У ЕМА багато плюсів і лише один мінус – ціна

Емболізація маткових артерій (ЕМА) – відомий з 70-х років минулого сторіччя метод лікування міоми матки. Чому, при всіх своїх перевагах, він досі не вважається в Україні альтернативою традиційній міомектомії?

Про свій практичний досвід і перспективи використання ЕМА в Україні з читачами нашого видання поділився доктор медичних наук, старший науковий співробітник відділу ендоваскулярної хірургії Національного інституту ім. О.О. Шалімова Вадим КОНДРАТЮК.

ВЗ У чому суть емболізації та коли застосовується цей метод?

Вадим КОНДРАТЮК, доктор медичних наук, старший науковий співробітник відділу ендоваскулярної хірургії Національного інституту ім. О.О. Шалімова

– Емболізація – закупорка артерій, вен або будь-яких судин, лімфатичних, приміром. Необхідність закрити їх виникає у тих випадках, коли є або патологічний кровотік як при доброякісній фіброміомі, так і при злоякісному новоутворенні (наприклад, гепатоцелюлярному раку).

Отже, по-перше, емболізацію застосовують тоді, коли потрібно припинити надлишковий кровотік до якоїсь структури/новоутворення, що його живить.

По-друге, коли необхідно зупинити кровотечу. Інколи кровотечу спричиняє маленька судина, але анатомічно вона розташована так, що, аби дістатися до неї і перев’язати, доводиться робити велику операцію. Цього можна уникнути, за допомогою емболізації. Доставити емболи до ушкодженої судини катетером – майже амбулаторна маніпуляція без розрізу, тільки пункція через стегно або руку.

ВЗ Чи є побічні ефекти і протипоказання для ЕМА?

– Побічні ефекти при емболізації бувають, адже артерія (вена, судина), яку ми закриваємо, веде не тільки до патологічного вогнища, а й до здорової тканини. Відповідно, при емболізації певною мірою страждає й здорова тканина, що інколи призводить до розвитку больового синдрому, місцевого запалення або навіть приєднання інфекції (якщо вона була присутня у цій ділянці). Тому ми завжди супроводжуємо оперативне втручання знеболенням та призначенням антимікробних препаратів.

Дуже рідко, але буває, що через низьку кваліфікацію лікар вводить емболи не в ту артерію, яку потрібно. Такі випадки вже можна віднести до категорії «теоретичних», адже, на щастя, вони зустрічаються вкрай рідко. Фактично, найгірше, що можна зробити – нічого не зробити. Тобто, коли хірург не потрапляє у цільову артерію, то він не виконав оперативного втручання. Але є й інші причини, з яких інколи не вдається потрапити у потрібне місце. Приміром, коли артерія була перев’язана раніше.

Протипоказання також існують, зокрема, це:

• підвищена чутливість до йоду (анафілактичні реакції на рентгеноконтрастні препарати);
• порушення згортання крові;
• попередні операції на цих артеріях, що роблять їх непрохідними.
• оклюзійне ураження магістральних артерій.

Але слід зазначити, що майже всі ці протипокази відносні. Аби виключити алергію на контрастну речовину, ми обов’язково робимо пробу (хоча, як правило, людина і сама знає про цю свою особливість). До того ж контрастні речовини зазнали певного удосконалення, зараз майже не використовують іонних контрастів, які могли нашкодити, викликавши алергічну реакцію.

Дізнайтеся більше: Дисплазія шийки матки: діагностика і лікування без поліпрагмазії.

ВЗ Як змінилася процедура останнім часом і чи стала вона більш доступною в Україні?

 – Нині ця методика переживає прогресивне удосконалення завдяки появі нового обладнання: катетерів, емболів, провідників тощо. Всі ці інструменти більш функціональні – катетери тонші, еластичніші та гнучкіші за попередників, а відтак забезпечують кращий доступ до судин, вен або артерій. Тепер артерії, до яких раніше фізично складно було дістатися, наразі є абсолютно доступними, і на сьогодні практично не залишилось таких артерій, до яких не можна було б дістатися сучасними катетерами і доправити до них у такий спосіб якесь обладнання.

Крім цього, з’явилися пристосування, яких не було раніше. Приміром, донедавна ми змушені були використовувати те, що робили самі з «підручних засобів» – самі виготовляли емболи з медичного поліуретану тощо. Нині ж є сферичні емболи та такі, що розчиняють в організмі людини через певний час.

Розчинні емболи використовують тоді, коли судину потрібно закрити не назавжди, а тимчасово. Наприклад, під час лікування пухлини, коли хіміопрепарат потрібно затримати у певному місці на якийсь час: його вводять в судину/вену/артерію, і лишають доти, поки емболи розчиняться (це, звичайно, прогнозований термін).

Такі властивості емболів потрібні також при кровотечі, адже інколи не потрібно повністю перекривати артерію, а тільки частково і на певний час.

Отже, за останні 5-10 років наші можливості в контексті використання емболізації значно розширилися, у зв’язку з таким прогресом пристроїв, які для неї використовуються.

Крім того, відбувся значний прогрес щодо візуалізації – вона вийшла на якісно новий рівень: ми тепер бачимо більше, докладніше, прицільніше.

Консервативне лікування при міомі дає лише тимчасовий або незначний ефект.

ВЗ Але емболізацію в Україні не надто часто пропонують пацієнтам, чому?

– Єдиною перешкодою залишається відносно висока вартість цього методу лікування. Оскільки в Україні немає ані медичного страхування для пацієнтів, ані покриття вартості розхідних матеріалів для медичних закладів, далеко не всі, кому показане таке лікування, можуть його собі дозволити.

