Для світової медичної практики грип залишається інфекцією, яка має глобальне поширення по всьому світу. За оцінками ВООЗ, від усіх варіантів вірусу грипу під час сезонних епідемій у світі щороку помирають від 250 до 500 тисяч людей, а інколи кількість смертей може сягати мільйона. Епідемії, і тим більше пандемії грипу, наносять також величезний збиток економіці країн. Невтішним є і той факт, що з роками процес поширення вірусів грипу та інших збудників гострих респіраторних вірусних інфекцій, ймовірно, зростатиме і прискорюватиметься. Тож актуальною тема, на жаль, лишатиметься ще довго. Особливо, коли настає «високий сезон» цієї інфекції. Сучасна наука не припиняє активно вивчати проблеми грипу та ГРВІ, тож з’являються нові дані щодо профілактики та лікування цих інфекцій. Тому, безумовно, лікареві-практику необхідно уважно ставитися до цих даних.
Сьогоднішня наша співрозмовниця люб’язно погодилася нагадати деякі аспекти цієї проблеми.
Отже, слово завідувачці відділу респіраторних та інших вірусних інфекцій ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України», доктору медичних наук Аллі МІРОНЕНКО.
ВЗ Грип та ГРВІ залишаються серйозною проблемою для здоров’я людей практично в усіх країнах світу і спричиняють щорічні епідемії, під час яких захворює від 5 до 15% всього населення планети, а під час пандемій кількість хворих зростає у 4-6 разів. Із роками процес поширення вірусів грипу зростає. Наскільки прискорився цей процес за останній час? І з чим це пов’язано?
— Звичайно, процес поширення вірусів прискорився у зв’язку з тим, що, по-перше, збільшилась кількість населення, а по-друге, зросли міграційні потоки. Судіть самі: якщо раніше людина виїжджала кудись поїздом один раз на рік, то тепер це можуть бути численні перельоти до різних міст і країн протягом одного року. Отже, люди долають за короткий час великі відстані, змінюючи країни, кліматичні зони тощо. Крім того, вокзали, аеропорти — це місця, де є «ідеальні» умови для обміну вірусами з представниками різних країн.
Тому процес поширення інфекцій відбувається так швидко і прискорюється з кожним роком відповідно до того, як «прискорюється» людство.
ВЗ Грип входить до групи інфекцій, яка включає більше 200 збудників гострих респіраторних захворювань (ГРЗ). Які хвороби, крім грипу, об’єднують у цю групу і які фактори впливають на коливання рівня їх поширеності?
— Якщо дуже коротко, то це такі інфекційні захворювання зі схожими клінічними симптомами (в основному, ураженням респіраторного тракту) і повітряно-крапельним механізмом передачі збудників як парагрип, РС (респіраторно-синцитіальна) інфекція, рино- й аденовірусна інфекції та інші катаральні запалення верхніх дихальних шляхів.
Коливання рівня захворюваності залежить від пори року, віку
(дошкільнята та школярі становлять більше половини недужих і інколи хворіють двічі-тричі на рік), географічного розташування регіону, погоди, демографічної ситуації тощо.
У всіх країнах світу в зимовий період (власне, в епідемічний період), якщо занос вірусів грипу вже розпочався, превалюють ті віруси, які для цієї країни є новими. Тобто, у більшої частини від усіх недужих збудником хвороби будуть саме вони. Отже, нові для країни штами вірусу грипу — це ще один фактор, що сприяє його поширенню.
Інші респіраторні віруси (не грипу) — віруси парагрипу, РС-, адено-, бока-, корона-, ентеровіруси та інші — превалюють найчастіше під час «сезонного підйому» — осінь-весна.
Часто РС-інфекції у дітей і дорослих супроводжуються тяжкими ускладненнями у вигляді бронхіолітів, бронхітів і пневмоній. Нерідко в подальшому ці інфекції стають хронічними. Парагрипозні захворювання досить часто спостерігаються серед дітей і дорослих у вигляді сімейних вогнищ, в організованих колективах, особливо на початку епідсезону.
