Момент виявлення мозкової аневризми — це вже початок її лікування, адже виявляється вона найчастіше після того, як розірветься, спричинивши крововилив.
Про сучасні методики хірургічного лікування аневризм судин головного мозку, що не лише рятують життя пацієнтів, а ще й дбають про його якість, а також про унікальну хірургічну техніку для лікування гігантських аневризм, яку застосовують в єдиній українській нейрохірургічній клініці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України», розповідає кандидат медичних наук, нейрохірург, завідувач відділенням невідкладної судинної нейрохірургії з рентген-операційною Інституту Володимир Мороз.
Суха, але тривожна статистика
ВЗ Наскільки розповсюджена ця патологія?
Володимир МОРОЗ, кандидат медичних наук, нейрохірург, завідувач відділенням невідкладної судинної нейрохірургії з рентген-операційною Інституту— Церебральні аневризми (ЦА) є найбільш частою причиною розвитку нетравматичного субарахноїдального крововиливу (САК). Їх діагностують із різною частотою: скажімо, від 3 випадків у республіці Білорусь, до 25 на 100 000 населення в рік у Японії та Фінляндії. Однак статистика протягом останніх десятиліть змінилася. Завдяки розвитку й доступності різних методів неінвазивної нейровізуалізації, таких як комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія, частка виявлення нерозірваних ЦА зросла. Отже, нині маємо більше епідеміологічних даних. Згідно з результатами останніх систематизованих оглядів, розповсюдженість ЦА становить не менше 1% в осіб середньої вікової групи та понад 4% — у людей похилого віку. Наприклад, у США ЦА виявляють у 1–8% дорослого населення. За результатами аутопсійних та ангіографічних досліджень, частота виявлення ЦА становить від 0,4 до 9,9%.
Точних даних про розповсюдженість церебральних аневризм в Україні наразі, на жаль, немає. Натомість згідно з епідеміологічними розрахунками на 2012 рік в нашій країні щороку відбувається близько 5 тис. аневризмальних САК (при середньому показнику захворюваності 12 випадків на 100 тис. населення в рік на 45 млн населення).
ВЗ Як клінічно проявляє себе аневризма?
— Найчастішим клінічним виявом ЦА є розвиток субарахноїдального крововиливу. САК є катастрофічною подією, що призводить до значного підвищення внутрішньочерепного тиску, інколи супроводжується проривом крові в шлуночкову систему та речовину головного мозку з формуванням внутрішньо-шлуночкового крововиливу й гематоми головного мозку. Це найбільш грізний і небезпечний тип клінічного перебігу ЦА, який несе реальну загрозу життю людини або може спричинити значну інвалідизацію.
Рівень смертності протягом перших 30 діб після САК коливається від 45 до 80%. Ризик повторного крововиливу в пацієнтів, які перенесли САК на ґрунті розриву ЦА, протягом перших двох тижнів становить 25–30%, а найвищим він є у перші 24–48 годин із моменту розвитку первинного САК. Догоспітальна летальність при первинному крововиливі внаслідок розриву ЦА становить 10–15%. Протягом трьох місяців після первинного крововиливу без хірургічного лікування помирють майже 50% хворих, а половина тих, хто вижив, мають інвалідизуючі неврологічні порушення. Формування внутрішньомозкових гематом спостерігають у близько 20% хворих із розривами ЦА. Основна причина ускладнень САК обумовлена повторними розривами аневризм (до 25% протягом 2 тижнів і до 50% — протягом 6 місяців), за яких летальність сягає 70%.
Перебіг, симптоми, діагностика церебральної аневризми
ВЗ Чи має ця недуга специфічну симптоматику?
— Найпереконливішими в медичній практиці вважають клінічні прояви САК. Його відмінною рисою в пацієнта зі збереженою свідомістю є скарга на «найсильніший головний біль у житті». Так його описують близько 80% пацієнтів, здатних надати анамнестичну інформацію. Головний біль характеризується надзвичайною раптовістю й негайним досягненням піку своєї інтенсивності. Тому його часто так і характеризують — громоподібний головний біль. У 10–43% пацієнтів може траплятися попереджувальний головний біль, який передує клінічним проявам розриву церебральної аневризми. При розриві ЦА також зазвичай спостерігають раптову втрату свідомості, нудоту, блювоту, потиличну ригідність і судоми.
Окрім геморагічного перебігу, ЦА можуть маніфестувати себе псевдотуморозним, ішемічним, псевдомігренозним типами перебігу, а також бути асимптомними, тобто випадковою діагностичною знахідкою.
ВЗ Чи відомі причини утворення аневризм судин головного мозку? Чи є якась специфічна їх локалізація?
— Єдиної теорії причин формування ЦА на цей час немає. Однак превалює думка, що основною причиною формування ЦА є так звана метамерна теорія. Її суть полягає в тому, що церебральна артерія формується з’єднанням окремих частин — метамерів. Отже, припускають, що генетичний дефект з’єднання цих метамерних ділянок може бути причиною формування ЦА.
За локалізацією ЦА поділяють на аневризми переднього й заднього півкільця артеріального кола головного мозку. До переднього півкільця відносять ЦА внутрішньої сонної, задньої сполучної, передньої мозкової, передньої сполучної, середньої мозкової артерій. До заднього півкільця відносять ЦА ділянки сполучення хребтових артерії, безпосередньо хребтової артерії, а також задньо-нижньої, передньо-нижньої, стовбура основної, верхньої мозочкової та верхівки основної артерій. В особливу групу найбільш рідкісної локалізації включені дистальні ЦА судин головного мозку.
