На початку літа в Києві відбулося чергове засідання з циклу національних семінарів у форматі телемостів, організованих Міністерством охорони здоров’я України, Національною медичною академією післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та групою компаній «МедЕксперт», присвячене темі «Проблемні питання педіатрії в практичній медицині». Провідні фахівці з Києва, Дніпропетровська, Запоріжжя та Кривого Рогу в галузі дитячої імунології, епідеміології та інфекційних хвороб обговорили широкий спектр проблем, із якими педіатрична служба стикається в повсякденній практиці. А таких питань чимало.
Особливо зараз, коли починаються активні міграції в інші регіони та, навіть, інші кліматичні зони, де діти й підлітки стикатимуться із різними респіраторними інфекціями та новими для них вірусами.
Отже, невипадково, найбільший резонанс та велику кількість запитань як від учасників, що були присутні в залі, так і від педіатрів з інших міст, що брали участь у конференції завдяки телемосту, викликала доповідь доктора медичних наук, професора, завідувачки кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО
імені П.Л. Шупика, головного позаштатного імунолога МОЗ України Людмили Чернишової.
Можливості корекції мукозального імунітету у дітей з респіраторними захворюваннями
Перш за все, — зауважила професор, — мушу сказати, що, на відміну від нашого традиційного уявлення про ведення таких пацієнтів, за кордоном не приділяють великої уваги лікуванню гострих респіраторних вірусних інфекцій, вважаючи їх «тренерами» імунної системи і даючи можливість організму набути таким чином додатковий імунітет. Зазвичай використовується симптоматичне лікування (і цього достатньо), яке покликане полегшити загальний стан дитини під час перебігу хвороби: гігієна порожнини носа ізотонічними, гіпотонічними або гіпертонічними сольовими розчинами; зволоження повітря у приміщенні; часте провітрювання приміщення, де перебуває хвора дитина (особливо під час сну), тощо.
І зовсім інша тактика обирається, коли ми говоримо про часті респіраторні захворювання, які «відкривають ворота» організму мікробній інфекції.
Ми виявили (і це можна вважати нашим маленьким відкриттям), що у цих дітей розбалансовані зв’язки між факторами вродженого та адаптивного імунітету слизових оболонок, який є першим бар’єром на шляху проникнення інфекції в організм. Це, звичайно, не вроджений імунодефіцит, натомість мова йде про становлення імунітету, який має у деяких дітей свої особливості. І якщо лікар помічає таку особливість, то має якось на неї впливати. Для цього ми вже досить довгий час застосовуємо препарати бактеріальних лізатів. Це препарати місцевої дії і цим вони й привабливі, адже не варто втручатися в імунітет дитини, який тільки формується, інакше можна більше нашкодити, ніж допомогти. Ми також перевіряли такі препарати по відношенню до секреторного імунітету — головного фактора місцевого імунітету слизових оболонок. І потрібно сказати, що такі лікарські засоби здатні підвищувати його рівень, тобто, насправді впливати на секреторний імунітет і формувати специфічний місцевий імунітет (це, певною мірою, ефект вакцинації, хоч і не такий виражений, як, наприклад, від вакцин проти грипу). До речі, дуже часто від батьків ми чуємо запитання, чи варто їхати з маленькими дітьми до моря, аби зміцнити завдяки морському клімату їхню імунну систему? Можливо, поталанить і дитина не зустрінеться з новими для себе вірусами (хоча таких шансів дуже мало), тоді дійсно ніякої шкоди від такої поїздки не буде, але частіше все ж таки буває навпаки: дитина починає хворіти або відразу, як потрапляє в нове середовище (і тоді батьки вважають це адаптацією), або наприкінці відпустки, коли на курорт прибувають нові люди з інших регіонів, а отже, і з іншими вірусами. І дитина, ще не маючи усталеного, сформованого імунітету, починає хворіти. Отже трохи зменшити ці ризики можна за допомогою превентивних методів, у тому числі і завдяки застосуванню препаратів.
Сучасний погляд на симптоматичне лікування ГРВІ
У продовження теми щодо симптоматичного лікування респіраторних вірусних інфекцій доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії №2 НМАПО імені П.Л. Шупика В’ячеслав Бережний нагадав присутнім, що наразі відомо більше 350 вірусів, які спричиняють ГРВІ. На респіраторні вірусні інфекції в Україні припадає більше 70%, а в епідемічні періоди — до 95% всієї інфекційної захворюваності. Всі віруси, що спричиняють ГРВІ, можна умовно поділити на п’ять груп, найбільш небезпечний із яких — вірус грипу. Але ще небезпечнішою є мікст-інфекція — поєднання двох і більше вірусів або нашарування на вірусну інфекцію бактеріальної. Вона спричиняє важкі ускладнення — запалення легенів, синусити, бронхіти, отити тощо.
