За невідкладних станів (зокрема, при гострих отруєннях) інфузійна терапія є однією з найважливіших складових медичної допомоги. І це випадок, коли лікар не має права на помилку, адже мова йде не про якісь вірогідні наслідки для здоров’я у майбутньому, а про життя пацієнта тут і зараз. Експерти підкреслюють: щоб уникнути трагічних ускладнень, потрібно дуже ретельно підходити до вибору лікарського засобу.
Обережна допомога
Звичайно, токсичний шок, гіперосмоляльність або гіповолемія у пацієнта — серйозна підстава для паніки. Але «холодна» голова принесе більше користі.
Оскільки проведення інфузійної терапії за своєю суттю є досить агресивним втручанням, воно завжди пов’язане з можливістю розвитку побічних ефектів або ускладнень. При цьому коло захворювань, при яких використовують введення в судинне русло трансфузійних засобів, є дуже широким, тому з особливостями такої терапії повинні бути добре знайомі лікарі майже усіх профілів.
Цілі й завдання інфузійної терапії:
- збільшення об’єму циркулюючої крові;
- покращення мікроциркуляції та постачання кисню у тканини;
- розподілення рідини між секторами організму — внутрішньоклітинним, інтерстиціальним і судинним;
- підтримання адекватного рівня колоїдно-осмотичного тиску плазми;
- відновлення гіподинамічної стабільності;
- покращення тканинної перфузії;
- забезпечення адекватного постачання кисню і збереження нормального рівня споживання кисню тканинами.
Тож, що саме може зашкодити їх досягненню?
Правильні акценти
За словами Ігоря Кірєєва, завідувача кафедри фармакотерапії Національного фармацевтичного університету, доктора медичних наук, професора, однією з поширених причин неефективності інфузійної терапії є зміна проникності ендотеліального бар’єру, яка у сумі з вазодилятацією та депонуванням крові призводить до розвитку гіповолемії, що виникає при інфекційних захворюваннях.
«У результаті катаболічних реакцій зменшується кількість великих молекул, на цьому тлі збільшується число дрібних частинок, що в подальшому провокує підвищення осмолярності. Збільшення осмолярності призводить до такого феномену, як гіперосмолярність, яка є наслідком порушення рівноваги у водному балансі і переважання катаболізму при гострих станах. Також може виникати гіповолемія як наслідок порушення колоїдно-осмотичної рівноваги та депонування рівноваги у «третьому просторі». На сьогодні це найчастіший синдром у клініці внутрішніх хвороб», — пояснив експерт.
Чинниками гіповолемії є:
- перебування у спекотному кліматі;
- лихоманка;
- збільшення потовиділення;
- блювота;
- діарея;
- депонування рідини у позасудинному просторі.
Серед цих симптомів І. Кірєєв особливу увагу приділив діареї. До того ж він зазначив, що лікарі не завжди можуть правильно розрахувати водний баланс для хворого, і навів актуальну формулу такого розрахунку.
Розрахунок водного балансу:
V = V1 – V2, де V — добовий водний баланс; V1 — добова потреба води в організмі.
• V1 = 40 m + 500 k – 300
V2 — розрахунок добової кількості води, необхідної для введення.
• V2 = 14,5 m + 500 k + d – 200, де m — маса тіла пацієнта (кг), k — коефіцієнт температури (k = t°С хворого — 37°С):
при температурі 37°С k = 0;
при температурі близько 38°С
k = 1;
при температурі близько 39°С
k = 2;
при температурі близько 40°С
k = 3;
d — добовий діурез (мл).
Наприклад: пацієнт 80 кг,
t = 37,8°С.
V = V1 – V2
V1 = 40 х 80 + 500 х 1 – 300 = 3400 мл/добу
V2 = 14,5 х 80 + 500 х 1+ 800 – 200 = 2260 мл/добу
V = 3400 – 2260 = 1140 мл.
«При інфекційних захворюваннях в організмі людини в середньому відзначається нестача 1 л води на добу. Для забезпечення адекватного рівня вмісту рідини необхідні інфузійні розчини з осмолярністю 290 мосмоль/кг H2O», — зауважив І. Кірєєв.
