Всесвітня організація охорони здоров’я склала карту, яка відображає розповсюдженість психічних захворювань та тривожних розладів у 14 різних країнах. Уперше туди було включено й нашу державу. На жаль, ми в лідерах: Україна посідає 2-е місце після США. В чому причина — в подіях останніх років чи нестабільному економічному стані — поки не з’ясовано. Зате напевне відомо, що тривожні розлади «ховаються» під масками більшості соматичних хвороб.
Хто винен?
Олена Хаустова, доктор медичних наук НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України Національного медичного університету ім. О. О. БогомольцяОдним із найважливіших компонентів формування тривоги є соціальний. При недостатній соціальній підтримці та великій кількості негативних зв’язків людина завжди переживає дистрес, який виражається тривогою або депресією. Досить цікаве дослідження було проведене у 2014 р. Тамасом Давидом-Барретом із Великої Британії: він визначив, що в країнах із тоталітарним режимом людей більше за все непокоїть власний захист, а в демократичних — захист навколишнього середовища.
Гра в піжмурки
На жаль, генералізовану тривогу розпізнає лише третина лікарів різних спеціальностей. Це, ймовірно, пояснюється тим, що дотепер діагностичні критерії деяких тривожних порушень були, м’яко кажучи, сумнівними. Такі самі труднощі існують і з термінологією. Для прикладу розглянемо панічні атаки (ПА). За останні 10 років як тільки їх не називали: вегетативними пароксизмами, вегетативними кризами, діенцефальними кризами, вегетативною епілепсією, гіпервентиляційними кризами та емоційно-вегетативними кризами — як завгодно, але не панічними атаками. І тільки нещодавно вирішили привести цей діагноз до єдиного знаменника. Коли мова йде про клінічні прояви панічної атаки, то варто чітко розрізняти, яка саме система у даного пацієнта грає «першу скрипку», тобто найбільше дезадаптована. Лідером є серцево-судинна. При будь-якому типі ПА присутні страх та тривога. Окрім цього, варто розрізняти атипові панічні атаки, які проявляються агресією, астенією, головним болем, порушенням мовлення, слуху чи зору та певними елементами «істеричної дуги». Ізольована ПА — це ще не панічний розлад. Він виникає тоді, коли у пацієнта було не менше одного нападу на місяць, і протягом цього місяця відзначався острах нападу, тривога про його наслідки та значні зміни поведінки у зв’язку з нападом. Симптоматика ПА може прогресувати: спочатку з’являються спонтанні напади, а потім людина кардинально змінює свою поведінку так, щоб усіма можливими способами уникнути факторів, які можуть їх провокувати. У такому стані пацієнти знаходяться досить довго, поступово деморалізуються та на додаток до ПА отримують генералізовану депресію. Чоловіки зазвичай переживають цей стан відлюднено і потрапляють до лікаря вже із залежністю від сильнодіючих препаратів (барбітуратів) чи алкоголю. Тому ми закликаємо лікарів усіх спеціальностей, до яких потрапляють пацієнти із залежностями, пошукати в анамнезі давній панічний розлад.
Наступна група тривожних порушень — генералізований тривожний розлад. Він, на відміну від ПА, формується поза травмуючою ситуацією в житті. При цьому розладі протягом 6 місяців у пацієнта відзначається мінімум 6 проявів тривоги щоденно. Такі пацієнти весь час живуть у постійному очікуванні проблем та мають широкий спектр соматичних порушень (наприклад, ожиріння чи цукровий діабет). І тільки 13% пацієнтів із генералізованим тривожним розладом відчувають тривогу. Набагато значущими для них є больові відчуття, безсоння та раптові зміни настрою. Такі тривожні порушення висококоморбідні з широким спектром хвороб, тому під час будь-якої діагностики слід відшукувати латентну тривогу. Найчастіше тривожні порушення йдуть у зв’язці із проблемами хребта, головним болем та болем у грудях. Тому часто тривога «ховається» за такою патологією, як соматоформний больовий розлад.
Екстремальні реалії
Наша країна зараз живе в екстремальній ситуації, і ми спостерігаємо типову реакцію на події звичайних здорових людей: порушення сну, зміни харчової поведінки (українці почали їсти частіше, їжу гіршої якості), втрата ваги, підвищення артеріального тиску. Все це вказує на гіперактивність симпатоадреналової осі. Люди намагаються виявити достовірні ознаки повторюваності екстремальних ситуацій, несвідомо роблять запаси на майбутнє та стараються самостійно знизити рівень тривоги. Якщо не залагодити ситуацію за допомогою кваліфікованого фахівця протягом 30 днів — людина отримує посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), лікувати який доведеться «по усіх фронтах». Донедавна у свідомості більшості лікарів термін «посттравматичні порушення» асоціювався здебільшого з порушеннями, що виникали внаслідок черепно-мозкової травми (ЧМТ). Але конфліктна ситуація на Сході України з соціально-економічними потрясіннями і бойовими діями актуалізувала термін «посттравматичний розлад» як реакцію психіки, аж до появи навіть таких немедичних понять, як «синдром АТО». Насправді ж різноманіття психогенних, фізичних і соматогенних етіопатогенетичних факторів і їх поєднань обумовлює поліетіологічність стресових розладів у зоні збройного конфлікту у військових і мирного населення. В свою чергу таким розладам притаманний поліморфізм клінічної симптоматики і значний рівень дезадаптації постраждалих.
