ТЕРАПІЯ ХРОНІЧНОГО БОЛЮ

Саме такий складний комп­лексний механізм патологіч­ного постійно наростаючого болю у поєднанні з дезадап­тивними реакціями і тяжким психологічним станом спо­стерігається під час надання паліативної медичної допо­моги пацієнтам у терміналь­них стадіях розвитку хворо­би.

Отже, наше завдання – адек­ватна аналгетична терапія, яка, без сумніву, значною мі­рою компенсує низьку якість життя таких пацієнтів. Вра­ховуючи, що позбавлення від болю відіграє ведучу роль в системі надання паліативної допомоги, ефективним зне­боленням вдається запобіг­ти й полегшити страждання, допомогти пацієнтам досяг­ти повного потенціалу за не­гативних обставин.

Тому є вкрай важливими правильна оцінка і розумін­ня принципів та підходів до лікування хронічного больо­вого синдрому, про які ми говорили в попередніх публі­каціях.

ФАРМАКОТЕРАПІЯ: ТРИСТУПІНЧАТА СИСТЕМА ЗНЕБОЛЕННЯ

Найпростішим і доступним для хворих та для лікарів усіх спеціальностей є метод фармакотерапії. Знання механізмів болю пацієнта, його індивідуальних особливос­тей і потреб, а також фармакології аналь­гетика можуть зробити ефективною терапію больового синдрому. Доведено, що лікарські середники є ефективними у 80% (за деякими авторами – до 90%) за правильного їх застосування: кожний конкретний пацієнт отримує потрібний саме йому препарат у клінічно адекватній дозі через певні інтервали часу.

У 1986 році експерти ВООЗ сформу­лювали і прийняли принципи надан­ня допомоги онкологічним хворим із хронічним больовим синдромом – так звані «сходи знеболення», які можна зобразити у вигляді покрокового алго­ритму (мал. 1). Лікування починається з першої «сходинки», що відповідає слаб­кому болю (за шкалою ВАШ = 1–3 бали) – призначаються неопіоїдні анальгети­ки. Якщо біль зберігається чи наростає, переходимо до другої «сходинки», яка відповідає середньому ступеню болю (ВАШ = 4–6 балів), і застосовуємо слаб­кі опіоїди. Неефективність слабких опі­оїдів, оцінка ступеня болю за шкалою ВАШ відповідає 7 і більше балам – озна­чають, що біль нестерпний і виникла потреба призначити сильні опіатовмісні анальгетики, тобто перейти на третю «сходинку».

Важливо! Нових пацієнтів слід включати в той ступінь триступін­чатої схеми, який відповідає їхньому стану на момент обстеження. Якщо людина скаржиться на нестерпний біль, ми не можемо розпочинати ліку­вання з препаратів першого ступеня.

На всіх етапах («сходинках») одночас­но з основними анальгетиками засто­совуються ад’ювантні середники, тобто ліки, для яких біль не є первинним по­казом до призначення, але вони мають аналгетичний ефект за деяких больових синдромів залежно від механізму виник­ і локалізації болю і, отже, можуть знеболювати опосередковано. Також на всіх етапах терапії хронічного болю слід пам’ятати про запобігання, а за потреби і про адекватне лікування побічних ефек­тів анальгетиків.

Для вибору того чи того опіоїдного лі­карського препарату важливим є також розуміння його дії на опіоїдні рецептори.

Опіоїдні (опіатні) рецептори – це різно­вид рецепторів нервової системи, осно­вною функцією яких є регулювання бо­льових відчуттів. Для нас мають значення чотири основні групи таких рецепторів: μ– (мю), – (дельта), – (каппа) і ноци­цептивні рецептори. Вони зв’язуються як з ендогенними лігандами (від лат. ligare – зв’язувати, найчастіше це пептиди: ен­дорфіни, ендоморфіни, енкефаліни, які виробляються в організмі), так і з екзоген­ними – опіоїдними лікарськими середни­ками. Ефект аналгезії спостерігається під час стимуляції μ-, – і – рецепторів. Дія біль­шості опіоїдних анальгетиків пов’язана зі стимуляцією μ-рецепторів. Агоністи μ-рецепторів, окрім того, спричиняють седативний ефект і пригнічення дихання, агоністи κ- рецепторів – психоміметичні ефекти (табл. 1).