ВЗ Хто з пацієнтів належить до групи ризику?
— Переконливими факторами ризику появи й розриву ЦА є артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, зловживання алкоголем, вживання наркотиків (кокаїну тощо), жіноча стать, стресові ситуації, молодий вік, розміри аневризми більше 5 мм та її складна анатомічна форма, збільшення розміру й форми діагностованої асимптомної ЦА.
ВЗ З чого складається діагностичний алгоритм? Які методи дослідження ви рекомендували б?
— Якщо пацієнт хоче з’ясувати, є у нього ЦА чи ні, тобто виконати скринінгове дослідження, рекомендовано виконати безконтрастну магнітно-резонансну томографію головного мозку з режимом ангіографії (артерії головного мозку) або мультиспіральну комп’ютерну томографію з режимом ангіографії. Зазвичай ці методики дають змогу виявити асимптомні ЦА. Єдине побажання: МРТ має проводитися на томографі з напруженням магнітного поля не менше 1,5 Тесли.
За наявності геморагічного перебігу ЦА (тобто коли аневризма розірвана) слід дотримуватися діагностичного алгоритму, передбаченого протоколом надання медичної допомоги пацієнтам із САК, який включає термінове виконання нейровізуалізації методом мультиспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ) головного мозку. За підтвердження діагнозу САК пацієнту необхідно виконати МСКТ-ангіографію або селективну церебральну ангіографію, які дозволяють виявити ЦА, визначити її локалізацію, розміри, анатомічну форму та обрати оптимальний метод її хірургічної корекції.
Лікування церебральних аневризм
ВЗ Які методи лікування ЦА застосовують нині? Чи вимагають вони певних навичок хірурга та обладнання?
— Розірвана ЦА — невідкладний показ до хірургічного лікування, метою якого є виключення аневризми з кровотоку задля запобігання розвитку повторного її розриву, який може стати фатальним.
Існують два основні методи хірургічної корекції: ендоваскулярний і мікрохірургічний. Суть ендоваскулярного втручання полягає в проведенні внутрішньоартеріального доступу до ЦА через прокол стегнової артерії. Після катетеризації спеціальними мікрокатетерами порожнини аневризми, виконують її емболізацію спіралями, досягаючи облітерації просвіту аневризми.
Сучасний арсенал ендоваскулярних засобів доволі потужний. За наявності широкої шийки ЦА застосовують балон-асистуючу, стент-асистуючу техніки. Для виключення гігантських, складних ЦА відповідно застосовуються потік-відхиляючі та інтрасакулярні стенти. Тож ендоваскулярні методики передбачають застосування широкого спектра інструментів: спіралей, балонів, стентів, потік-відхиляючих та інтрасакулярних стентів.
Мікрохірургічна методика передбачає виконання краніотомії. Застосовуючи техніку арахноїдальної дирекції, аневризму виділяють і виконують її кліпування.
Сьогодні використовуються обидві методики, а вибір між ними здійснюється з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта й ступеня безпечності проведення хірургічного втручання.
За наявності складних, гігантських ЦА, які неможливо або дуже ризиковано виключати з кровотоку ендоваскулярними чи класичними мікрохірургічними методами, ми застосовуємо реваскуляризуючу техніку шляхом накладання екстра-інтракраніальних мікроанастомозів із наступним виключенням церебральної аневризми. Такі операції на сьогодні виконують лише в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України».
Щодо лікарської кваліфікації, то варто сказати, що хірургічне лікування аневризм судин головного мозку передбачає найвищий рівень складності операцій, тому вимагає тривалого навчання й підготовки лікаря-нейрохірурга або рентген-ендоваскулярного хірурга. Оптимально, якщо лікар досконало володіє обома методиками — це дає змогу абсолютно достовірно встановити покази до застосування того чи іншого методу корекції ЦА й отримати максимально позитивний результат лікування. Саме на цьому принципі побудована робота судинних відділень нашого Інституту.
ВЗ Що робити, коли в пацієнта діагностують нерозірвану ЦА, тобто вона має інші клінічні прояви або є асимптомною?
— Необхідно прийняти виважене рішення з урахуванням клінічних виявів, анатомічних особливостей ЦА та загально-соматичного статусу пацієнта. Після цього потрібно визначити ризики хірургічного лікування й вірогідного динамічного спостереження. У будь-якому випадку необхідна консультація нейрохірурга, який має значний досвід лікування ЦА.
ВЗ Чи трапляються рецидиви?
— Доволі рідко, але, на жаль, рецидив можливий. У більшості випадків це стається при застосуванні ендоваскулярної методики. Рецидиви обумовлені компактуванням спіралей, їх зміщенням у порожнині аневризми в тромботичні маси (якщо об’єм порожнини ЦА великий, а також виявляються ознаки тромбоформування в її порожнині). У таких випадках пацієнти потребують виконання повторних операцій, спрямованих на допаковування реканалізованої частини ЦА спіралями, застосування інших складових для ендоваскулярної хірургії або виконання мікрохірургічного кліпування за показами. Мікрохірургічне кліпування забезпечує більш радикальний рівень виключення ЦА, але має вищі ризики післяопераційних ускладнень.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