На жаль, мікробний спектр збудників інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів постійно змінюється, що вимагає застосування нових лікарських препаратів. Так звані старі мікроби, наприклад стафілококи, поступаються місцем таким раніше невідомим мікроорганізмам, як моракселла. При цьому залишається актуальною, з точки зору етіології, гемофільна паличка, яка спричиняє 30% респіраторних захворювань. Отже, звернув увагу присутніх професор, для дитини дуже небезпечне поєднання вірусної та бактеріальної інфекцій. Це створює дві проблеми: профілактика і лікування вірусних та бактеріальних ускладнень. Сьогодні існує потужний арсенал антибактеріальної терапії, в основному антибіотиків, також застосовується близько 70 імуномодуляторів. Є препарати й іншої спрямованості, наприклад, для збільшення активності імунної системи шляхом підвищення активності клітин-кілерів. Імуностимулятори спричиняють вироблення секреторних імуноглобулінів на слизових оболонках верхніх і нижніх дихальних шляхів, захищаючи організм від захворювання або сприяючи одужанню.
Але не слід забувати і про такий дієвий метод лікування вірусних уражень носоглотки і навколоносових пазух, який до того ж має хорошу доказову базу, як іригаційно-елімінаційна терапія. Відомо, що промивання порожнини носа призводить до механічного очищення слизової оболонки від вірусів, бактерій, тригерів тощо.
У даний час описаний також безпосередній лікувальний ефект на слизову оболонку носа соляного розчину. Механізми терапевтичного впливу сольових розчинів при ГРВІ полягають в активації метаболічних процесів у клітинах миготливого епітелію; стимуляції діяльності залоз; нормалізації реологічних властивостей слизу; зниженні ризику контамінації; покращенні бар’єрної функції та підвищенні резистентності до інфікування.
Для проведення такої терапії використовуються препарати, що містять очищений і доведений до певної концентрації розчин морської води. Їх випуск здійснюється переважно у формі спреїв, що дозволяє забезпечити дрібнодисперсне розпилення рідини в носі.
На сьогодні в Україні представлений широкий спектр готових сольових розчинів, переважно ізотонічних або гіпотонічних. Гіпертонічні розчини для промивання порожнини носа до недавнього часу на вітчизняному фармацевтичному ринку не були представлені. У той же час готові гіпертонічні розчини для інтраназального застосування досить давно й успішно використовуються в країнах Західної Європи, Австралії тощо.
Клінічні дослідження цих препаратів у педіатричній практиці проведені ще в кінці минулого сторіччя. Доведено, що буферний (pH = 7,6) 3% розчин натрію хлориду сприяє стимуляції мукоциліарного транспорту. Крім того, дослідження за участі дітей із хронічним синуситом довели, що промивання гіпертонічним розчином ефективніше, ніж ізотонічним.
Ряд досліджень був присвячений ефектам гіпертонічного розчину солей Мертвого моря. Була також показана й висока ефективність лікування алергійного риніту за допомогою промивання носа гіпертонічним розчином солей Мертвого моря.
У даний час на українському фармацевтичному ринку представлений гіпертонічний розчин (концентрація солі 2,6%) на основі води Атлантичного океану. Завдяки осмотичній активності соляного розчину він може бути використаний як засіб не тільки для іригаційно-елімінаційної терапії, а й для усунення набряклості слизової оболонки порожнини носа. Цей ефект дозволяє скоротити частоту застосування назальних деконгестантів, що особливо важливо в педіатричній практиці. Хочу звернути вашу увагу, що цей препарат випускається у формі дозованого спрея у флаконі, який забезпечує мікродифузне розпилення, не має травмуючого впливу на слизову оболонку носа, не містить консервантів, при тому що може використовуватись протягом шести місяців із моменту відкриття флакону. Це забезпечується наявністю антибактеріального фільтра, вбудованого у насос наконечника.
Щодо гіпертермії, яка зумовлює підвищення резистентності організму до інфекційного агента, слід пам’ятати, що у дітей раннього віку (до трьох років) захисно-пристосувальний характер лихоманки найменш виражений. Особливо в ослаблених дітей, із родовою травмою і гіпоксією різного ґенезу в анамнезі. Лихоманка у дітей цієї вікової групи може стати пусковим фактором розвитку фебрильних судом. Це обумовлює серйозне ставлення до підвищення температури тіла у дітей раннього віку і вимагає призначення антипіретичної терапії. Відповідно до рекомендацій ВООЗ «Лікування лихоманки при гострих респіраторних інфекціях у дітей» (WHO, 1993) та вітчизняних рекомендацій, жарознижуючі препарати слід призначати при підвищенні температури тіла дитини >39,0°С. Але є винятки: діти з ризиком розвитку фебрильних судом; тяжкими захворюваннями легеневої або серцево-судинної системи та діти до трьох місяців життя.
Під час вибору анальгетиків-антипіретиків слід орієнтуватися на високоефективні препарати з найменшим ризиком розвитку побічних реакцій. На даний час тільки парацетамол та ібупрофен відповідають цим вимогам повністю. Але, якщо порівнювати ці два препарати, то ібупрофен все ж таки має ряд переваг та ефективний навіть при застосуванні у випадку несприятливих подій після щеплень, адже має ще й виражений протизапальний ефект.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
