На початку осені минулого року у вихованців дитсадка містечка Хоростків, що на Тернопільщині, виявили недугу зі специфічними проявами: почали відшаровуватися нігті на пальцях рук і ніг, лущитися шкіра на долонях і стопах. Медики припустили, що це — рідкісний для України вірус Коксакі. Комісія, куди увійшли науковці Тернопільського медичного університету, обласний дитячий інфекціоніст та токсиколог, ретельно вивчивши ситуацію, дійшла висновку, що оніхомадезис — це прояв ентеровірусної інфекції, на яку діти перехворіли ще влітку. А от питання, чи саме вірус Коксакі спричинив масове захворювання дітей, напевне, так і залишиться у сфері здогадок, бо лабораторії, яка ідентифікувала б цей вид збудника, в Україні наразі немає.
Симптоми
Любов ВОЛЯНСЬКА, доцент кафедри дитячих хвороб з дитячою хірургією Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. ГорбачевськогоНа жаль, у вітчизняній літературі ми не знайшли жодних повідомлень про такі наслідки ентеровірусної інфекції, як лущення нігтьової пластини та лущення й почервоніння шкіри. Щоправда, спеціалісти Томського медуніверситету описали подібний випадок оніхомадезису з підтвердженою ентеровірусною етіологією. Багато ідентичних випадків зафіксовано у 2008, 2011, 2012 роках в Іспанії, зокрема в місті Валенсія був спалах ентеровірусної інфекції, але лише в третини постраждалих спостерігали оніхомадезис, спричинений ентеровірусом. Японські вчені також повідомляли про випадки оніхомадезису, зумовленого ентеровірусною інфекцією, що було лабораторно підтверджено. У Китаї у 2013 році зафіксовано спалахи ентеровірусної інфекції, спричиненої зокрема ентеровірусом Е68 (він зумовлює тяжку пневмонію). Це сприяло розробці вакцини, яка зараз перебуває на стадії клінічних випробувань.
Лікування
Наразі противірусне лікування цієї інфекції, відсутнє. Тому лікарі вдаються до симптоматичної терапії. Хочу зауважити, що при ентеровірусній інфекції можлива як висока гарячка, котра триває 3-4 доби та минає безслідно, так і незначне підвищення температури тіла. Доволі частими симптомами є 3-4-разові рідкі випорожнення, кон’юктивіт, а також такі тяжкі прояви, як менінгіт, затяжні ентеровірусні діареї, гепатити, що доволі важко діагностувати. Окремі прояви, притаманні ентеровірусній інфекції, ми спостерігали в дітей у Хоросткові, зокрема епідемічну міалгію, діарею, кон’юктивіти, на щастя, у легкій формі. Така велика кількість клінічних проявів вірусу перешкоджає вчасному виявленню спалаху та миттєвій його ліквідації. Тому нам довелося вести це розслідування фактично від зворотного: мали наслідок і шукали, на коли ж припав дебют захворювання. Стосовно лікування на момент огляду комісією дітей, то всі доступні літературні джерела рекомендують лише симптоматичну терапію: гігієнічний догляд за нігтями, теплі ванночки, вітамінні засоби. Також необхідне обстеження дітей на виявлення вірусоносійства для профілактики поширення інфекції.
Варто зазначити, що більше половини всіх захворювань із гарячкою у дітей в Україні та поза її межами спричиняють ентеровіруси. Серед представників роду Enterovirus відомими на сьогодні збудниками ентеровірусної інфекції є 12 видів Enterovirus (EV): А, В, С, D, E, F, G, H, J і Rhinovirus (HRV) А, В, С. Попри те, що вченим відомо понад 100 типів ентеровірусів людини, щорічно у світі з’являються повідомлення про відкриття щонайменше 2 нових видів. Зважаючи на їх високу генетичну мінливість, можлива поява нових високопатогенних штамів, що загрожує розвитком спалахів та епідемій ентеровірусної інфекції зі зміною тропізму, антигенного профілю або патогенності. У майбутньому це може призвести до розвитку нових, як безсимптомних, так і тяжких форм із летальним наслідком.
Дослідження
Ми проаналізували перебіг клінічно підтвердженої ентеровірусної інфекції у 34 дітей віком 2-5 років. Дослідження проводили з урахуванням основних принципів Гельсінської декларації з біомедичних досліджень та положень GCH ICH, дотриманням етичних принципів і рекомендацій із залучення людей як суб’єктів, викладених у Белмонтській доповіді. Обробку отриманих даних здійснювали за допомогою статистичних методів із визначенням основних характеристик (середнього арифметичного значення, помилки середнього, середньоквадратичного відхилення). Розрахунки проводили в середовищі Microsoft Windows XP з використанням пакетів прикладних програм Statistica 7.0 і Microsoft Excel 2007.
