимуть пацієнти, і обсяги коштів, закладених на виконання Програми медичних гарантій? Раптом пацієнти підуть на вторинку так само активно, як свого часу за деклараціями до сімейних лікарів?
— Ми довго збирали й упорядковували статистику щодо кількості спеціалізованих послуг у вітчизняній системі охорони здоров’я. Такі дані розміщені на паперових носіях, тому трапляється чимало неточностей. Однак іншого виходу, аніж використовувати наявні дані, у нас немає, принаймні для першого року контрактування. Надалі послуговуватимемося статистикою Електронної системи охорони здоров’я.
Наразі ми бачимо, що з року в рік вторинна і третинна ланки надають приблизно одну й ту саму кількість послуг, тож не очікуємо різкого підвищення чисельності хірургічних втручань чи інших послуг.
Обмеженість бюджетних коштів на оплату медичних послуг також врахували. Відповідно кожний тариф було збалансовано — НСЗУ не братиме на себе зобов’язання, які не зможе виконати. При цьому варто зазначити, що бюджет Програми медичних гарантій на 17,3% більший, ніж відповідне фінансування за медичною субвенцією. Тому вдалося досягти кращого фінансування пріоритетних послуг. Наприклад, на діагностику та лікування онкологічних захворювань у 2020 році буде виділено на 70% більше коштів, аніж у попередньому.
Проаналізувавши запропоновані тарифи, можна прогнозувати й бюджети лікарень на 2020 рік. Зокрема, у закладах, які отримають у нинішньому році стільки ж коштів, або й більше, ніж у 2019-му, відбуватиметься 84% госпіталізацій. Це за умови їхнього фінансування з державного та місцевих бюджетів, адже у влади на місцях залишається можливість фінансувати розвиток комунальних медичних закладів, а також місцеві медичні програми понад обсяг, передбачений Програмою медичних гарантій.
ВЗ Чи обраховували окремо послуги лабораторної служби, діагностики, які надаються амбулаторно, але на спеціалізованому рівні?
— Ці послуги не відображені в тарифах як окремі, вони є складовою загальної амбулаторно-поліклінічної роботи закладу. Пакет амбулаторної допомоги містить досить широкий перелік послуг, які надають спеціалізовані багато- та монопрофільні заклади, включаючи диспансери, жіночі консультації. До цього пакету входить і лабораторна й інструментальна діагностика, і амбулаторна медична реабілітація у відновному періоді, і проведення хірургічних втручань в амбулаторних умовах. А також перебування пацієнта в денному стаціонарі, робота приймального відділення, якщо надання медичної допомоги не закінчилося госпіталізацією, тощо.
ВЗ Раптом заклади первинки також вирішать надавати такі послуги, НСЗУ цьому сприятиме?
— Ми не стимулюватимемо перетворення закладів ПМД на поліклініки — це не є оптимальним варіантом розвитку первинної ланки. Вона має займатися сімейною медициною. Якщо там захочуть створити денні стаціонари, це їхнє право. Але, з клінічної точки зору, то не є обов’язковою умовою досягнення хороших результатів. Тим паче, що окремого пакету на послуги денних стаціонарів не існує.
Так само закладам первинки не вдасться досягти такого рівня УЗ-діагностики чи інших її спеціалізованих видів, який відповідатиме пріоритетним тарифам.
ВЗ Чому передбачається поетапне впровадження оплати за проліковані випадки?
— Бо лікарні мають поступово призвичаїтися до нових умов фінансування. Тому на початку квітня всі заклади, що уклали договори з НСЗУ, отримають 100% глобальної ставки як аванс. У травні її частка зменшиться до 90%, решту коштів вони отримають як оплату за проліковані випадки, котра нараховується за методикою діагностично-споріднених груп (ДСГ). Надалі перша складова щомісяця зменшуватиметься, друга — збільшуватиметься, доки встановиться пропорція 60:40. Сума оплати за пролікований випадок формуватиметься з урахуванням фактично пролікованих випадків за місяць, базової ставки, індексу структури випадків, що є середньозваженим значенням усіх коефіцієнтів ДСГ за пролікованими випадками за місяць, та інших коефіцієнтів, які діятимуть у тому самому місяці.
Виплати за глобальним бюджетом здійснюватимуться на початку звітного періоду, а оплата за послуги — за фактом їх надання.
ВЗ Як закладу «заслужити» підвищені коригувальні коефіцієнти?
