Точно в ціль: шляхи модернізації променевої терапії в Україні

Доступно на русском

Маленька дівчинка, що, затамувавши подих, зазирає у вікна елітних будинків, — такою постає українська онкологія на тлі розвинених країн. Що недивно: високовартісні препарати та новітні технології, майданчиком для яких залишається цей напрям медицини, потребують просто «непід’ємного» обсягу фінансування. Про те, що слід робити, аби вийти зі скрутного становища і забезпечити якісну променеву терапію у країні, йшла мова у рамках науково-практичної конференції УТРО з міжнародною участю «Актуальні питання радіаційної онкології в Україні», яка відбулася у Харкові.

Озираючись навколо

У бізнесі є поняття «втраченого прибутку», коли можливості отримати дохід залишаються нездійсненими через невдало обраний спосіб дій. Перекладаючи на мову радіаційної онкології, це «втрачені» життя, які могли б бути врято­вані, але з причин недостатнього технічного або кадрового забезпечення цього не сталося. Особливо наочною картина стає у порівнянні з розвиненими країнами, де смертність від он­кологічних захворювань мінімум удвічі нижча, ніж в Україні.

Величезна різниця у темпах економічно-со­ціального розвитку, у підходах до організації онкологічної допомоги спричиняє значні дис­пропорції між реальними потребами населення в лікуванні та рівнем його доступності, технічної забезпеченості й ефективності. У доповіді від групи авторів під керівництвом Віктора Ста­ренького, доктора медичних наук, завідувача відділення променевої терапії ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України», було порівняно стан променевої те­рапії в нашій державі та у найближчих сусідів.

Звичайно, найкращі результати демонстру­ють країни ЄС. Наприклад, технічна забезпече­ність мегавольтними апаратами у Литві складає 142%, у — Чехії 138%, у Словаччині — 123%. Дещо відстає Польща (рівень забезпеченості — 73%), але ця країна дуже швидко наздоганяє інші європейські держави. На пострадянському просторі найбільш розвиненою в плані онко­логічної допомоги є Білорусь: технічна забез­печеність мегавольтними апаратами тут сягає 84%. Одночасно Україна та Росія зупинилися на позначці 64%. Враховуючи значно вищий рівень ВВП у східного сусіда, такий підхід до лікування злоякісних пухлин викликає запитан­ня. Казахстан також демонструє не оптимістичні результати (61%).

Проте сучасний рівень розвитку технічної інфраструктури радіотерапевтичних центрів визначається не тільки достатньою кількістю апаратного забезпечення, але й якісною пере­вагою на користь новітніх, більш ефективних, керованих та радіаційно безпечних апаратів дистанційної променевої терапії (див. табл).

Сьогодні у розвинених країнах пріоритет на­дається лінійним прискорювачам електронів, від дистанційної променевої терапії поступово відмовляються. В Україні спостерігається зво­ротна ситуація: дистанційна променева тера­пія займає левову частку у структурі методів лікування, у той час як лінійні прискорювачі застосовуються тільки у 7% випадків (схема 1).

 Проте недорозвиненість методики лікуван­ня — ще не головне лихо. Значно серйознішу проблему становить зношеність наявної техніки (схема 2).

«Більшість апаратів у країні — це АГАТ Р та РОКУС (39%). З’явилися й нові — ТЕРАГАМ, ТЕРАТРОН, і таких апаратів у нашому парку обладнання 25%. Також у нас уже є 21 якісний прискорювач. Практично щороку 3-4 ліній­них прискорювача вводиться в експлуатацію. Оскільки основний вид лікування — це гамма-терапія, хотілося б звернути увагу на те, що переважна більшість апаратів експлуатується понад 20 років, тобто у нас досить застаріле обладнання. Про яку ефективність можна го­ворити за таких умов?» — звернула увагу на критичний момент Лариса Стадник, кандидат біологічних наук, завідувачка Центральної ла­бораторії радіаційної гігієни медичного персо­налу і пацієнтів.

