Цистит у жінок – як не допустити ускладнень?

Цистит, тобто гостра неускладнена інфекція сечового міхура, хоча б один раз у житті вражає половину всіх жінок, до 15% з них стикаються з цією проблемою щорічно, а понад 25% жінок мають рецидивуючу інфекцію сечового міхура. Отже, правильна діагностика та лікування можуть покращити життя пацієнток і запобігти ускладненням.

Як правильно вести пацієнтку з циститом, аби захворювання не перейшло в хронічну форму, консультує завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я Горбачевського, віце-президент ГО, член правління УАСМ, професор, доктор наук Лілія Бабінець. 

Що спричиняє цистит?

Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я Горбачевського, віце-президент ГО, член правління УАСМ, професор, доктор наук

Найчастіше цистит викликається бактеріями, що колонізують слизову оболонку уретри. Серед сексуально активних жінок захворюваність на цистит становить від 0,5% до 0,7% щорічно.

Висока захворюваність пов’язана з анатомією сечовидільної системи жінки та іншими факторами, серед яких затримка сечі, сексуальна активність і використання протизаплідної діафрагми та сперміцидів. Ризик виникнення гострого циститу зростає в 60 разів протягом 48 годин після статевого акту, тоді як використання сперміциду збільшує можливість колонізації кишкової палички і стафілококу в два-три рази незалежно від того, використовувався презерватив чи діафрагма.

Особливо часто цистит виникає при вагітності через анатомічні зміни і тиск збільшеної матки на сечовивідні шляхи.

Гострий цистит необхідно лікувати, оскільки він збільшує ризик розвитку пієлонефриту, а при вагітності – ще й передчасних пологів і смертності новонароджених.

Два шляхи інфекційного ураження сечового міхура

Інфекція потрапляє у сечовивідні шляхи через сечовід або шляхом гематогенної дисемінації, тобто через кров.

Гематогенна інфекція зустрічається рідко, але розглядається, коли в культурах крові виявляють сальмонелу, ентерокок, золотистий стафілокок, мікобактерії туберкульозу або кандиду. В групі ризику насамперед імунокомпрометовані особи.

Найчастіше інфікування відбувається через поширення бактерій з уретри вгору в сечовий міхур. І тут у зоні ризику саме жінки через те, що уретра у них коротка і невелика.

Збудником циститу у 80% випадків є кишкова паличка, рідше стафілокок, ентеробактерії та коки (5-15%), які походять зі шкірних покривів або є внутрішньолікарняними інфекційними агентами.

Клінічні ознаки циститу: коли вони мають насторожити 

Важливими клінічними симптомами та ознаками гострої інфекції сечового міхура є дизурія (болюче сечовипускання), часте сечовипускання, полакіурія (ненормальне часте сечовипускання – пацієнти мочаться з інтервалом менше 2 годин), тазові болі, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, епізодично наявна кров у сечі і змінений її запах. Численні та виражені симптоми циститу виникають раптово.

Насторожувати перераховані вище ознаки циститу повинні тоді, коли вони проявляються на тлі супутньої лихоманки, загальної слабкості, одно- або двобічного болю у нирках і у зоні попереку, що виникає при перкусії, а також при приєднанні блювання, проносу, виділень з піхви і загального нездужання.

Важливо не пропустити наступні серйозні проблеми. В першу чергу намагаємося виключити гострий пієлонефрит, що характеризується загальною слабкістю, підвищеною температурою тіла і болями в нирках, які виникають при перкусії, дизурія присутня не завжди, а більш важкий пієлонефрит супроводжується блюванням і проносом.

Болі при сечовипусканні та внизу живота, виділення з піхви або кровотеча характерні для уретриту у жінок, який зазвичай розвивається поступово і часто після нещодавньої зміни статевого партнера, а також невдалої контрацепції.

При сечокам’яній хворобі у жінок зазвичай виникають сильні спазми болю, які розповсюджуються і на пахову область, супроводжуючись появою крові в сечі. Стан полегшується після прийому анальгетиків і спазмолітиків.

Що важливо з’ясувати у ході діагностичного дослідження

Збір історії захворювання дозволяє виявити симптоми, характерні для гострого циститу. Також важливо розпитати пацієнтку про вагітність і звернути увагу на анамнез хвороби, який дозволить з`ясуватичи був передачі статевим шляхом.

Встановлюючи діагноз, враховуються ймовірності: якщо, виходячи з анамнезу хвороби, виявляється один або кілька симптомів, характерних для циститу, то діагноз має 50% ймовірності. Коли ж виявляються найбільш характерні симптоми (наприклад, дизурія, часте сечовипускання, відсутність виділень з піхви), то ймовірність збільшується до 90%.

Клінічне дослідження включає вимірювання температури тіла, огляд живота, перкусію. За допомогою пальпації оцінюється болючість живота і сечового міхура, а також виявляються можливі аномальні розміщення і форми нирок або ділянки болючості. Для виключення гінекологічних захворювань буває необхідно провести гінекологічний огляд.

Рішення про призначення подальших діагностичних досліджень при неускладненій гострій інфекції сечового міхура визначає не тільки клінічна картина, але і ймовірність зараження, яку прийнято перевіряти шляхом реакції пацієнтки із ймовірним циститом на антибактеріальне лікування. Тому доцільно починати лікування без призначення лабораторних аналізів.