— Приміром, до пакету послуг «Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах» висуваються додаткові умови. Якщо заклад їм відповідатиме, отримає підвищені тарифи (із застосуванням згаданих коефіцієнтів), якщо ж ні — зможе розраховувати на тарифи без підвищення.
Інший приклад: якщо заклад психіатричного профілю відповідає додатковим умовам щодо готовності надавати послуги в умовах інтенсивної терапії, то до тарифу наданих ним послуг також застосовуватиметься підвищувальний коригувальний коефіцієнт (1,102). В іншому випадку «спрацює» понижувальний коефіцієнт (0,982). Однак у будь-якому разі відповідність чи невідповідність додатковим умовам не вплине на можливість закладу укласти договір із НСЗУ.
Також передбачена виплата коефіцієнта (1,3) хірургічним відділенням, які надаватимуть медичну допомогу цілодобово. Бо коли ми проаналізували реальну ситуацію, то виявили її неоднорідність: десь цілодобово чергують і хірурги, і анестезіологи, які виконують операції в будь-який час, а десь таких кадрів не вистачає, тому не забезпечено роботи відділення в режимі 24 години на добу. Тому й підходи до оплати їхньої роботи різні.
ВЗ А якщо в хірургічному відділенні лікується пацієнт, котрому не було проведено оперативне втручання, чи означає це, що за ним не «прийдуть гроші»?
— Ні, такі госпіталізації покриватимуться за рахунок терапевтичного пакету медичних послуг. Так само, якщо, скажімо, пацієнт з підозрою на інсульт потрапив до спеціалізованого закладу, а під час нейровізуалізації діагноз не підтвердився, однак його госпіталізують для лікування, НСЗУ оплатить цю послугу не за пакетом лікування інсульту, а за пакетом терапевтичних госпіталізацій.
ВЗ Деякі керівники районних лікарень занепокоєні відсутністю обладнання чи кадрів, які передбачені у вимогах НСЗУ. Чи може це стати перешкодою для контрактування?
— Якщо на момент контрактування заклад не відповідає умовам закупівлі послуг, то для окремих пакетів передбачена «відстрочена» відповідність таким умовам. Тобто він може укласти договір з НСЗУ, однак при цьому буде визначено конкретний термін, впродовж якого заклад зобов’язаний привести фактичні умови надання послуг у відповідність до вимог щодо їх закупівлі. Втім, «відстрочка» не стосується всіх специфікацій і умов (наприклад, додаткових), йдеться тільки про ті, що визначені в оголошенні окремих позицій.
Ми ретельно проаналізували ситуацію і дійшли висновку, що районні лікарні стали потужнішими порівняно з минулим роком, тож після контрактування зможуть отримати бюджет, більший за традиційний. У багатьох районних і міських лікарнях є сучасні лабораторії, умови для лікування інфаркту, інсультні центри. Ми це бачимо за результатами поданих ними заяв. Водночас є слабкі лікарні з точки зору оснащення, кадрового забезпечення. Їм потрібно нарощувати свою спроможність.
ВЗ Як їм «поділити» тариф, коли пацієнта доведеться обстежити чи долікувати в іншому закладі?
— Розглянемо цю ситуацію на конкретному прикладі. Пацієнту районної лікарні потрібна МРТ, яка доступна тільки в обласній лікарні. Таким випадкам слід запобігати шляхом правильної маршрутизації пацієнта, аби він був госпіталізований у той заклад, де йому нададуть усю необхідну допомогу, а не перевозитимуть з однієї лікарні в іншу. Коли ж трапилася якась непередбачувана ситуація, наприклад, стан пацієнта погіршився, його переведуть до закладу вищого рівня. Фінансування пролікованого випадку в районній лікарні буде закрито, а в обласній розпочнеться наступне, якщо пацієнт перебуватиме там щонайменше добу.
Розробка маршрутів пацієнтів в межах області є завданням місцевих адміністрацій. Такі маршрути мають узгоджуватися з умовами закупівлі медичних послуг, а також із наявністю у закладів договорів з НСЗУ на надання відповідних пакетів медичних послуг.
ВЗ Як бути із застрахованими особами — лікарня може не надавати їм послуги в межах Програми медичних гарантій?
— Пацієнт має право обирати того, хто сплатить за його лікування — держава чи страхова компанія. Такий варіант передбачено, ці дані будуть відображені у звітах закладів про проліковані випадки. Страхові компанії оплатять послуги за розцінками, встановленими в договорі із закладом. Тарифи НСЗУ є обов’язковими лише для Програми медичних гарантій. Тобто заклад може співпрацювати зі страховиками, надавати платні медичні послуги (якщо, приміром, пацієнт не має направлення від лікаря) за окремими тарифами.