Аденовірусні інфекції можуть реєструватися не тільки восени і взимку, але і навесні та влітку у вигляді спорадичних захворювань, локальних спалахів, внутрішньо лікарняних інфекцій тощо. На жаль, закінчуються вони, іноді, аденовірусною пневмонією.
Потрібно сказати, що влітку ці віруси нікуди не діваються, а продовжують циркулювати, особливо в дитячих колективах. І тут потрібно пам’ятати, що можливість такої циркуляції залежить від температури навколишнього середовища, від частоти провітрювання приміщення. Ці віруси нестійкі, вони бояться сонячних променів і надовго в повітрі не затримуються. Саме тому приміщення, де перебувають люди, особливо діти, потрібно якнайчастіше провітрювати і бажано кілька разів на добу кварцювати.
ВЗ Віруси якого типу грипу мають найбільше значення в епідеміології, виникненні епідемій та пандемій?
— Не тільки в Україні, а й у всьому світі провідну роль відіграють віруси грипу А. Тому що, по-перше, їх кілька підтипів — таких, що спричиняють захворювання людини — це і H3N2, і H1N1. Крім того, з 2009 року з’явився новий пандемічний вірус A/H1N1, який витіснив сезонний H1N1, що, починаючи з 1977 року, циркулював у країнах то Північної півкулі, то Південної. Рівень циркуляції то знижувався, то збільшувався, і так далі. Але зараз цей сезонний вірус не виділяється, на відміну від пандемічного вірусу A/H1N1.
Крім того, віруси грипу В не викликають пандемій — на відміну від вірусу грипу А, який небезпечний як для людей, так і для тварин. Саме він спричиняє епідемії середньої або сильної тяжкості. Кожному виду тварин властивий свій вірус, який не поширюється на інші види: тобто, як правило, вірус птахів вражає тільки птахів і не може вражати свиней, і навпаки. Але у зв’язку з тим, що цей тип постійно видозмінюється, виникає велика небезпека для людини.
Це відбувається через те, що віруси грипу людини запозичують нову генетичну інформацію від вірусів грипу, наприклад, птахів або свиней, оскільки серед тварин циркулюють фактично тільки віруси грипу А, але відмінні від вірусу грипу людини.
Зустрічаються у тварин поодинокі випадки вірусів групи В, але постійної їх циркуляції серед них не відбувається. Іншими словами, у вірусів грипу А завжди є такий собі невеличкий резервуар нової генетичної інформації, яку можна запозичувати. А якщо підключається якась нова частина, вона змінює вірус настільки, що той стає новим для людини і може далі передаватися іншим.
Але коли об’єднуються властивості (передаватися через повітря) людських вірусів і до них приєднуються нові (що не були до того моменту знайомі людському організму) — виникає пандемія.
ВЗ У випадку, якщо людина не була щеплена від вірусу грипу, але уникнути контакту не вдалося, які заходи для запобігання розвитку захворювання можливі?
— У зв’язку з коротким інкубаційним періодом заходів мало. Все залежить від того, що саме приймає людина. Якщо ви, скажімо, почнете вживати часник, то на рівні психотерапії це може спрацювати,
але на вірус — жодного прямого впливу.
Проте існують спеціально розроблені препарати — інгібітори нейрамінідази. Застосовувати їх для профілактики геть усім не можна. Але якщо мова йде про тяжкий перебіг захворювання, за обставин, наприклад, коли людині конче необхідно залишатися «на ногах», їх використовують. Наприклад, мій знайомий напередодні новорічних свят летів до Києва транзитним рейсом. Поряд із ним у літаку опинився пасажир із класичними симптомами хвороби
(кашель, чхання, температура тощо). Зрозуміло, що зараження — неминуче, і йому довелося прийняти такий препарат, щоб не зустріти Новий рік у ліжку з температурою й іншими «радощами». Звичайно, клінічна картина грипу все одно спостерігалася, але, принаймні, йому вдалося уникнути ускладнень та відносно швидко стати на
ноги.
