«Стаж» знайомства людства з туберкульозом налічує понад 70 століть, але до цього часу жодна країна світу не змогла перемогти це захворювання остаточно. За статистикою ВООЗ патогенними мікобактеріями, що викликають туберкульоз, інфіковано понад 2/3 населення Землі. Відтак сьогодні ця хвороба є такою ж серйозною проблемою світового масштабу, як і сто років тому.
Ситуація в Україні особлива: ми входимо в десятку країн з найвищим рівнем захворюваності на стійкий до лікування туберкульоз. Чому так відбувається та що пропонує хворим світова і вітчизняна медицина, говоримо з завідувачкою відділу хіміорезистентного туберкульозу ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського НАМН України», доктором медичних наук Наталією Литвиненко.
ВЗ Які зміни відбулися у фтизіатрії протягом такого особливого як для лікарів, так і для пацієнтів, минулого року?
Наталія ЛИТВИНЕНКО, завідувачка відділу хіміорезистентного туберкульозу ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук – Туберкульоз в Україні, як і в інших країнах пострадянського простору, має свої особливості: загальна кількість хворих на ТБ щороку зменшується, але при цьому збільшується питома вага, тих, хто має резистентні форми захворювання. Такі пацієнти не відповідають на лікування основними антимікобактеріальними препаратами (АМБП) першої лінії, а лікарські засоби 2-ї лінії вважаються менш ефективними, більш токсичними і вартісними. Якщо ефективність лікування чутливого до АМБП туберкульозу в Україні в середньому становить 75% (наближається да рекомендованої ВООЗ величини), то резистентного – близько 50%, а туберкульозу із розширеною стійкістю (не діють основні АМБП 2-ї лінії) – близько 25%. Такі статистичні дані залишаються сталими протягом останніх років, попри усі зусилля як науковців, так і практикуючих медичних працівників.
Причин, чому склалася така ситуація, багато. Насамперед це низький рівень раннього виявлення хвороби, адже кожен четвертий пацієнт в Україні має резистентний до АМБП туберкульоз. Багато таких людей потрапляють у поле зору фтизіатричної служби запізно і з тяжкими формами захворювання, як наслідок – поширення інфекції повітряно-крапельним шляхом серед оточуючих аж до моменту виявлення. За даними ВООЗ, хворий на активний туберкульоз може заражати до 10-12 здорових людей протягом одного року. А якщо це буде людина, що виділяє стійкі до АМБП мікобактерії туберкульозу, то внаслідок контакту вже не простий, а резистентний до ліків туберкульоз будуть мати 10 нових осіб. Це основи епідеміології, тому ми постійно говоримо про те, що для перевивання ланцюга захворювання потрібно вилікувати більшість хворих людей, що поширюють інфекцію, лише тоді епідемія піде на спад. Ще однією причиною, ситуації, яка наразі склалася в Україні, є недостатній рівень ефективності антимікобатеріальної терапії. Кожен другий серед тих, у кого діагностовано туберкульоз, не видужує і продовжує поширювати інфекцію.
Що змінилося у 2020 році? На фоні епідемії коронавірусної хвороби був оголошений локдаун.
Доступ людей до лікарів, у тому числі й з туберкульозом, значно ускладнився. Тобто намагання країн зменшити передачу вірусу SARS-Cov-2 сприяло поширенню мікобактерії туберкульозу, ускладнило доступ до медичної допомоги, погіршило і без того недостатнє виявлення хвороби, яке впало до рекордно низьких показників. При цьому не треба забувати – туберкульоз це не коронавірус. Звісно, вірулентність його менша за SARS-Cov-2, але симптоми виникають поступово, і коли вони стають очевидними, це вже свідчить про задавненість процесу.
ВЗ Тобто, ми зараз спостерігаємо «затишшя» перед бурею?