Коли науковці кафедри аналізували ситуацію зі спалахом ентеровірусної інфекції у 2016 році, то зауважили тенденцію до зміни клінічного перебігу захворювання в дітей регіону. Для ентеровірусних захворювань у країнах з помірним кліматом характерна здебільшого літньо-осіння сезонність, на відміну від тропіків, де вірус циркулює цілий рік, спричиняючи хворобу без сезонних спалахів. Перші прояви захворювання в нашому спостереженні також припадали на середину літа та осінь. Про високу сприйнятливість до ентеровірусів свідчить і те, що симптоми хвороби виявили в усіх обстежених.
Клінічна картина ентеровірусної інфекції в досліджуваній групі була дуже строкатою (див. рисунок). Анамнестично у 64,71% (n=22) спостережуваних зафіксовано короткочасне (1,87±0,92 доби) підвищення температури тіла в межах 37,6-40,0 °С; у 100% — інтоксикаційні прояви (загальна слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, м’язовий біль); у 47,06% (n=16) — катаральні симптоми (герпангіна у 32,35% (n=11), фарингіт у 17,65% (n=6), кон’юнктивіт у 5,88% (n=2)); у 38,23% (n=13) — кишкові прояви (нудота, блювання, рідкі випорожнення без домішок крові та слизу); у 44,12% (n=15) — різноманітний за морфологією, розмірами та кольором висип на шкірі й слизових оболонках, із них у 3 (8,82%) пацієнтів через 2-6 тижнів з’явилося великопластинчасте лущення на стопах і долонях, таке саме лущення зафіксовано в 11 (32,35%) дітей без висипань в анамнезі. Лущення у 17,65% (n=6) обстежених спостерігали на долонях і стопах, лише на долонях — у 8,82% (n=3), тільки на стопах — у 17,65% (n=6). Тобто зазначені симптоми вкладалися в типові (герпангіна, епідемічна міалгія, раптова екзантема, ентерит) та атипові (кон’юнктивіт, респіраторна) клінічні форми ентеровірусної інфекції.
Найчастішою формою ентеровірусної інфекції в обстежених дошкільнят була герпангіна, яку все ж виявляли значно рідше, ніж в аналізі львівських дослідників Г. О. Литвина, О. Я. Хомина, котрі повідомляли про переважання пацієнтів з герпангіною — 96 (85,71±3,3%). У 10 (8,93±3,1%) дітей із цього аналізу герпангіна поєднувалася з екзантемою. Таке поєднання симптомів у 5 (14,71%) випадках спостерігали і ми. У 7 (20,59%) наших пацієнтів зафіксовано варіант ентеровірусної інфекції «рука-нога-рот» (Hand-Foot-and-Mouth Disease; HFMD) — симптомокомплекс, що об’єднує ураження слизової ротової порожнини (енантема), верхніх і нижніх кінцівок (екзантема) й обличчя. Щоправда, в усіх дітей із нашого дослідження екзантема була короткотривалою — одна-дві доби.
Через 4-16 тижнів після перенесеної клінічно діагностованої ентеровірусної інфекції в дітей спостерігали ураження нігтів рук і ніг, що розпочиналося з ділянки зони росту — спочатку на одному пальці, а згодом поширювалося на інші. Кількість уражених нігтів на момент огляду коливалася в широкому діапазоні від 1 до 16. Жоден із батьків хворих дітей не вказував на поєднання ураження нігтів із будь-якими специфічними (біль, пекучість, свербіж) проявами чи відчуттям дискомфорту. Під час огляду ми зауважили строкаті зміни нігтів пальців рук та ніг на різних стадіях розвитку патологічного процесу: і відшарування нігтьової пластинки в зоні росту, і деформацію нігтьових ложа та лінії.
Аналогічні зміни нігтів долонь і стоп описані закордонними дослідниками через 1-2 місяці після перенесеної ентеровірусної інфекції, верифікованої в 66% випадків як спричинена вірусами Коксакі А5, А6, В1, В3. У досліджуваній групі дітей віком 2,5-4,5 року, що тісно контактували в межах одного дитячого закладу, оніхомадезис виникав через 1,5-2 місяці після перенесеної та підтвердженої ретроспективно ентеровірусної інфекції з дуже строкатим симптомокомплексом.
Щодо перспективи подальших досліджень, то ентеровірусна інфекція у дітей зазвичай перебігає легко і минає без виражених наслідків. А оніхомадезис — рідкісний її прояв. Наукова інформація обмежується десятком джерел, жодне з яких не описує катамнез згаданого симптому, тому в наших намірах — подальше спостереження за цією групою дітей.
Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ»