КЛАСИФІКАЦІЯ ОПІОЇДНИХ АНАЛЬГЕТИКІВ ЗА ДІЄЮ НА ОПІОЇДНІ РЕЦЕПТОРИ:

• чисті агоністи (морфін, фентаніл);
• часткові агоністи (бупренорфін, тра­мадол);
• змішані – агоністи/антагоністи (нал­буфін, стадол);
• чисті антагоністи (налоксон, налор­фін).

АНАЛЬГЕТИКИ ПЕРШОЇ «СХОДИНКИ»

(анальгетики периферійної дії: нео­піоїдні анальгетики і нестероїдні про­тизапальні середники – НПЗП):

1. Анальгін по 0,25–0,5–1,0 на прийом, до 3 г на добу.
2. Ацетилсаліцилова кислота – до 1000 мг на прийом, добова доза 4 г.
3. Парацетамол (безпечніший за аспірин) 500–600 мг на прийом кожні 5–6 годин.
4. Кеторолак – разова доза 30 мг, добова – 120 мг.
5. Індометацин – разова 75 мг, до­бова – 150 мг.
6. Заслуговує на увагу Кето­профен (кетонал) – разова доза 100 мг, добова – 300 мг, оскільки має різні фор­ми випуску (таблетки, ін’єкції, свічки), у т.ч. пролонгованої дії, і тому зручний у користуванні.
7. Напроксен – 250–500 мг через кожні 8–12 годин.
8. Диклофенак – характерний подовженою дією, можна призначати 1 раз на добу.
9. Індометацин 25 мг кожні 6–8 годин.
10. Кетанов до 20 мг 3–4 рази на добу та багато інших моно- і комбінованих лікарських засобів.

Місце цих анальгетиків у лікуванні хронічного больового синдрому визна­чає їх механізм дії – вони ефективні тіль­ки у початковій, локальній фазі (ступінь) – фазі подразнення ноцицепторів. При цьому вони не впливають на патологіч­ний процес, а тільки зменшують запаль­ні явища і больові відчуття.

Підбирати анальгетик периферійної дії у кожному конкретному випадку тре­ба за характеристикою співвідношень анальгетичних, протизапальних, анти­піретичних властивостей і характером побічних ефектів, що є властивими для всіх препаратів цього класу. Детальний анамнез та аналіз об’єктивного стану пацієнта дозволить індивідуально ви­брати потрібний для нього засіб знебо­лення і запобігти побічним ефектам (на­приклад, обережно призначати НПЗП хворим із бронхіальною астмою чи ви­разковою хворобою в анамнезі, не комбі­нувати НПЗП з кортикостероїдами за ге­морагічних проявів, за болю, зв’язаного зі спазмом гладком’язових органів, ліпше застосувати не чистий анальгін, а ком­бінований препарат Баралгін, що має у своєму складі анальгін, спазмолітик та гангліоблокувальний компоненти).

Разом із тим, на всіх етапах лікування хронічного больового синдрому під час оцінки побічних ефектів медикаментів слід враховувати, що інкурабельні паці­єнти мають багато симптомів, характер­них для побічної дії ліків, ще до початку лікування анальгетиками (нудота, блю­вота, поганий апетит, закрепи, сонли­вість, загальна слабкість та ін.). Це слід відзначати в щоденниках огляду і картах спостереження. Очевидно, проявом по­бічної дії ліків треба вважати появу або посилення того чи того симптому з по­чатком знеболювальної терапії.

АНАЛЬГЕТИКИ ДРУГОЇ «СХОДИНКИ»

1. Трамадол гідрохлорид (трамал) – по 50–100 мг.
2. Залдіар (37,5 мг трамадолу, 325 мг парацетамолу).
3. Стадол (бутор­фанол) (1 або 2 мг/мл).
4. Кодеїн.
5. Дигідро­кодеїн.
6. Діонін.
7. препарати, що містять кодеїн: Солпадеїн (8 мг), Продеїн (30 мг), Аспікод (10 мг), П’ятирчатка (7 мг), Нош­палгін.