Отже, відповідаючи на ваше запитання, скажу, що спеціально розроблені хіміопрепарати дійсно працюють, оскільки вони створені на основі вивчення рентгено-структурного аналізу вірусу грипу: мають таку структуру, яка блокує «кишеню» в нейрамінідазі і заважає вірусу вийти із зараженої клітини. Так працюють інгібітори нейрамінідази. Вірус накопичується в зараженій клітині, але не виходить із неї і, відповідно, не може заражати інші клітини. Завдяки цьому процес блокується. Звичайно, ця хвора клітина загине в подальшому, макрофаги з’їдять її. Але, погодьтеся, інколи можна пожертвувати однією клітиною. Інше питання, що клінічні симптоми захворювання з’являються, як правило, тоді, коли заражених клітин в організмі значно більше однієї.
ВЗ Що таке «антигенний дрейф» і яка роль цього явища?
— Це термін, який характеризує поступові зміни вірусу за рахунок накопичення мутацій (один штам змінює інший у межах одного підтипу). Наприклад, підтип H3N2 (вірус Перт) циркулював позаминулого року, пізніше (у минулому році) з’явився штам Вікторія, вони циркулювали разом. А вже цього року ми виділили тільки штам Вікторія, відповідно, штам Перт — елімінує, його вже не буде. Але все це відбувається в межах одного підтипу — H3N2.
Ще є таке поняття, як «антигенний шифт» — це повна заміна одного підтипу гемаглютиніну (рідше — нейрамінідази) на інший. Така кардинальна зміна у вірусі спричиняє утворення нового підтипу. Ці зміни відбуваються за рахунок запозичення генетичної інформації вірусу грипу тварин (наприклад, птиці або свиней). Таким чином, антигенний шифт призводить до пандемії.
Майже щороку ми отримуємо «сюрпризи». Приміром, у цьому сезоні ми очікували, що превалюватиме H3N2, але поки це не так. Нещодавно ми протестували 25 зразків: тільки два із семи позитивних — H3N2, решта п’ять — пандемічний вірус грипу. Ці 5 ізолятів ми вже відправили до Лондона, у світовий центр грипу.
ВЗ Ви вважаєте вакцинопрофілактику грипу найбільш ефективним способом зниження захворюваності, ускладнень і смертності від цієї інфекції?
— Це думка не тільки моя, а й провідних учених та ВООЗ. Але важливо зауважити, що зниження захворюваності можливе лише за умови, що хоча б 70% населення щорічно будуть щеплені від грипу. Це важко здійснити за багатьох обставин, тому жодна країна і не ставить перед собою таке завдання.
З іншого боку, у всіх країнах медики орієнтується на те, аби люди з груп ризику щороку проходили вакцинацію. До речі, останнім часом з’ясувалося, що вагітні — потужна група ризику. Особливо після пандемічного року, коли у нас померло 94 вагітні. Це — величезна трагедія!
Думка про те, що вакцинація не має сенсу через неможливість передбачити, який саме вірус грипу прогресуватиме в конкретний час — жахлива помилка! Саме щорічна вакцинація — найкраща гарантія того, що організм виробить імунітет до нових штамів.
А міркування про те, що вакцинація, як така, небезпечна — не мають під собою ніяких підстав. Люди, яким не можна щепитися, — це виняткові випадки, які становлять лише 5% населення. На противагу цьому, якщо неімунний прошарок ростиме, люди почнуть помирати від дифтерії, з’являтимуться інваліди від поліомієліту тощо. Такі помилки вкрай небезпечні і ставлять під загрозу не тільки здоров’я, а й саме існування нації!
Лікарі просто зобов’язані розвіювати такі міфи. Наприклад, моєму онукові 5 років і він має усі щеплення. У тому числі — від грипу, вже третій рік поспіль.
Існують доведені західними вченими дослідження, які доводять, що смертність від грипу у щеплених від цього вірусу нижча, ніж серед решти населення, — вдвічі.
У Швеції, Іспанії, наприклад, де щороку 70% населення, що входять до групи ризику, щеплені, цю тезу підтверджено достеменно. У той же час в Україні в цьому сезоні щеплено всього 310 тисяч людей!
ВЗ Як часто потрібно щеплюватися від грипу?