– Очевидно, саме за таким сценарієм відбуватимуться події у майбутньому. Протягом 2020 року люди, що мають туберкульоз, сиділи вдома, тісно контактували з близькими та заражали їх. Цей процес накопичення інфікованих та хворих на ТБ може тривати кілька місяців, навіть до року. Тому найближчим часом нас очікує лавиноподібне збільшення числа хворих з важкими, запущеними формами. За час пандемії в Україні майже на 42% знизилася кількість виявлення нових хворих. Все це неминуче призведе до зростання смертності. Про такий розвиток подій попереджали ще навесні міжнародні експерти.
Крім того, ми проводили дослідження на базі Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського, а також на базі лікувальних закладів Дніпропетровської області, і виявили ще одну тенденцію, яка є характерною для нашої країни. Протягом останніх десяти років стрімко зросла кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз із додатковою резистентністю до фторхінолонів. Це одна з причин, чому неможливо швидко покращити ефективність терапії: розширення резистентності до АМБП відбувається у більш прискореному темпі, ніж покращення медичних послуг і удосконалення медикаментозного лікування. Причин такої ситуації безліч. По-перше, у процесі використання АМБП до них виробляється резистентність і це нормально. Однак, тут важливо аби цей процес відбувався не надто швидко. В Україні, як і в інших країнах пострадянського простору, на жаль, він йшов прискореними темпами. Адже практика безконтрольного та хаотичного використання різних АМБП у нас тривала занадто довго. Так само, як і безвідповідальне ставлення частини пацієнтів до своєї хвороби та здоров’я. Часті перерви у лікуванні є ще однією причиною збільшення числа невиліковних форм захворювання із тотальною резистентністю
ВЗ У листопаді Кабінет міністрів затвердив стратегію розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню. З 2021 року частину пунктів мають почати реалізовувати, що зміниться для лікарів і пацієнтів?
– Зміни неминучі. Та і необхідність реформ назріла вже давно. Перший досвід реформування, який був впроваджений у 2020 році показав, що запропоновані тарифи та перелік послуг у пакеті медичної допомоги щодо діагностики та лікування туберкульозу не відповідають потребам пацієнтів з одного боку, з іншого – не покривають усіх необхідних витрат.
Але робота ведеться, зараз працює робоча група над більш адекватним формуванням пакетів щодо туберкульозу, які запрацюють з 2021 року. Наскільки нові ініціативи будуть кращими від попередніх покаже життя. Чи готова система охорони здоров’я до змін? Дороги назад немає. У виграшному положенні будуть ті заклади, котрі матимуть бажання і будуть робити конкретні кроки, аби покращити стан медичної галузі і фтизіатричної служби.
ВЗ Останнім часом з’явилися нові препарати і нові режими лікування стійкого туберкульозу, у чому їхня перевага?
– Усі країни зараз проходять один шлях щодо запровадження нових режимів лікування. Для розуміння: Інститут першим в Україні ще у 2017 році запровадив у рутинну практику препарат бедаквілін у складі нової схеми, адже апробація нових методик сучасного лікування та наукові дослідження є основною функцією Інституту порівняно з закладами в регіонах. Ще тоді ми пройшли великий організаційний шлях. Відтак у нас були напрацьовані усі необхідні алгоритми дій.
Що особливого відбувається зараз: Україна стала першою країною у світі, яка надаватиме хворим з туберкульозом революційний режим лікування. Це інноваційна терапія, яка призначена для пацієнтів з широкою лікарською стійкістю мікобактерії туберкульозу (ШЛС) та включає виключно високо ефективні АМБП. До цього часу лікування такого туберкульозу було тривалим (близько 20 місяців), токсичним (щоденно людині потрібно було приймати до 20 таблеток) і малоефективним. Саме тому кожен п’ятий хворий не витримував і переривав лікування.
Новітній режим BPaL включає три види препаратів (бедаквілін+лінезолід+претоманід). Курс лікування розраховано на 6 місяців замість 20, позбавляє хворого від щоденних болісних ін’єкцій, та за даними літератури, менш токсичний, а тому пацієнти мають більшу прихильність до такого лікування.
Також серед переваг короткострокового режиму BPaL, у порівнянні з нинішнім лікуванням, спостерігається високий процент одужання – більше ніж у 90% пацієнтів, замість 25%. Які результати лікування отримаємо ми – покаже час.