До прикладу, сьогодні ми встановлювали пацієнтці оклюдер – це спеціальний пристрій, своєрідна латочка, за допомогою якої можна закрити аномальний отвір, приміром, вени або міжпередсердної перегородки. Коштує такий оклюдер від $ 3000. Зрозуміло, що далеко не кожен пацієнт спроможній оплатити таку операцію. Жінка, яку ми оперували – після трансплантації органів, тож оклюдер їй купувати не довелося самій – його придбали за кошти Інституту.

Зараз, до слова, така потреба буде зростати паралельно із збільшенням кількості трансплантацій. Адже, зрозуміло, що такі складні операції без наслідків – певних ускладнень, не обходяться. Тож, головною проблемою наразі є фінансовий бік питання. Сферичні емболи, приміром, виробляються за кордоном, тож, коштують дорого, а, коли весь цей фінансовий тягар лягає на плечі пацієнта…годі й дивуватися, що люди обирають дешевші методи лікування, навіть, попри те, що вони більш травматичні.

Шкода, адже сьогодні, цей метод дозволяє закрити будь-яку артерію або судину повністю або частково, і бути дуже ефективним за великої кількості різноманітних патологій: від кардіології до гінекології та інших – при пухлинах, кровотечах, ангіодисплазії будь-якої локалізації (артеріовенозні шунти) тощо.

Іншими словами, всюди, де є надмірний кровотік, який сприяє прогресуванню захворювання – цироз печінки, наприклад. Емболізацію застосовують у якості підготовчого етапу перед хірургічним втручанням з приводу резекції печінки: видаляють праву частку, залишаючи ліву, яка є відносно маленькою, і людина може просто не вижити з нею. Тож спочатку закривають праву ворітну вену, аби ліва частка печінки збільшилася за певний час і заздалегідь звикла до того, що їй доведеться працювати автономно «за двох».

Також, завдяки появі мікрокатетерів (це настільки тонкий катетер, що може увійти в інший), ми розпочали програму лікування цим методом доброякісної гіперплазії передміхурової залози (або аденома простати).

Дифузний тиреотоксичний зоб також можна лікувати за допомогою емболізації. У цьому випадку його очевидною перевагою є відсутність післяопераційного рубця на шиї, як при традиційній хірургії.

Отже, ми намагаємося в своєму закладі розвивати всі ці напрямки, не зважаючи на фінансові складності, які перешкоджають оснастити рентген-операційну так, як хотілося б. Адже наймолодшому нашому апарату вже понад десять років, а найстаршому – понад сорок. Хочу вас запевнити, що все працює, але ж хочеться працювати на сучасному обладнанні, яке значно розширило б наші можливості.

Дізнайтеся більше: Віруси папіломи людини потенційно небезпечні для кожного з нас.

ВЗ Як проходить ЕМА при міомі матки? Чи довго триває операція, скільки потрібно залишатися в стаціонарі?

– ЕМА – це сучасний метод лікування міом, у тому числі найбільш відомої – лейоміоми – доброякісної міоми матки. Ця пухлина відноситься до гіперваскулярних – таких, що кровопостачаються набагато більше, аніж здорові тканини. Саме тому, маткові артерії при лейоміомі розширюються дуже сильно, навіть більше, аніж при вагітній матці, адже 95-98% всієї крові йде саме у ці пухлинні вузли. Тому, коли хірург потрапляє до маткових артерій катетером і вводить через нього емболи, всі вони потрапляють саме всередину міоматозних вузлів, а не до здорової тканини матки. Так відбувається тому, що ці часточки розміром 0,5 мм, не можуть потрапити в здорові судини розміром 0,2 мм, натомість артерії міоми завжди патологічно розширені. Отже, під час операції ми перекриваємо не весь кровотік для всієї матки, а тільки до міоматозних вузлів. Кількість вузлів при цьому не має значення, скільки б їх не було, всі вони мають спільні артерії, тож неминуче всі і будуть перекриті.

Таким чином, нормальна тканина матки фактично не страждає від такого втручання, на відміну від патологічної – міоми, в якій через різку втрату кровотоку спочатку відбувається інфаркт, потім ці тканини некротизуються і заміщуються рубцевою тканиною.

ЕМА відноситься до малоінвазивних оперативних втручань, тож не потребує загального наркозу і виконується відносно швидко – приблизно за пів години. Все залежить від розміру міоми, бо від цього залежить час введення емболів.

Щодо перебування у стаціонарі, ми зазвичай проводимо втручання на другий день після госпіталізації, і не ставимо за мету виписати жінку якнайшвидше, тож зазвичай спостерігаємо її протягом трьох діб після виконаної ЕМА. Адже, у найближчий післяопераційний період краще лишати жінку під медичним наглядом.  

ВЗ Як швидко жінка може вагітніти після емболізації маткових артерій?

– Матка – дуже еластична, і такий рубець не впливає на цю її властивість. Проблема завагітніти у жінок з лейоміомою полягає не у тому, що пухлина перешкоджає цьому, а у тому, що вона забирає на себе всю кров і плацента не може прикріпитися, бо кров йде повз неї. В цій ситуації суперництво дуже жорстке: переможе або міома або плацента. Забираючи собі всю кров, міома «обкрадає» потенційний ембріон, що призводить до завмерлої вагітності. Але, якщо за допомогою емболізації припинити «годувати» міому, матка починає нормально кровозабезпечуватися, відтак і ймовірність настання вагітності зростає значно. Але, ми не рекомендуємо вагітніти раніше, аніж через пів року після ЕМА, бо потрібен якийсь час, аби переналаштувався кровообіг, розсмокталися некротизовані тканини тощо. Хоча описані випадки, коли жінки абсолютно нормально виношували вагітність вже через три місяці після перенесеної емболізації. Однак, не варто ризикувати – безпечніше зачекати.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»