Одним із найважливіших факторів, що посилюють дезадаптацію комбатантів і мирних мешканців, є отримані ЧМТ, найбільш поширеними з яких (зважаючи на характер ведення сучасних бойових дій) є ураження головного мозку повітряною вибуховою хвилею. Часто такі травми ігноруються постраждалими, медична допомога не завжди надається або зводиться лише до прийому анальгетиків, особливо при ЧМТ легкого ступеня. Частина постраждалих надалі отримує повторні ЧМТ, що призводить до посилення неврологічної і психопатологічної симптоматики із подальшим зниженням адаптивного потенціалу.
Бойові та небойові ЧМТ мають певні клінічні відмінності: в структурі переважають струси і забиття головного мозку легкого ступеня, більш ніж у 30% випадків повторні. Саме поєднання факторів травми і стресу пояснює більш виражену та стійку неврологічну симптоматику травм мозку бойового походження, незважаючи на спільність морфологічних ушкоджень із травмами мирного часу. Більш того, час, що минув після травми, визначає комплексний характер її наслідків. Поширеність психічних розладів у пацієнтів із ЧМТ набагато перевищує аналогічні показники в загальній популяції: до 44% пацієнтів страждають більш ніж на один психічний розлад.
Тяжкість травми головного мозку має прогностичне значення щодо подальших ускладнень. Так, легка ЧМТ може передувати розвитку ПТСР і депресії, але кожен із цих станів також може бути первинною проблемою. Отже потрібно виходити з того, що погіршення стану таких пацієнтів може відбуватися не лише внаслідок неврологічного ушкодження, але й із психічних причин — клінічний факт, який часто ігнорується лікарями загальної клінічної практики.
Гостра реакція на стрес (ГРС) — це минущий розлад, який також наразі характерний українцям. Він розвивається у людини без будь-яких інших проявів психічних розладів у відповідь на незвичайний фізичний або психічний стрес та здебільшого проходить через кілька годин або днів. Поширеність та тяжкість стресових реакцій залежать від індивідуальної вразливості і здатності володіти собою. Симптоми демонструють типову змішану й мінливу картину, що включає первинний стан «приголомшення» з деяким звуженням області свідомості й уваги, неможливістю повністю усвідомити подразники та дезорієнтацією. Цей стан може супроводжуватися подальшим «відходом» від навколишньої ситуації (аж до дисоціативного ступору). При цьому зазвичай присутні окремі риси панічного розладу: тахікардія, надмірне потовиділення, почервоніння. Симптоматика проявляється через кілька хвилин після впливу стресових стимулів або події та зникає через 2-3 дні (часто через кілька годин).
Залежно від виду стресу у 15-50% випадків гостра реакція змінюється ПТСР. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду для постановки діагнозу ПТСР пацієнт повинен відповідати наступним діагностичним критеріям.
A. Експозиція до стресової події або ситуації (короткотривалої або довготривалої) винятково загрозлива або катастрофічна за своєю природою.
B. Постійне згадування або «повторне переживання» стресору через нав’язливі флешбеки, яскраві спогади, рекурентні сновидіння або переживання дистресу під час експозиції до ситуацій, які асоціюються зі стресором.
C. Уникнення ситуацій, що належать або асоціюються зі стресовою подією.
D. Один із 2-х наступних пунктів:
- (1) неможливість відтворити у пам’яті (частково або повністю) деякі важливі аспекти, що стосуються періоду експозиції до стресору;
- (2) персистуючі симптоми підвищеної психологічної чутливості та збудження (які не були присутні до експозиції до травмуючої події), що проявляються як мінімум 2 пунктами із наступних:
- (a) труднощами у засинанні або нічними прокиданнями;
- (b) роздратованістю або спалахами гніву;
- (c) труднощами у концентрації уваги;
- (d) надмірною пильністю;
- (e) перебільшеними реакціями на переляк.
Е. Критерії В, С, В виникли протягом 6 місяців після стресової події або її закінчення.
Лікування — не завжди ліки
Рішення щодо призначення того чи іншого метода лікар приймає разом із пацієнтом. Для об’єктивізації ефективності лікування слід регулярно оцінювати ступінь клінічної відповіді на терапію. Також важливим є регулярний моніторинг коморбідних станів, які часто супроводжують ПТСР (депресії, зловживання алкоголем, генералізований тривожний розлад). У рутинному лікуванні ПТСР слід використовувати психологічні інтервенції із достатньою доказовою базою. Психотерапія сфокусована на роботу з травмою (когнітивно-поведінкова терапія та десенсибілізація і переробка рухами очей) є ефективною терапією першої лінії. Потрібна кількість сесій зазвичай 8-12. Тривалість залежно від цілей та завдань 60-120 хв, на перших сесіях зазвичай постає необхідність у більш тривалих заняттях (90 і більше хв), а на пізніх достатньо 60 хв. Психологічні інтервенції не сфокусовані на роботі з травмою, наприклад клієнт-центрована терапія, психодинамічна терапія, гіпнотерапія тощо не повинні використовуватись у рутинному лікуванні гострого/хронічного ПТСР, оскільки не мають достатньої доказової бази.
Медикаментозна терапія зазвичай не повинна бути терапією першої лінії ПТСР — перевага має надаватися психотерапії, сфокусованій на роботі з травмою. Але у разі відмови пацієнта від психотерапії лікування ПТСР слід проводити селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, пароксетин) та інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (венлафаксин) — це препарати з найбільшою доказовою базою (рівень А). Також можна використовувати трициклічні антидепресанти (міртазапін, амітриптилін) — їх переваги вищі за можливі ризики (рівень В). При наявності вираженої інсомнії варто розглянути варіант призначення снодійних препаратів (зопіклон), але їх тривале використання небажане (рівень C).