Короткострокові режими лікування демонструють таку ефективність завдяки оновленій формулі даних препаратів: вони знищують усі види мікобактерій туберкульозу, і ті, що мають активність та розмножуються, і ті, що вже втрачають свою життєздатність. Така властивість дозволяє не тільки вилікувати від туберкульозу, а й попередити можливі рецидиви захворювання.
Режим BPaL був розроблений за фінансової підтримки Партнерства «Зупинимо туберкульоз» (Женева, Швейцарія) через спеціальну ініціативу TB REACH та Управлінням ООН з обслуговування проєктів (UNOPS). В Україні здійснюється проєкт «Напрацювання доказової бази для впровадження новітніх коротких режимів лікування хворих на лікарсько-стійкий туберкульоз (ЛС ТБ) в Україні», що реалізується МБФ «Організація оптимальних технологій у галузі охорони здоров’я» (OATH) у партнерстві з інститутом та ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України».
ВЗ Наскільки нові режими лікування доступні українцям і чи може їхня поява вплинути на ситуацію?
– Бедаквілін і деламанід є в усіх лікувальних закладах України. Претоманід – доступний у складі режиму BРaL поки що тільки на базі Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМНУ (м. Київ, вул. М. Амосова 10). Наразі іде процес реєстрації препарату претоманід (бедаквілін і лінезолід пройшли процедуру реєстрації раніше). І вже найближчим часом ми зможемо використовувати цю схему лікування більш широко, у межах всієї країни.
Разом з тим, кожна людина з будь-якого регіону України за направленням лікаря або за самозверненням може приїхати в Інститут і отримати, у разі необхідності, таке високоефективне лікування. Перші 130 курсів вже надійшли в Україну. Зараз триває набір пацієнтів.
На базі Інституту пацієнту забезпечать:
- безкоштовну госпіталізацію та лікування за режимом BPaL;
- безкоштовне сучасне обстеження (враховуючи комп’ютерну томографію) та консультації вузьких спеціалістів;
- через місяць – можливість продовжувати лікування вдома за умови відеоконтролю;
- консультації та нагляд висококваліфікованих лікарів.
Крім того, Україна одна з перших отримала можливість використовувати нові препарати у складі ще кількох модифікованих режимів лікування залежно від профілю резистентності. Ці режими доступні у Києві, а також частині регіонів України.
ВЗ Чи будуть короткострокові режими лікування включені у нові протоколи лікування? Як скоро це може статися?
– Усі нові АМБП включені на даний час у рекомендації ВООЗ, тобто можуть бути взяті країною за основу та використовуватися у рутинній практиці. Що й було зроблено вітчизняними фахівцями. Але модифіковані скорочені режими лікування поки що можна призначати тільки за особливих умов – у рамках операційних досліджень. Так, в Інституті ми з 2019 року лікуємо короткими режимами в рамках науково-дослідної роботи за кошти державного бюджету, а зараз ще додатково – і за скороченим режимом BРaL, і за модифікованими скороченими режимами від ВООЗ.
У клінічних випробуваннях ці схеми показали дуже високу ефективність порівняно із стандартними. Щодо режиму BРaL, то хоча клінічні випробування інноваційної терапії показали високу ефективність, у рутинній практиці таке лікування поки що проводиться під спеціальним наглядом висококласних фахівців. Всі країни світу будуть запроваджувати новітні схеми лікування під наглядом міжнародних спеціалістів, які вже мають відповідний досвід.
ВЗ Якщо лікування відбуватиметься на первинній ланці, хто і як контролюватиме його безперервність з боку пацієнта, аби запобігти виникненню нової резистентності?
– Хто лікує, той і зобов’язаний контролювати, тобто первинна ланка, додатково залучаючи адресний соціальний супровід. Наразі формується пакет НСЗУ щодо діагностики та лікування ТБ на первинці. Такий пакет формується вперше, тому як запрацює цей механізм, наскільки він буде мотивувати сімейних лікарів усе робити правильно, покаже лише час.
Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»