За словами спеціаліста, ще загрозливішою є ситуація з рентгенівськими апаратами (схема 3). Адже для забезпечення ефективності промене­вого лікування, а також запобігання можливому рецидиву пухлини і променевих ускладнень по­милка опромінення пухлини-мішені та суміжних тканин не повинна перевищувати ± 5%. На сьо­годні це основна вимога до променевої терапії, і в Україні вона здебільшого не виконується.

«Що стосується джерел Со-60, то тут також немає чому радіти. Менше 5 років експлуату­ються тільки 26% джерел. Основна маса (62%) вже має солідний термін використання — 5-10 років, ще 12% — понад 10 років. Багато диспан­серів зазнають труднощів у оновленні джерел. Вартість джерел дуже висока, і постає питання, що з цим робити: міняти систему дистанційної гамма-терапії на лінійні прискорювачі або збе­регти цей метод як достатньо ефективний та економніший? Заміна на лінійні прискорювачі відбувається досить повільно, оскільки вона потребує великих витрат, які надалі ще зрос­татимуть у зв’язку з необхідністю постійного технічного обслуговування. Тому зараз по­трібно вирішувати питання про налагодження заміни джерел Со-60 і підтримувати ці системи у робочому стані», — висловила власну думку Л. Стадник.

«Пред’явіть документи!»

Але на цьому проблеми не закінчуються. Відо­мо, що важливу роль щодо точності дози опро­мінення відіграє дозиметричне забезпечення та контроль якості променевої терапії. На жаль, в Україні навіть у цьому питанні залишаються білі плями. Зокрема, через недосконалість нор­мативної бази: у нас досі застосовується ДСТУ 1978 р., за яким працює основна маса метроло­гічних лабораторій. Лише невелика частка спе­ціалізованих закладів почала впроваджувати протокол Міжнародної агенції з атомної енергії (МАГАТЕ) №398 щодо визначення поглиненої дози у воді під час дистанційної променевої терапії, який активно застосовується у світі.

«МАГАТЕ наполягає на тому, що в Україні даний протокол повинен бути основним. Але це можливо лише за наявності відповідного обладнання. Проте на сьогодні ми маємо кар­тину, за якої досі застосовуються дозиметри з похибкою ± 5-7%, наприклад, застарілі моделі VAY-18. Не краща ситуація і з фантомами», — повідомила Л. Стадник.

Відсутність належного протоколу є при­чиною того, що всі українські спеціалісти під час проведення дозиметричного контролю зо­середжуються лише на питанні радіаційного виходу (90%). У той самий час контроль збігу ізоцентрів світлового та радіаційного полів проводять 35% закладів, а контроль інших параметрів — тільки 8%.

При цьому проведення дозиметричного контролю по онкологічних центрах у 90% ви­падків відбувається 1 раз на місяць або на квартал, у 10% не проводиться взагалі або не частіше 1 разу на рік.

До речі, в Україні тільки 32 (60%) онколо­гічних диспансери взагалі мають системи комп’ютерного планування дистанційної про­меневої терапії (усього 55 систем). У 21 (40%) онкологічному диспансері застосовується тільки ручний метод планування і розрахунку поглинених доз, що є анахронізмом.

ВООЗ та МАГАТЕ як орієнтир

Отже, згадуючи проблеми вітчизняної радіацій­ної онкології, простіше сказати, де їх немає. Все впирається в недостатність фінансування, яку найближчим часом навряд чи буде подолано. Але навіть за існуючих умов можна визначити основні напрями, за якими повинна розвивати­ся променева терапія в Україні. Зокрема, широкі можливості відкриває співробітництво вітчиз­няних спеціалістів із МАГАТЕ. Перш за все, готовність онкологічних центрів брати участь у незалежному зовнішньому аудиті цієї органі­зації, який дозволить виявити основні помилки.

Регулярний поштовий аудит якості калібру­вання гамма-терапевтичних пучків, організо­ваний МАГАТЕ, за основну мету ставить оцінку якості існуючої практики клінічної дозиметрії у країні. Також МАГАТЕ сумісно з ВООЗ нама­гається надати технічну допомогу у створенні системи національного аудиту апаратів про­меневої терапії.