ВЗ На чому можуть заробити служба екстреної медичної допомоги, інфекційні лікарні, якщо їхнє основне завдання — мінімізувати кількість пацієнтів, за якими «прийдуть гроші»?
— Щодо інфекційних лікарень, то існує певний перелік послуг, які вони можуть надавати на платній основі. В цілому ж ці заклади подають заявки на терапевтичний та амбулаторно-поліклінічний пакети. Тому інформація про те, що вони опинилися поза межами Програми медичних гарантій, не відповідає дійсності. Їх також можуть підтримувати місцеві бюджети. Служба ж ЕМД може на платній основі проводити курси з надання першої домедичної допомоги. А також заробляти на обслуговуванні масових заходів.
ВЗ Чому тариф на послуги швидкої розрахований на основі базової капітаційної ставки, а не як оплата за виклик, адже це несправедливо щодо мегаполісів, де приписного населення набагато менше, ніж проживаючого?
— Недоцільно платити за виклик швидкої, оскільки наша мета — зменшувати кількість непрофільних викликів. Інакше ми ще більше їх стимулюватимемо, адже в цьому будуть зацікавлені і лікарі, і пацієнти. Тому й орієнтувалися на кількість населення, хоча надалі цю систему можна ускладнювати, наприклад, враховувати розмір зони обслуговування, інші особливості території та запроваджувати відповідні коефіцієнти. А оскільки зараз ми не маємо достовірної статистики щодо внутрішньої міграції населення, то не можемо вирішувати, у яких областей забрати кошти на швидку, аби передати їх, скажімо, Києву.
До НСЗУ надійшли пропозиції від 25 центрів ЕМД. Завдяки контрактуванню переважна їх кількість отримає більше коштів, ніж за субвенцією. Крім того, МОЗ планує виділити 1 млрд грн для закупівлі автомобілів у тренувально-навчальні центри.
ВЗ Чи можна вважати стимулом скорочення видатків на лікування одного хворого на туберкульоз майже у 5 разів?
— Запропонований тариф відображає рівень фактичних витрат на лікування туберкульозу, оскільки ми орієнтувалися на економічно ефективні моделі такої терапії, а також на рекомендації доказової медицини. Вони полягають у тому, що пацієнта потрібно лікувати так, аби якомога швидше виписати зі стаціонару як такого, що не становить небезпеки для оточуючих (зазвичай через 14 днів). Однак у розробленому тарифі ми заклали витрати «із запасом», оскільки розуміємо, що наша система значно відрізняється від моделей розвинених країн. Тобто ми розраховували на те, що середній термін перебування пацієнта в стаціонарі становитиме 69 днів. І помножили цей показник на середню ставку лікування на ліжку за один день (дані ми взяли з фактичних витрат закладів у досліджуваних областях). Потім ще врахували витрати на амбулаторне лікування пацієнта після стаціонару. Дороговартісні препарати для лікування туберкульозу не брали до уваги під час розрахунку тарифу, оскільки МОЗ закуповує їх централізовано.
Ще раз повторюю: ми орієнтуємося на заклади, які працюють економічно ефективно. На жаль, лікування в більшості тубдиспансерів України є неефективним і навіть небезпечним — як для пацієнтів, так і для епідеміологічної ситуації в цілому. Середня тривалість перебування хворих на туберкульоз у стаціонарі становить майже 88 днів, а в окремих регіонах — 130! Подекуди на 1 лікаря тубдиспансеру «припадає» 14 пацієнтів на рік, а на лікування одного хворого витрачається 115 тис. грн на рік (не враховуючи ліків за централізованими закупівлями).
У цілому у 2018 році тубдиспансери отримали з бюджету майже 2 млрд грн (1 994 374 тис. грн). І попри такі витрати, маємо вкрай невтішну статистику: невпинно зростає поширеність мультирезистентних форм туберкульозу. Тобто справа в неефективності системи, у тому числі й механізмів її фінансування.
ВЗ З якої причини припиняється фінансування дитячих протитуберкульозних санаторіїв від НСЗУ?
— НСЗУ фінансуватиме лікування туберкульозу у спеціалізованих протитуберкульозних закладах, оскільки оплачує винятково медичні послуги.
Наразі в санаторіях пацієнти перебувають переважно із соціальних причин, а не з медичних. Тому й послуги ці можна вважати соціальними. Бюджет медичних гарантій не передбачений на такі потреби. Для цього потрібно планувати інший.