— Людям, які входять до групи ризику, — щорічно. Коли у нас з’явилися західні вакцини (до слова, Україна не виробляє жодної власної), у 1968 році було щеплено всього 2000 громадян. Цікаво, що це були співробітники посольств і банків. Коментувати причини, мабуть, не потрібно…
ВЗ Зараз лютий, а отже, щепитися вже пізно?
— Загалом, сезон щеплень від грипу для нашої країни триває з вересня по листопад, і бажано у цей час щепитися. Гарантованого захисту в період циркуляції вірусу вакцина може не встигнути забезпечити, оскільки для утворення захисних рівнів антитіл у дорослих потрібно 10-14 днів. Щепитися ніколи не пізно — важливо зробити це правильно. Якщо є можливість після щеплення побути в ізоляції днів 10 — будь ласка. Але є випадки, коли щеплення робити необхідно, навіть, якщо кампанія вакцинації вже минула. Наприклад, якщо людина перенесла інфаркт, їй заразитися грипом — смертельно небезпечно. Тому її потрібно прищепити і дотримуватися всіх необхідних заходів безпеки (масочний режим тощо).
ВЗ Які варіанти вакцин застосовуються в Україні?
— Постійна видозміна типів вірусів грипу додає лікарям і фахівцям у галузі медицини багато клопоту з модернізації вакцин. Кожна вакцина містить три віруси грипу: типу А (H3N2), типу А (H1N1) і типу B. Тож, склад вакцин змінюється щороку залежно від спостережень учених і міжнародних оцінок.
Ми висилаємо дві посилки на рік із нашими вірусами грипу у світовий центр грипу (так роблять майже всі країни світу). Першу цього року ми вислали для того, щоб до наради, яка відбудеться в лютому, експерти вже мали інформацію, з яких штамів вигоовляти вакцину для країн Північної півкулі на майбутній рік. Таким чином, до літа готова вакцина вже пройде перевірку з імуногенності в групі (яка ділиться на дві підгрупи: до і після 60-ти років) волонтерів. І вже з вересня країни почнуть отримувати свіжі вакцини і щеплювати групи ризику. Ось такий невпинний процес. Відповідно, для країн Південної півкулі така нарада збирається у вересні.
Всі вакцини, які зареєстровані і застосовуються в нашій країні, — інактивовані. Вони безпечні, перевірені протягом багатьох років. У зв’язку зі зміною штамового складу всі вакцини від грипу проходять щорічну перереєстрацію.
Цього року ми використовуємо чотири вакцини: одну субодиничну, дві розщеплені та інноваційну розщеплену — інтрадермальну першу мікроін’єкційну вакцину для внутрішньошкірного введення.
ВЗ Які специфічні противірусні хіміопрепарати ви рекомендуєте приймати як лікування?
— Взагалі лікування має призначати лікар, який безпосередньо займається пацієнтом. Зазвичай, якщо хвороба у молодої людини перебігає без ускладнень — не потрібно використовувати специфічних хіміопрепаратів. Якщо ж є загроза ускладнень або скомпрометована якась хронічна патологія , звичайно, потрібно застосовувати хіміопрепарати — інгібітори нейрамінідази. Вони ефективні проти багатьох штамів грипу, включаючи пташиний, пригнічують поширення вірусу в організмі, знижують тяжкість симптомів, скорочують тривалість захворювання і зменшують частоту вторинних ускладнень.
Але потрібно пам’ятати, що вони можуть спричиняти побічні дії і призначатися повинні з обережністю.
ВЗ Чи визнаєте ви необхідність сезонної імунокорекції?
— На заході всі імуномодулятори заборонено, їх не використовують. І це правильно! Використовувати такі препарати потрібно виключно за показаннями. Втручатися в імунну систему людини, особливо дітей — не можна. Адже у дитини вона формується стрибкоподібно, існує так званий п’ятирічний провал. Якщо ми починаємо підстьобувати дитячий імунітет — не відомо, чим це може закінчитися, аж до розвитку лейкозу. Тобто, втручатися в імунну систему людини, особливо, дитини, без серйозних на те підстав — злочин!
Інтерв’ю підготувала
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