Оптимальним анальгетиком для лікування болю середнього ступеня є трамадол гідрохлорид (трамал). Має різні форми випуску (краплі, капсули, свічки, ін’єкції). Разова доза 50–100 мг, добова – 400–500 мг. Переваги трама­долу як анальгетика центральної дії у тому, що він має значно менше не­безпечних побічних ефектів та меншу ймовірність розвитку залежності на­віть під час тривалого застосування у паліативних пацієнтів.

Важливо! Трамадол має здатність значно знижувати знеболювальну дію опіоїдних анальгетиків, тому разом із ними не призначається.

АНАЛЬГЕТИКИ ТРЕТЬОЇ «СХОДИНКИ»

На цьому етапі лікування хронічного болю застосовуються сильнодійні опіо­їди. До них належать Промедол (триме­перидин), Просідол, Бупроенорфін, Фен­таніл (дюрагезик), Морфін гідрохлорид, Морфін сульфат ретард (МСТ- контінус), Метадон.

Неінвазивні пролонговані форми нар­котичних анальгетиків, недозволені для використання в Україні:

1. Дігідрокодеїн (таблетована форма кодеїну 60, 90, 120 мг; діє протягом 12 годин).
2. Просідол (та­блетована сублінгвальна форма по 10, 20, 25 мг).
3. Бупренорфін (таблетована сублінгвальна форма 0,2 мг, пластир).
4. MST-Continus (таблетована форма 10, 30, 60, 100, 200 мг, діє протягом 12 годин).
5. Дюрогезік (трансдермальна форма фен­танілу 25, 50, 75, 100 мкг/г, діє протягом 72 годин).

Ринок України пропонує Бупренорфін таблетований та ін’єкційний; Промедол 1% (2%) 1,0; Омнопон 1% (2%); Морфін гідрохлорид 1% 1,0.

Оскільки анальгетичний потенці­ал промедолу становить близько 1/3 до морфіну, не має довготривалої дії, а омнопон є багатокомпонентним пре­паратом (див. нижче) і тому складним для строгого погодинного застосуван­ня та корекції знеболювальної схеми, препаратами вибору за тяжкого ХБС на сьогодні в наших умовах є бупренорфін і морфін гідрохлорид (табл. 2).

БУПРЕНОРФІН – напівсинтетичний дериват алкалоїду тебаїну, має вищий ніж у морфіну аналгетичний потенціал (30:1) і триваліший аналгетичний ефект (6–8 годин), менш виражені побічні ефекти. Основним недоліком під час лі­кування нестерпного хронічного болю є стельова добова доза – 3 мг. Подальше збільшення дози (вище 3,0 мг) не поси­лює знеболювальну дію. Доцільно при­значати бупренорфін 0,2 мг у таблетках під язик. Таблетки ефективні тільки у разі повного всмоктування в ротовій по­рожнині (не ковтати!). Разова доза під­бирається титруванням (послідовний прийом 1–2–3 таблетки, не більше!) з оцінкою знеболення через кожні 30 хви­лин. У випадку встановлення початкової аналгетичної разової дози не більше 0,6 мг можна продовжувати терапію (добо­ва доза становитиме 1,8 мг). Якщо ж по­чаткова разова доза у 0,6 мг неефектив­на або добова доза в процесі лікування досягла 3 мг, варто перейти до призна­чення морфіну.

МОРФІН – класичний представник опіоїдних анальгетиків – агоністів μ-рецепторів, швидко всмоктується, аналгезія розвивається через 10–15 хви­лин під час підшкірного введення, дія разової дози триває 4–5 годин. Якщо морфін призначається після лікування іншими опіоїдами, слід враховувати співвідношення їх аналгетичного по­тенціалу з морфіном. Так, еквівалентна доза морфіну до бупренорфіну 3 мг = 90 мг, після досягнення у лікуванні до 400 мг трамадолу доза морфіну має бути не менше 40–60 мг.

За довготривалої терапії дозу морфі­ну доводиться поступово збільшувати у зв’язку із розвитком толерантності, а також через посилення хронічного болю по мірі прогресування онкологічної па­тології.