Якщо ж щось за результатами огляду і анамнезу залишається незрозумілим, призначають наступні лабораторні та інструментальні дослідження.

Найбільш точний аналіз – це забір середньої порції першої ранкової сечі, зібраної після ретельного туалету уретральної області. Навіть коли немає інфекції сечовивідних шляхів, сеча рідко буває стерильною. У жінок вона може заражатися бактеріями промежини. Матеріал для аналізу сечі треба доставити до лабораторії протягом двох годин, оскільки при кімнатній температурі кількість бактерій збільшується вдвічі за 30 хвилин. Коли своєчасне транспортування неможливе, сечу охолоджують до 4°C, але зберігати її можна не довше, ніж 24 години.

Пацієнтам, у яких клінічна картина неясна або наявна ускладнена інфекція сечовивідних шляхів, крім лабораторних аналізів, часто необхідно проводити інші діагностичні дослідження (оглядове рентгенографічне дослідження сечовидільної системи, ультразвукове дослідження сечовидільної системи, внутрішньовенна урографія, цистоскопія та ін.), а також призначити консультацію уролога і/або гінеколога.

Підозра на пієлонефрит вимагає більш широкого обстеження, оскільки часто виникає потреба госпіталізувати пацієнта.

Лікування циститу: вибір антибіотиків

Антибактеріальні препарати для лікування гострого неускладненого циститу лікар має вибирати на основі досвіду (емпірично) з урахуванням національних рекомендацій, а при наявності даних щодо бактеріальної резистентності – з їх урахуванням. Необхідно звертати увагу і на характеристики препарату (спектр дії, ефективність, побічні ефекти, взаємодія з іншими лікарськими засобами, які приймає пацієнт, спосіб і частота введення, можлива алергія тощо).

Останні рекомендації, опубліковані Інститутом інфекційних хвороб Америки у співпраці з Європейським товариством клінічної мікробіології та інфекційних хвороб, рекомендують нітрофурантоїн як препарат першого вибору, в дозі 100 мг щодня протягом п’яти днів.

Препаратом запасу може бути триметоприм/сульфаметоксазол, якщо резистентність бактерій у пацієнтки до даного препарату не перевищує 20%, або коли відома чутливість бактерій до нього. Тоді рекомендовано застосовувати його як лікарський засіб вибору в дозі 160/800 мг двічі на добу протягом трьох днів.

Коротка тривалість лікування неускладненого циститу, по-перше, збільшує прихильність пацієнтів до нього, а, по-друге, зменшує витрати.

При рецидивуючому перебігу циститу рекомендують нітрофурантоїн у дозі 100 мг два рази на день протягом семи днів.

Альтернативні методи лікування циститу антибіотиками включають амоксицилін у поєднанні з клавулановою кислотою в дозі два рази по 1 граму на добу протягом семи днів; або цефалексин два рази по 1 граму на день протягом семи днів; або норфлоксацин 400 мг два рази на день протягом трьох днів.

Пацієнткам рекомендується протягом дня випивати якомога більше рідини: 200 г на годину (від 2 до 3 л/день). Добра гідратація сприяє елімінації бактеріурії та прискорює евакуацію бактерій, що зменшує інфекцію. При необхідності біль полегшується знеболювальними засобами (диклофенак, ібупрофен, баралгін та ін.).

Як лікувати цистит при вагітності?

Триметоприм протипоказаний при вагітності, тому препарат вибору –

• нітрофурантоїн по 100 мг двічі на день;
• або амоксицилін з клавулановою кислотою по 875/125 мг двічі на день;
• або цефалоспорин другого покоління (цефуроксимаксетил) по 500 мг двічі на добу;
• або цефалоспорин третього покоління (цефтибутен, цефіксим) по 400 мг двічі на день.

Тривалість лікування антибіотиком вагітних жінок з циститом скадає 7 днів.

Рекомендовано також щомісяця робити загальний аналіз сечі аж до пологів.

Цистит у жінок: повне одужання можливе, але…

Лікування циститу може завершитися одужанням, адже захворювання виліковується. Проте не виключений і рецидив хвороби або навіть повторна інфекція (щонайменше три випадки циститу, підтверджені аналізом сечі за останні 12 місяців, або два – за останні 6 місяців). Рецидивні інфекції сечових шляхів – доволі часта проблема, з якою стикаються понад 25% жінок репродуктивного віку.

Причинами рецидиву можуть бути поганий вибір терапії, занадто короткий період лікування, безвідповідальність пацієнта або фактори, що вказують на ускладнену інфекцію сечових шляхів і потребують додаткових діагностичних обстежень. У таких випадках рекомендується антимікробне лікування на основі бактеріологічного аналізу сечі.

У більшості випадків рецидив трапляється протягом декількох місяців після останнього (повторне зараження).

Реінфекція не означає, що початкове лікування було неадекватним. Вона викликається оригінальним або новим інфекційним збудником на тлі ослабленої імунної системи, колонізації навколоуретрального отвору уропатогенними штамами бактерій або внаслідок зміни нормальної бактеріальної флори під час терапії антибіотиками.

Лікування реінфекції зазвичай таке ж, як і лікування гострого циститу, хоча перед його початком рекомендується виконати аналіз сечі й антибіограму.