Так само НСЗУ не фінансуватиме перебування в стаціонарах пацієнтів, які потребують не психіатричної, а соціальної допомоги. Останню вони мають отримувати, перебуваючи вдома, від працівників соціальних служб, організація роботи яких належить до компетенції місцевої влади, МОЗ і Мінсоцполітики.
Інший варіант — перебування таких пацієнтів у лікарні оплачуватиметься з бюджету Мінсоцполітики чи за кошти місцевих програм. В Україні 30% госпіталізованих пацієнтів психіатричних лікарень не потребують стаціонарного лікування. Госпіталізація потрібна тільки в разі гострого перебігу хвороби й на короткий період, далі хворий має перебувати під спостереженням сімейного лікаря або психіатра. Таким є міжнародний досвід.
ВЗ Навряд чи вдасться його перейняти одразу після 1 квітня…
— Тому під час розробки відповідних пакетів послуг і тарифів на них ми заклали значно більшу тривалість лікування в психіатричних стаціонарах для різних станів, а також кількість госпіталізацій, ніж це рекомендовано ВООЗ. НСЗУ укладатиме договори за трьома пакетами, оплата кожного з них здійснюватиметься окремо, за глобальною ставкою.
Базова ставка на пролікований випадок за готовність надати допомогу пацієнтам з розладами психіки і поведінки в стаціонарі, на основі якої розраховується глобальний бюджет, становить
7406,4 грн. Поки що психіатрична допомога в Україні тяжіє до стаціонарного лікування, але система поступово зміщуватиме акцент на амбулаторне.
ВЗ Одним із пріоритетів державної політики визнано боротьбу з онкологічними хворобами. Це підтверджено тарифами на послуги цього напрямку?
— Так. По-перше, встановлено пріоритетні тарифи на амбулаторні діагностичні послуги з раннього виявлення раку для певних вікових груп населення. Усього 6 пакетів. Згідно з рекомендаціями ВООЗ така діагностика важлива для пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку новоутворень (здебільшого це особи віком від 40-50 років). Тип тарифу, який використовується для оплати послуг за згаданими пакетами, — ставка за надану послугу. Максимальна їхня кількість вказується в договорі, її визначає сам заклад відповідно до власних потужностей і потреб пацієнтів. Послуги понад вказану в договорі суму не оплачуються.
По-друге, на лікування одного онкологічного хворого (пакет діагностики та хіміотерапії) передбачено 17 тис. грн. До пакету входить консультування, діагностика, медикаментозне лікування (хіміо-, гормоно-, імуно- й таргетна терапія), догляд, знеболювання, а також медична реабілітація в гострому стані. У тариф не входить вартість препаратів, які МОЗ закуповує централізовано.
Окремий пакет — радіологічне лікування онкологічних захворювань (тариф приблизно 30 тис. грн). Оперативні втручання з приводу раку також оплачуватимуться окремо — у пакеті хірургічних послуг. Залежно від локалізації новоутворення встановлюється й вартість такої послуги.
Наболіле питання в онкології — доступність паліативних послуг. Тому передбачено два відповідні пакети: на мобільну паліативну допомогу дорослим і дітям та в умовах стаціонару.
ВЗ Прийом заяв і пропозицій від закладів, які надають спеціалізовану медичну допомогу завершено. Які підсумки?
— Свої пропозиції надали 1769 медичних закладів, з них — 108 приватних.Це майже 10 тис. заяв (9779). Приємно, що широкий спектр пакетів (усього їх 26) замовляли не тільки обласні чи великі міські лікарні, а й КНП маленьких міст. Тому ситуація така. Найбільше замовлень надійшло на пакет «Амбулаторна вторинна та третинна допомога» (89,32%), а також «Стаціонарна допомога дорослим і дітям без проведенняхірургічних операцій» (63,31%).
Хірургічні операції в стаціонарних умовах планує здійснювати майже половина заявників. Практично кожен четвертий заклад готовий надавати стаціонарну паліативну допомогу. 410 КНП запланували надавати допомогу під час пологів, 233 — при гострому мозковому інсульті, 130 — при гострому інфаркті міокарда. Те, що пропозиції надійшли від понад 100 приватних клінік, свідчить: тарифи є економічно вигідними, зокрема й для комерційних структур.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
В умовах дефіциту бюджетних асигнувань галузі охорони здоров’я надання платних послуг — ще одне джерело фінансових надходжень для медичних закладів державної та комунальної власності. Хто і як визначає вартість медичних послуг?