В Україні згадана програма діє з 1998 р. За цей час проведено контроль 112 апаратів про­меневої терапії в 46 медичних закладах МОЗ і НАМН. Усього було здійснено 285 перевірок якості дозиметричного калібрування радіацій­них пучків (щорічно 15-20 пучків). На повторний аудит вийшли 78 апаратів.

«Даний вид аудиту залишився тільки для країн, що розвиваються, оскільки більшість благополучних держав ввели у себе національні системи аудиту. Але для нас це поки що висо­ковартісний варіант. Тому ми намагаємось усі заклади ввести у систему міжнародного аудиту. Зазвичай керівники онкологічних диспансерів дуже переживають за результати. Доводиться пояснювати, що аудит анонімний, інформація не подається до регулюючих органів, і ми самостійно намагаємось розбиратися з помилками, що виникають», — пояснила Л. Стадник.

За результатами міжнародної перевір­ки виявилося, що у нас лише 70% закладів потрапляють у необхідні ± 5%. Погрішність у середньому складає більше 10-15%, що вважається аварійним опроміненням, оскіль­ки суміжні органи і тканини отримують дуже високі дози. Після повторної перевірки 80% закладів показали результат до 5% похибок. Для порівняння: у розвинених країнах помил­ки демонструють тільки 2-5% спеціалізованих закладів, на лінійних прискорювачах помилок немає взагалі — на відміну від України.

Найважливішими помилками є:

• застосування застарілого обладнання для клінічної дозиметрії (дозиметри і VAJ 27012-18), яке превалює у всіх закладах;
• відсутність національного дозиметрич­ного протоколу;
• відсутність або низький рівень підготовки медичних фізиків і техніків, зайнятих клінічною дозиметрією і виконанням процедур контролю якості апаратів променевої терапії.

Загалом результат аудиту МАГАТЕ/ВООЗ в Україні визнаний слабким. Але якщо не знати про свої проблеми, неможливо буде їх усунути.

Робота над помилками

Звичайно, технічне забезпечення — це лише один бік проблеми. Спеціалісти вказують та­кож на необхідність підвищувати кваліфікацію українських медичних фізиків. З цією метою МАГАТЕ проводить навчальні проекти, які в перспективі сприятимуть підвищенню якості променевої терапії.

Наприклад, у 2011-2012 рр. проведено 4 уч­бових курси-семінари для 65 медичних фізиків з 39 медичних закладів, радіологічних відді­лень онкологічних закладів МОЗ України. За результатами навчання 25 закладів все одно показали слабкі результати.

«Один із напрямів, який ми повинні зараз розвивати, — це перекваліфікація спеціалістів. МАГАТЕ підготувала для нас відповідні програ­ми, залишилося визначитися з тим, який ВНЗ візьме на себе цю функцію. Також необхідне створення центру національної компетенції. Але це можливо лише за наявності ряду провідних спеціалістів. Потрібна комплексна робота кіль­кох вищих учбових закладів, які в змозі довести МАГАТЕ, що вони здатні виконувати таку роботу і мають авторитетних експертів, готових виїжджати до онкологічних центрів з метою розбору всіх помилок», — підкреслила Л. Стадник.

Правовий захист

До речі, підвищення ефективності променевої терапії та скорочення загального відсотка поми­лок робить більш захищеним не тільки пацієнта, а й лікаря. Адже з введенням у більшості країн страхової медицини, на яку орієнтується і Укра­їна, зростає правова грамотність населення, у результаті стають актуальнішими юридичні аспекти променевої терапії. Звичайно, від по­милок не захищений ніхто. Навіть у США, де на надання медичної допомоги витрачаються величезні кошти, від медичних помилок щоріч­но помирають від 44 до 98 тис. осіб, несприят­ливі реакції спостерігаються у 10% пацієнтів. Кількість судових позивів пацієнтів з приводу завдавання шкоди здоров’ю обчислюється сотнями тисяч.

У нас у цьому питанні поки що спостерігаєть­ся низька активність пацієнтів, пов’язана, перш за все, з невірою в систему захисту власних прав. Але є тенденція до збільшення кількості випадків, які вирішуються у судовому порядку.