Труднощі вибору
У багатьох наукових роботах відзначається важливість вибору адекватного лікарського засобу для проведення інфузійної терапії. Цікавим є те, що для лікування одних і тих самих станів експерти надають абсолютно протилежні рекомендації.
Зокрема, І. Кірєєв наполягає на перевагах колоїдних розчинів. На його думку, вони можуть підтримувати необхідний об’єм циркулюючої плазми тривалий час, що є дуже важливим для одужання хворого.
«Часто з метою відновлення і підтримання водного балансу використовуються кристалоїдні розчини, однак вони не містять макромолекули і не створюють онкотичного тиску, тому не можуть утримувати рідину в судинному руслі. Пов’язана з цим гіпергідратація інтерстеційного простору є основною причиною появи набряків. Кристалоїдні молекули не утримуються у судинному руслі і досить швидко його полишають», — висловив власну точку зору І. Кірєєв.
У той самий час у роботі «Невідкладні стани при найбільш розповсюджених отруєннях» Іван Зозуля, проректор з наукової роботи та завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, підкреслює, що для корекції гіповолемії як основного патофізіологічного механізму розвитку екзотоксичного шоку слід застосовувати саме кристалоїдні ізотонічні розчини (глюкози, натрію хлориду). «Використання колоїдних розчинів (електролітів у комбінації з іншими препаратами) не показане, оскільки вони значно (на 50 % і більше) знижують поглинальну ємність сорбенту при проведенні подальшої гемосорбції, яку часто призначають у разі важких гострих отруєнь», — говориться у роботі.
І. Зозуля підкреслює, що переважна більшість гострих отруєнь супроводжується розвитком метаболічного ацидозу, тому хворим показано введення залужнюючих розчинів (натрію гідрокарбонат тощо), але тільки в умовах стаціонару і під контролем рівня pH крові.
Грубою помилкою є введення сечогінних препаратів (фуросемід та ін.) для стимуляції діурезу. Річ у тім, що будь-яка вихідна терапія, спрямована на дегідратацію організму хворих, сприяє збільшенню гіповолемії та прогресуванню екзотоксичного шоку.
На думку І. Зозулі, також перебільшується значення запровадження вітамінів як обов’язкових лікарських засобів при гострих отруєннях. Він наполягає на тому, що вітамінні препарати, як і інші медикаменти, необхідно вводити за показаннями, тобто коли вітаміни у якості антидотів або специфічної терапії (вітамін В6 — при отруєннях ізоніазидом, вітамін С — при отруєннях метгемоглобіноутворювачами).
Деякі автори також вдаються до полеміки щодо застосування колоїдних розчинів. Їхня аргументація полягає в тому, що збільшення маси молекул, на якому побудовано дію колоїдних препаратів, робить їх потенційними гаптенами або антитілами, тобто алергенами. З іншого боку, оскільки через гломерулярні мембрани нирок вільно фільтруються тільки молекули масою до 5-10 тис., а при масі більше 50-65 тис. молекули не проходять зовсім, то в елімінації колоїдних частинок з організму основне навантаження припадає на ретикулоендотеліальну систему (фагоцити печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку), що може спричинити її перевантаження і блокування. Тому, наполягають вчені, застосування колоїдних розчинів вимагає ретельного обліку показань і протипоказань, а також дотримання дозування та виконання правил техніки інфузій.
Строка пошуку
Підсумовуючи, можна дійти «затертого» висновку, що панацеї не існує. Але інфузійна терапія, яка має особливо високу ціну для здоров’я пацієнта, стоїть майже першою в черзі на звання лікарського «Граалю». Вчені сходяться на думці, що наразі необхідні подальші зусилля щодо створення нових, готових до застосування інфузійних засобів промислового виробництва, здатних забезпечити максимальний терапевтичний ефект на тлі мінімальних побічних дій. І все, що може зробити медичний працівник, — це намагатися запобігти ситуаціям, коли ускладнення виникають через недоцільне застосування ліків або недотримання Рекомендацій з катетеризації периферійних вен і догляду за катетером.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