Толерантність зазвичай проявляється на третьому тижні лікування укорочен­ням періодів без болю або зниженням ефективності анальгезії. У цих випадках за умови гарної переносності препарату його разову дозу збільшують на 10–30 мг/добу.

Одночасно із початком лікування ХБС морфіном призначаються протиблю­вотні (метаклопрамід), послаблювальні (препарати сенни) та інші ліки для запо­бігання чи зменшення побічних ефектів.

Морфін не спричиняє клінічно значу­щого пригнічення дихання в онкологіч­них хворих, які страждають від болю. У них є певний попередній «опіоїдний до­свід».

Зрештою, під час поступового збіль­шення дози (титрації) зменшується ймо­вірність того, що пацієнт може отримати надмірну дозу. Практика показала, що найліпшою методикою застосування наявного морфіну гідрохлориду 10 мг є не одноразове підшкірне введення, а до­зоване з допомогою шприца-лінеомата або підшкірно крапельно через голку- «метелик».

Розвиток наркотичної залежності в інкурабельних пацієнтів практично не реальний – за статистичними даними 1 на 100 000 випадків.

Лікування тяжкого болю потужни­ми опіоїдами 3 ступеня триває стільки часу, скільки потрібно для полегшення чи припинення страждань, в адекват­них дозах і з частотою, яка забезпечує постійну концентрацію анальгетика протягом доби. У випадках непра­вильно підібраної разової аналгетич­ної дози чи призначення препарату без врахування періоду його напів­виведення і повної елімінації з крові, хронічний біль зберігається і починає швидко наростати за рахунок сумації больових стимулів та перезбудження нервових провідників болю. В резуль­таті виникає біль, який важко підда­ється терапії.

Спеціального лікування потребує не­йропатичний біль через те, що він слабо контролюється або не контролюється класичними опіоїдами і неопіоїдними анальгетиками. Засоби для лікування нейропатичного болю можна розділи­ти на традиційні рекомендовані ВООЗ (1986, 1996) групи ко-анальгетиків (див. нижче) і спеціальні патогенетичні серед­ники останнього покоління різних меха­нізмів дії:

• антагоністи іонів кальцію (верапаміл),
• агоністи гальмівного медіатора ЦНС – гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК),
• антагоністи амінокислот – медіаторів збудження (ЗАК) (тізанідін),
• агоністи адренергічних альфа2-рецеп­торів (клофелін).

КО-АНАЛЬГЕТИКИ (АД’ЮВАНТНІ СЕРЕДНИКИ)

На всіх етапах знеболення є по­трібним призначення ад’ювантної терапії.

Групи ад’ювантів:

1. Кортикостероїди (переважно декса­метазон).
2. Антидепресанти (амітриптілін).
3. Протисудомні (габапентин, карбама­зепін, нейралгін, фінлепсін).
4. Нейролептики (аміназин, галопері­дол).
5. Транквілізатори (феназепам, сіба­зон).
6. Місцеві анестетики (лідокаїн).
7. Міорелаксанти ( баклофен, мідо­калм).
8. Біофосфонати.

Отже, робимо висновки:

• неправильною є тактика призна­чення опіоїдів за тяжкого хронічного болю двічі на день, «а потім побачи­мо», тому що практично через 4 го­дини препарату в крові немає зовсім, і людина страждає власне від болю та від нестерпного очікування наступної ін’єкції;
• стабільний контроль болю (постійна концентрація в крові) наступає після 4–5 періодів піввиведення;
• стабільний стан – через добу (24 го­дини);
• морфін та інші опіоїди – це ліки. Вони існують для того, щоб їх призна­чати, а не для того, щоб їх притриму­вати;
• застосування опіоїдів має диктува­тися лікувальною потребою, а не об­меженістю прогнозу;
• у разі посилення больового синдро­му доза морфіну має лімітуватися тіль­ки за появи симптомів пригнічення ди­хання і може сягати до 300 мг на добу;
• знеболення хронічного больового синдрому потребує системного меди­каментозного підходу;
• перспективним є використання не­інвазивних наркотичних анальгети­ків пролонгованої дії.