«Завдавання шкоди пацієнту під час про­меневої терапії найчастіше відбувається через недо-або переопромінення. У результаті недо­опромінення у пацієнта спостерігається реци­див пухлинного процесу з усіма відповідними наслідками. Про переопромінення ми говоримо тоді, коли терапія призводить до завдавання шкоди здоров’ю пацієнта, вже не пов’язаної з онкологічним захворюванням. Променеве ушкодження також підвищує ризик виникнення індукованого раку», — нагадав Георгій Гацке­вич, провідний інженер відділу з інженерного забезпечення променевої терапії ДУ «Республі­канський науково-практичний центр онкології та медичної радіології ім. М.М. Александрова» (Мінськ, Республіка Білорусь).

Спеціаліст порадив лікарям подбати про власний юридичний захист на всіх етапах про­цесу променевої терапії, переймаючи досвід розвинених країн. Зокрема, вибір методики променевої терапії повинен здійснюватися піс­ля консультації з хірургом та хіміотерапевтом. Прийняте рішення узгоджується із завідувачем відділення, а у деяких випадках — із колегами на консиліумі. Пацієнт має бути проінформова­ний про очікувані результати та побічні ефекти променевої терапії. Важливо отримати пись­мову згоду пацієнта або його родичів на про­ведення лікування. Крім того, планувати сеанс променевої терапії лікар-радіолог має разом із медичним фізиком. До процесу планування можуть залучатися рентгенологи, кардіологи, хіміотерапевти та ін. План сеансу опромінен­ня також затверджується завідувачем відді­лення. Г. Гацкевич порадив під час проведення сеансів реагувати на всі скарги пацієнта, на­віть якщо вони здаються необґрунтованими. Однією з форм захисту медичного персоналу також може бути страхування професійної відповідальності.

Таким чином, разом із технічним оснащен­ням та власною кваліфікацією лікарю важливо підвищувати правову обізнаність, оскільки це є невід’ємною частиною руху в обраному напрямі.

Власними силами

Допомога міжнародних організацій та само­вдосконалення, звичайно ж, не можуть бути єдиними шляхами вирішення всіх проблем. На комплексне запитання «Що робити?» спробували відповісти спеціалісти ДУ «Ін­ститут медичної радіології ім. С.П. Григор’єва НАМН України». За їхньою оцінкою, частка гамма-препаратів в українських радіотерапев­тичних центрах не повинна перевищувати 30%, низькоенергетичних прискорювачів — 60%, а решту — 10% — мали б представляти висо­коенергетичні прискорювачі з усіма можливими на сьогодні технологічними опціями, а також високоспеціалізовані апарати — такі, як кібер-ніж, томотерапевтичні системи тощо.

Інсталяція складніших високоенергетичних прискорювачів вимагає дотримання жорсткі­ших умов експлуатації, що потребує зведення відповідних процедурних приміщень de novo, включаючи «нульовий цикл» їх архітектурного планування. Даний комплекс робіт може бути виконаний тільки у великих містах із розвине­ною інфраструктурою та злагодженим механіз­мом адміністративного управління. Враховую­чи це, запропоновано принцип територіальної оптимізації розподілу нових технологічних потужностей та кадрового потенціалу як скла­дової державної програми поетапної комплек­сної модернізації онкологічних центрів з ура­хуванням стартового рівня їх технологічного і кадрового забезпечення.

Тобто передбачається створення міжрегіо­нальних центрів у великих містах (Київ, Харків, Дніпропетровськ, Донецьк, Одеса, Львів), які мають бути поступово насичені найсучасні­шими комплексами дистанційної променевої терапії, забезпечені висококваліфікованими ка­драми та централізованим сервісним обслуго­вуванням. На думку авторів, кожен такий центр обслуговуватиме 5-6 млн населення регіону.

Також запропоновано створити периферійні центри променевої терапії, що мають здійсню­вати не менш сучасні, але технологічно простіші схеми лікування і надавати паліативну допо­могу якомога ближче до місцевого населення.

Звісно, щоб така модель могла реалізу­ватися, слід належним чином організувати взаємодію науковців, клініцистів, фізиків та менеджерів від медицини у справі створен­ня малих відділень дистанційної променевої терапії, які б працювали з чітко визначеними нозологіями.

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»